Θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια: κλινικές, ηλεκτροφυσιολογικές, και νευροορμονικές παράμετροι, και νεώτεροι ηχοκαρδιογραφικοί δείκτες

Abstract

Background: The response of the left ventricle (LV) to cardiac resynchronization therapy (CRT) device implantation has only been studied in the short-term (usually in the 3-to-6 month time frame), whereas data on long-term (12 months or longer) LV response are limited. Moreover, data on the response of LV myocardial deformation parameters, which have been recently demonstrated to bear superior prognostic value over conventional LV functional indices in patients with heart failure (HF), are scarce in post-CRT patients. Of note, no data exist for these parameters beyond the 6-month timeframe . Objectives: Our primary aim was to systematically record, using both conventional and novel echocardiographic indices (myocardial deformation), the long-term (12 months or longer) response of the left ventricle after CRT-D device implantation in patients with advanced heart failure receiving optimal medical therapy. Our secondary aims were to (a) record the long-term response of left ventricular dyssynchrony assessed with myocardial deformation indices in these patients; (b) correlate left ventricular dyssynchrony indices before CRT-D device implantation with long-term response of the left ventricle, and (c) correlate both conventional and novel left ventricular function indices before implantation with long-term response of the left ventricle after CRT-D device implantation.Methods: We evaluated the long-term response to CRT using standard and strain echocardiography in 57 patients (52±15 years; 40 male; 12 female; 15 with HF of ischemic etiology) who received a CRT device with defibrillator capacity (CRT-D) between 1/2004 and 12/2005. For this purpose, we used both conventional measurements and myocardial deformation imaging to analyze pre-implant echocardiograms and all follow-up echocardiograms beyond 12 months in the same patients. Results: Median ejection fraction (EF) at baseline was 22% (17% to 25%); global longitudinal, radial, and circumferential strain were -6.5% (-5.0% to -8.4%), 10.4% (6.9% to 15.1%), and -7.6% (-5.5% to -10.8%), respectively. After a median of 42 months, EF increased by 5% (-1% to 15%; p<0.001), with improvements in circumferential (-3.2% [-5.2% to 1.5%]; p=0.001), longitudinal (-0.5% [-3.4% to 1.2%]; p=0.035), and radial (1.4% [-1.1% to 9.2%]; p=0.035) strain; changes in volumes were non-significant. EF improvement ≥5% was observed in 29 patients (50.9%). Relative improvement ≥15% in longitudinal, radial, and circumferential strain was observed in 26 (45.6%), 29 (50.9%), and 37 (64.9%) patients, respectively. Improvement in longitudinal strain and EF was strongly associated with lower rates of HF-related and all-cause readmissions. We observed a wide range of long-term LV responses to CRT, with approximately 50% of patients showing favorable responses.Conclusions: We observed a wide range of long-term LV responses to CRT, with approximately 50% of patients showing favorable responses.

Εισαγωγή: Η αναταπόκριση της λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας (ΑΚ) μετά από εμφύτευση συσκευής θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού (ΘΚΕ) έχει μελετηθεί μόνο βραχυπρόθεσμα (συνήθως σε μια περίοδο 3 εως 6 μηνών) ενώ τα δεδομένα όσον αφορά τη μακροπρόθεσμη ανταπόκριση (>12 μήνες) είναι περιορισμένα. Επιπλέον, τα δεδομένα σχετικά με την ανταπόκριση των ηχοκαρδιογραφικών δεικτών παραμόρφωσης, οι οποίοι φαίνετα να υπερτερούν προγνωστικά σε σχέση με τους συμβατικούς δείκτες σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, είναι εξαιρετικά περιορισμένα μετά από ΘΚΕ, ενώ δεν υπάρχουν καθόλου στοιχεία πέραν των 6 μηνών.Στόχοι: Ο πρωτογενής μας στόχος ήταν να καταγράψουμε με συμβατικούς και νεώτερους ηχοκαρδιογραφικούς δείκτες (απεικόνιση παρα¬μόρφωσης μυοκαρδίου), τη μακρο¬πρόθεσμη ανταπόκριση (>12 μήνες) της λειτουργίας της ΑΚ μετά από εμφύτευση συσκευής ΘΚΕ με δυνατότητες απινιδωτή (CRT with defibrillator capacity, CRT-D) σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια υπό βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή. Οι δευτερογενείς μας στόχοι ήταν (α) να καταγράψουμε τη μακροπρόθεσμη ανταπόκριση του δυσσυγχρονισμού της ΑΚ, όπως αυτή καταγράφεται με ηχοκαρδιογραφική απεικόνιση παραμόρφωσης (β) να συσχετίσουμε τους δείκτες δυσσυγχρονισμού της ΑΚ πριν από την εμφύτευση με τη μακροπρόθεσμη ανταπόκριση της λειτουργίας της ΑΚ, και (γ) να συσχετίσουμε τους συμβατικούς και νεώτερους ηχοκαρδιογραφικούς δείκτες λειτουργίας της ΑΚ πριν την εμφύτευση με τη μακροπρόθεσμη ανταπόκριση της λειτουργίας της ΑΚ.Μέθοδοι: Μελετήσαμε 57 ασθενείς με μέση ηλικία 52±12 έτη (40 άνδρες, 12 γυναίκες, 15 εξ αυτών με καρδιακή ανεπάρκεια ισχαιμικής αιτιολογίας) οι οποίοι έλαβαν ΘΚΕ μεταξύ Ιανουαρίου 2004 και Δεκεμβρίου 2005. Για το σκοπό αυτό αναλύσαμε τα ηχοκαρδιο¬γραφήματα πριν από την εμφύτευση με συμβατικές μεθόδους καθώς και με απεικόνιση παραμόρφωσης μυοκαρδίου (myocardial strain imaging) καθώς και όλα τα ηχοκαρδιο¬γραφήματα πέραν των 12 μηνών στους ίδιους ασθενείς.Αποτελέσματα: Η διάμεση τιμή του κλάσματος εξωθήσεως της ΑΚ πριν την εμφύτευσηήταν 22% (διατεταρτημοριακή τιμή: 17% έως 25%). Η σφαιρική επιμήκης, ακτινοειδής, και κυκλοτερής παραμόρφωση της ΑΚ ήταν -6.5% (-5.0% έως -8.4%), 10.4% (6.9% έως 15.1%), και -7.6% (-5.5% έως -10.8%), αντίστοιχα. Μετά απο διάστημα παρακολούθησης με διάμεση διάρκεια 42 μηνών, το κλάσμα εξωθήσεως της ΑΚ αυξήθηκε κατά 5% (-1% έως 15%; p<0.001), με σημαντικές βελτιώσεις στην κυκλοτερή (-3.2% [-5.2% έως 1.5%]; p=0.001), επιμήκη (-0.5% [-3.4% έως 1.2%]; p=0.035), και ακτινοειδή (1.4% [-1.1% έως 9.2%]; p=0.035) παραμόρφωση. Οι μεταβολές των όγκων της ΑΚ δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Βελτίωση του κλάσματος εξωθήσεως της ΑΚ ≥5% παρατηρήθηκε σε 29 ασθενείς (50.9%). Σχετική βελτίωση ≥15% στην σφαιρική επιμήκη, ακτινοειδή, και κυκλοτερή παραμόρφωση παρατηρήθηκε σε 26 (45.6%), 29 (50.9%), and 37 (64.9%) ασθενείς, αντίστοιχα. Οι ασθενείς που παρουσίασαν βελτίωση της σφαιρικής επιμήκους παραμόρφωσης και του κλάσματος εξωθήσεως της ΑΚ είχαν σημαντικά μικρότερο αριθμό νοσηλειών, είτε για καρδιακή ανεπάρκεια είτε για οποιοδήποτε άλλη αιτιολογία. Συμπεράσματα: Σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια, η μακρο¬πρόθεσμη ανταπόκριση της ΑΚ στη ΘΚΕ ποικίλει. Παρατηρήσαμε ένα ευρύ φάσμα ανταπόκρισης, με περίπου 50% των ασθενών να δείχνουν ευνοϊκή ανταπόκριση μακρο¬πρόθεσμα.