Μεταβολές της φωνής μετά από ενδαρτηρεκτομή του καρωτιδικού διχασμού

Abstract

Vocal cord paralysis is considered as a rare complication of carotid endarterectomy, but alterations in voice quality may be more common. The aim of this prospective study was to evaluate the effect of carotid endarterectomy on voice quality and to correlate any changes noticed with various steps of this surgical procedure. Fifty-four patients, who underwent carotid endarterectomy due to moderate to severe symptomatic or asymptomatic stenosis, were examined. The voice evaluation was done using a system of voice analysis, based on computer science. This system provided information about specific quantitative and qualitative parameters of voice. The following parameters were measured: SDFO, Jitter, Shimmer, NNE, Hoarse, Harsh, Breath. Patients were also asked to do a subjective self-assessment of their voice quality. The voice examinations were held preoperatively and in the 1st, 3rd and 6th postoperative month. All patients underwent a laryngeal examination pre and post operatively. Two patients (3,7%) had a vocal cord dysfunction on laryngoscopy. The overall incidence of cranial nerves dysfunction was 14,89%. Minor changes of voice were noticed in our patients’ cohort. The detailed examination revealed specific steps of the surgical procedure that were related to a significant change of voice. High-level dissection of internal carotid artery and the use of cautery near vagus nerve were found to be the most important factors in voice alteration. Secondary, the use of shunting, the closure of the arteriotomy with a patch, the short cross clamping time of internal carotid artery and the participation of a surgeon-in-training in the surgical team were found to affect voice. Most of voice changes were found to be temporary, although in some cases voice changes remained significantly altered 6 months after the operation. In conclusion, the carotid endarterectomy can change human voice even in absence of recurrent laryngeal nerve major injury. Certain steps of the operative procedure can contribute to this side effect. This knowledge can be used to improve the surgical technique as well as to inform the patients in a better and more complete way.

Η μεταβολή της φωνής είναι μία από τις σπάνιες επιπλοκές της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής. Δεν είναι όμως απόλυτα γνωστό ποιες παράμετροι της εγχείρησης είναι εκείνες που ευθύνονται για αυτό το αποτέλεσμα. Σκοπός της προοπτικής αυτής μελέτης ήταν να ελεγχθεί η κατάσταση της φωνής των ασθενών που επρόκειτο να υποβληθούν σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή προεγχειρητικά και 1, 3 και 6 μήνες μετεγχειρητικά. Τα ευρήματα συσχετίσθηκαν με συγκεκριμένες διεγχειρητικές παραμέτρους. Εξετάσθηκαν 54 ασθενείς (42 άνδρες, 12 γυναίκες), μέσης ηλικίας 67,3 έτη που επρόκειτο να υποβληθούν σε ενδαρτηρεκτομή καρωτιδικού διχασμού λόγω μεγάλης στένωσης της έκφυσης της έσω καρωτίδας (συμπτωματικής ή ασυμπτωματικής). Στους ασθενείς αυτούς ελέγχθηκε η φωνή με τη βοήθεια ειδικού συστήματος ψηφιακής ανάλυσης φωνής. Το σύστημα αυτό παρείχε τη δυνατότητα για ποσοτική μέτρηση συγκεκριμένων παραμέτρων της φωνής (SDF0, Jitter, Shimmer, ΝΝΕ) και για ποιοτική μέτρηση κάποιων άλλων παραμέτρων της φωνής (Hoarse, Harsh, Breath). Παράλληλα, ζητήθηκε από τους ασθενείς να βαθμολογήσουν μόνοι τους τη φωνή τους. Ο έλεγχος αυτός έγινε προεγχειρητικά καθώς και σε 1, 3 και 6 μήνες μετεγχειρητικά. Επιπρόσθετα, ελέγχθηκε τόσο η κατάσταση κινητικότητας των φωνητικών χορδών από ειδικό λαρυγγολόγο με έμμεση λαρυγγοσκόπησή όσο και η κατάσταση των λοιπών κρανιακών νεύρων της περιοχής τα οποία δυνητικά μπορούσαν να υποστούν κάποια κάκωση διεγχειρητικά. Τέλος, έγινε και έλεγχος της μεταβλητότητας των μετρήσεων της φωνής σε συγκεκριμένη ομάδα υγιών ενηλίκων. Δύο ασθενείς (3,7%) εμφάνισαν θετικά ευρήματα κατά τη λαρυγγοσκόπησή (πάρεση σύστοιχης φωνητικής χορδής). Συνολικά, το ποσοστό των κακώσεων των κρανιακών νεύρων ανήλθε στο 14,89%. Όλες οι βλάβες είχαν τον χαρακτήρα της πάρεσης και παρουσίασαν ύφεση στην πορεία του χρόνου. Στο σύνολο των ασθενών παρουσιάστηκαν πολύ οριακές μεταβολές της φωνής. Σε συγκεκριμένες όμως υποομάδες φάνηκε ότι υπήρξε μεγαλύτερου βαθμού αλλαγή της φωνής. Συγκεκριμένα βρέθηκε ότι οι διεγχειρητικοί παράγοντες που επηρεάζουν περισσότερο τη φωνή είναι η διατομή οπίσθιας γαστέρας του διγάστορα (μεταβολή 6 παραμέτρων), η κινητοποίηση του υπογλωσσίου νεύρου (μεταβολή 6 παραμέτρων) και η χρήση διαθερμίας στην περιοχή του πνευμονογαστρικού (μεταβολή 5 παραμέτρων), περιπτώσεις στις οποίες οι βλάβες γίνονταν μάλλον αντιληπτές και από τους ίδιους τους ασθενείς. Λιγότερο σημαντικοί επιβαρυντικοί παράγοντες μπορούν να θεωρηθούν η χρήση προσωρινής παράκαμψης (shunt) της έσω καρωτίδας (μεταβολή 3 παραμέτρων), ο μικρός χρόνος αποκλεισμού της έσω καρωτίδας (μεταβολή 2 παραμέτρων), η χρήση εμβαλώματος (patch) για τη σύγκλειση της αρτηριοτομής (μεταβολή 1 παραμέτρου) και η χειρουργική ομάδα (μεταβολή 1 παραμέτρου). Ο έλεγχος των βλαβών αυτών στην πορεία του χρόνου έδειξε ότι σε κάποιες από αυτές υπήρχε σταδιακή βελτίωση ενώ σε κάποιες άλλες αυτό δε συνέβαινε τουλάχιστον ως τον 6° μετεγχειρητικό μήνα. Συμπερασματικά, η ενδαρτηρεκτομή του καρωτιδικού διχασμού είναι δυνατό να προκαλέσει διαταραχές της φωνής ακόμη και χωρίς εμφανή κάκωση του κάτω λαρυγγικού νεύρου. Οι βλάβες αυτές μπορούν να συσχετισθούν με συγκεκριμένες διεγχειρητικές παραμέτρους κυριότερες από τις οποίες είναι η κινητοποίηση του υπογλωσσίου νεύρου, η διατομή του της οπίσθιας γαστέρας του διγάστορα μυ και η χρήση διαθερμίας στην περιοχή του πνευμονογαστρικού. Λιγότερο σημαντικές παράμετροι είναι η χρήση shunt, ο μικρός χρόνος αποκλεισμού της έσω καρωτίδας, η χρήση patch και ο χειρουργός. Οι βλάβες αυτές δεν εμφανίζουν πλήρη υποχώρηση τουλάχιστον ως και 6 μήνες μετά την εγχείρηση, αν και σε κάποιες περιπτώσεις η βελτίωση μπορεί να είναι σημαντική. Περισσότερο πιθανός αιτιολογικός μηχανισμός μπορεί να θεωρείται κάποιος τυφλός τραυματισμός νεύρου. Η γνώση αυτή είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί για τη βελτίωση της τεχνικής των χειρουργών και επιπλέον για την καλύτερη ενημέρωση των ασθενών αναφορικά με αυτήν την πιθανή επιπλοκή.