Μελέτη της άμεσης έναρξης εντερικής σίτισης στους εγκαυματίες

Abstract

The burn shock is the severest form of stress, documented in humans, with high percentage of serious complication and mortality.The most recent revolutionary achievement in the filed of burns or better of the burns disease is the application of enteral nutrition, a hyperalimentation.An abrupt 80% reduction in the mortality in patients with major burns, who survived the initial five days of treatment was noted.As was mentioned above, a burn is a desease, a general condition affecting the whole organism, which reacts with hormonal and immunological mechanisms in order to repair the injury and maintains homeostasis. These reactions cause 2 to 3 fold increase of the basic metabolic rate, leading to hypercatabolism with fatal results if it remains untreated.Despite the wide application of enteral nutrition in all burn units, there is still a difference in the initiation time for enteral feeding world wide.Eventhough the experimental studies and clinical experiences now proved that immediate enteral feeding is beneficial in patients with major burns, it is sometimes neglected by some surgeons because of the need for aggressive fluid resuscitation and post burn paralytic ileus often seen in this stage.Bacterial translocation through the Gl tract mucous membrane leading to septicemia is experimentally proved to happen already during the first post burn hours. With the initiation of enteral mucosa atrophy. The existence of food in the intestinal lumen found to eliminate the bacterial translocation guarding the burn patients against septic complications and restrict the hyper metabolic, catabolic response in lower levels.Taking into consideration the well investigated general metabolic alterations and histological changes to the enteral mucosa of the critically ill patients and particularly of the burn patients the timing of the initiation of the enteral nutrition was decided to be investigated.The aim of the study was to prove that immediate enteral feeding as a nutritional support in burn patients is a safe practice, well tolerated, maintaining the integrity of enteral mucosal barrier, leads to the earlier restoration of the immunological defense. It is efficient providing sufficient caloric and nutrient support to fight the post burn hypercatabolism.For this purpose 194 patients admitted in the General State Hospital of Athens Burn Center were evaluated. he patients were admitted in the period 1990 - 1993 and they were suffering from more than 12% TBSA burn.According to the percent TBSA three sub-groups were formed. The patients were also devided according to the initiation of enteral feeding in two major groups. Within the first six hours and later than six hours post burn.A fine bore silicone nasogastric tube was used through a pump of continuos administration. The administration rate was 25ml per hour initially with an increase of 25ml per hour every 12 hours.The efficacy was studied through the compliance measured once daily the first week and weekly thereafter for the first post burn month examined. The patients caloric and protein requirements were calculated according to the Davie's and Liljiendahl formula.The predicted mortality was evaluated according to the Vergina index, uses a battery of variables of the burn decease with accuracy 97.1%. Predicted mortality was then compared consequently with the compliance, healing, full thickness percentage and the existence of inhalation injury.The safety and tolerance was proved through the registration of the complications and study of laboratory as the liver function tests since this organ is mainly affected causing liver dysfunction.As a result, it was found that immediate enteral feeding is well tolerated, the compliance increases every post burn day in parallel to the comparing group of later after six hours initiation group.The administration rate of 25ml per hour was shown to be sufficient to maintain the linear growth of the compliance.Studying the sub-groups was noted that patients with burn of TBSA less than 20% reached the nutritional goal between fourth and fifth post burn day. patients with TBSA between 20% and 40% reached the nutritional goal on the 14th post burn day. Patients with burns of TBSA over than 40% reached the nutritional goal much later due to the large extent and the severity of injury. The later cases require the supplementary application of lipid solution in order to cover the high caloric demand.Compliance was then related to predicted mortality. Patients with a 50% or more possibility to survive received more calories than patients with a 50% or more possibility to die. For these patients immediate enteral feeding is imperative, because of the impaired compliance, in order to achieve earlier, the compliance levels of the patients with less severe burns.Full thickness burn even restricted (small TBSA per cent) needs immediate enteral nutrition due to impaired compliance.The safety and tolerance was proved clinically when only in 4% of the patients recorded any complications demanding the discontinuation of the enteral feeding. Liver function tests next, found to maintain within normal range during the whole post burn period examined. The protein, albumin and fibronectin levels were stable within normal levels from the first post-burn days. Especially fibronectin levels for the immediate group (T less than six hours) was and continuos to be stable and within the physiological range from the start, throughout the observation period of one month. In contrast, in the second group (T greater than six hours) low levels need 36 hours for normalization.The stable normal levels of leukocyte counts also demonstrates the efficacy of the enteral feeding as well as the lack of Gl tract complications as gastrorrhagia, septicemia.A remarkable decrease in mortality rate compared to the rates of patients non-supported is also noted.

Η εγκαυματική καταττληξία αποτελεί την σοβαρώτερη μορφή καταπληξίας στον άνθρωπο με μεγάλο ποσοστό επιπλοκών καί θνητότητας.Η πιο πρόσφατη επαναστατική επιτυχία στην θεραπεία του εγκαύματος ή καλύτερα της εγκαυματικής νόσου είναι η εφαρμογή της εντερικής σίτισης σαν θρεπτική υποστήριξη και μάλιστα άμεσα με την παραλαβή του ασθενή και μέσα στις πρώτες έξι ώρες από τον τραυματισμό.Παρατηρήθηκε μέχρι και 80% μείωση της θνητότητος στους ασθενείς με εκτενή εγκαύματα που επέζησαν τις πρώτες 5 μέρες θεραπείας.Οπως αναφέρθηκε πιο πάνω το έγκαυμα αποτελεί νόσο, γενικευμένη κατάσταση πού επιδρά σ'όλον τον οργανισμό ο οποίος αντιδρά με ανοσολογικούς καί ορμονικούς μηχανισμούς γιά νά επιδιορθώση τήν βλάβη και να διατηρήση την ομοιόσταση. Η αντίδραση αυτή διπλασιάζει και τριπλασιάζει τον μεταβολικό ρυθμό, οδηγεί σε υπερκαταβολισμό μέ μοιραία αποτέλεσματα αν παραμείνει δίχως υποστήριξη.Παρ'όλη τήν ευρεία εφαρμογή της εντερικής σίτισης σ'όλες τις εγκαυματικές μονάδες, υπάρχουν ακόμη διαφορές ως πρός τον χρόνο εφαρμογής τής εντερικής σίτισης.Ενώ έχει αποδειχθεί πειραματικά και η κλινική πείρα έδειξε ότι η άμεση έναρξη εντερικής διατροφής είναι απαραίτητη στους ασθενείς με εκτενή εγκαύματα, ωρισμένες φορές παραμελείται από τους ειδικούς λόγω της επιτακτικής ανάταξης με υγρά και του παραλυτικού ειλεού που μπορεί να παρουσιαστεί στην φάση αυτή.Η βακτηριδιακή μετακίνηση μέσω του εντερικού βλεννογόνου που οδηγεί στην σηψαιμία έχει αποδειχθεί ότι αρχίζει τις πρώτες μετ'εγκαυματικές ώρες με την αρχική ατροφία του εντερικού βλεννογόνου. Η παρουσία τροφής στον εντερικό αυλό βρέθηκε ότι αναχαιτεί την βακτηριδιακή μετακίνηση προφυλάσσοντας τον ασθενή απο σηπτικές επιπλοκές και περιορίζοντας τον υπερμεταβολισμό.Εχοντας υπ'όψιν πόσο καλά μελετήθηκαν οι μεταβολικές και ιστολογικές μεταβολές στους βαρειά ασθενείς και ειδικά στους εγκαυματίες αποφασίστηκε νά μελετηθή ο χρόνος έναρξης της εντερικής σίτισης.Σκοπός της μελέτης ήταν να αποδειχθεί ότι η άμεση έναρξη εντερικής σίτισης σαν θρεπτική υποστήριξη στους εγκαυματίες είναι μέθοδος ασφαλής, καλά ανεκτή, διατηρεί την ακεραιότητα του εντερικού βλεννογόνου, οδηγεί στην γρηγορότερη αποκατάσταση της ανοσολογικής άμυνας, είναι αποτελεσματική και προσφέρει θρεπτική και θερμιδική υποστήριξη αρκετή για να αντιμετωπιστεί ο μετ'εγκαυματικός υπερμεταβολισμός. Για τον σκοπό αυτό μελετήθηκαν 194 ασθενείς που εσήχθηκαν στο Εγκαυματικό Κέντρο του Γενικού Κρατικού Νοσοκομείου Αθηνών την περίοδο 1990 - 1994. Κριτήριο επιλογής ήταν έκταση εγκαύματος μεγαλύτερη του 12% της ολικής επιφάνειας σώματος. Ανάλογα με την έκταση του εγκαύματος δημιουργήθηκαν τρεις υποομάδες. Ανάλογα με τον χρόνο έναρξης της υποστήριξης, άμεσα μέσα στις πρώτες 6 ώρες καί μετά τις πρώτες έξι ώρες δημιουργήθηκαν οι δύο κύριες ομάδες.Χρησιμοποιήθηκε λεπτός σιλικονούχος ρινιγαστρικός καθετήρας μέσω μιας αντλίας συνεχούς σταθερής χορήγησης. Ο ρυθμός χορήγησης ήταν 25 ml/h αυξανόμενος κατά 25ml/h κάθε 12 ώρες.Η αποτελεσματικότητα μελετήθηκε με την πρσληπτικότητα η οποία μετρήθηκε καθημερινά την πρώτη εβδομάδα και εβδομαδιαία μετά για ένα μήνα. Οι ημερήσιες ανάγκες σε θερμίδες και πρωτεΐνες υπολογίστηκαν σύμφωνα με την φόρμουλα των Davies and Liljiedahl.Η θνητότητα και βαρύτητα της νόσου εκφράστηκε με τον προγνωστικό δείκτη Βεργίνα ο οποίος περιλαμβάνει πολλές εργαστηριακές και κλινικές παραμέτρους και έχει ακρίβεια 97.1%.Ο προγνωστικός δείκτης συγκρίθηκε μετά διαδοχικά με την προσληπτικότητα, επούλωση, ποσοστό ολικού πάχους εγκαύματος και την ύπαρξη εισπνευστικού εγκαύματος.Η ασφάλεια καί ανεκτικότης αποδείκτηκαν με την καταγραφή των επιπλοκών και μελέτη των εργαστηριακών παραμέτρων όπως ηπατικές δοκιμασίες αφού το ήπαρ είναι το όργανο που προσβάλλεται ειδικά, οδηγώντας στήν ηπατική δεισλειτουργία.Σαν αποτέλεσμα βρέθηκε ότι η άμεση έναρξη εντερικής σίτισης είναι καλά ανεκτή, ασφαλής, η προσληπτικότης αυξάνεται κάθε μετ'εγκαυματική μέρα παράλληλα με την συγκρινόμενη ομάδα έναρξης μετά τις έξι ώρες. Ο ρυθμός χορήγησης 25 ml/h αποδείχθηκε ικανοποιητικός για να διατηρήσει την γραμμική αύξηση της προσληπτικότητας.Μελετώντας τις υποομάδες βρέθηκε ότι οι ασθενείς με έγκαυμα μικρότερο του 20% καλύφθηκαν θερμιδικά τήν τέταρτη-πέμπτη μέρα. Οι ασθενείς με έγκαυμα μεταξύ τού 20 και 40% καλύφθηκαν την δέκατη τέταρτη μετ'εγκαυματική μέρα.Ασθενείς με έγκαυμα μεγαλύτερο του 40% καλύφθηκαν θερμιδικά πολύ αργότερα λόγω μεγάλης εκτάσεως και βαρύτητας του τραυματισμού. Στους τελευταίους ασθενείς δόθηκε συμπληρωματικά εναιώρημα λίπους για κάλυψη των ψηλών θερμιδικών τους αναγκών.Η προσληπτικοτητα συγκρίθηκε με τον δείκτη Βεργίνα. Ασθενείς με πιθανότητα να ζήσουν περισσότερο από 50% πήραν περισσότερες θερμίδες από ασθενείς με πιθανότητες περισσότερες από 50% να καταλήξουν .Για αυτούς τους ασθενείς η εντερική σίτιση ήταν υποχρεωτική λόγω και τηςμειωμένης προσληπτικότητας, ώστε να καταφέρουν γρηγορότερα να φθάσουν στα επίπεδα προσληπτικότητας των ασθενών με μικρότερα εγκαύματα.Ολικού πάχους έγκαυμα ακόμη και περιορισμένο (ηλεκτρικό) χρειάζεται άμεση εντερική υποστήριξη λόγω κακής προσληπτικότητος.Η ασφάλεια και ανεκτικότητα αποδείκτηκε και κλινικά αφού μόνο σε 4% των ασθενών χρειάστηκε διακοπή της εντερικής σίτισης λόγω σοβαρών επιπλοκών.Οι ηπατικές δοκιμασίες βρέθηκαν να διατηρούνται σε φυσιολογικά επίπεδα ολη την μετ'εγκαυματική περίοδο.Οι πρωτεΐνες, αλβουμίνες και ινωδοδεκτίνη ήταν σταθερές και σε φυσιολογικά επίπεδα από τις πρώτες μετ'εγκαυματικές μέρες. Ειδικά η ινωδοδεκτίνη για την ομάδα άμεσης έναρξης ήταν και συνέχιζε να είναι σταθερή καθ'όλη την διάρκεια παρατήρησης του ενός μήνα. Αντιθέτους στην δεύτερη ομάδα αργοπορημένης έναρξης μετά τις πρώτες έξι ώρες τα χαμηλά επίπεδα χρειάστηκαν 36 ώρες για να επανέλθουν στα φυσιολογικά επίπεδα.Τα σταθερά επίπεδα των λευκοκυττάρων επίσης καταδεινκνύουν την αποτελεσματικότητα της εντερικής σίτησης αλλά και την απουσία επιπλοκών από το γαστρεντερικό σύστημα όπως γαστρορραγία, σηψαιμία.Τέλος παρατηρήθηκε σημαντική πτώση της θνητότητας σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς θρεπτική υποστήριξη .