On the diagnosis and treatment of lumbar spinal stenosis

Abstract

Lumbar spinal stenosis (LSS) is the most common indication for spinal surgery. The aging global population is increasing the demand for strategies that promote physical activity among the elderly. As the prevalence of LSS rises, the condition gains constantly demographic and socioeconomic attention. Until recently, there has been no clear consensus regarding LSS treatment. Further, using electrodiagnostic examinations (EDX) as predictive tools to identify surgical candidates, could lead to a more tailored medical approach. Methodological issues in previous studies have left some questions unanswered. The necessity of extensive surgery for LSS remains a topic of debate among spinal surgeons, which this work addressed by analyzing data from 723 patients. Parts of the work aimed to compare surgery and structured non-surgical treatment for LSS (Paper I, II, III). Furthermore, it aimed to investigate, by means of EDX, whether the degree of neurological affection correlates to the surgical outcome of LSS (Paper I, II). Additionally, this work evaluated the radiological outcome for surgical vs non-surgical treatment for LSS in terms of sagittal balance parameters (Paper III, V). Finally, parts of this thesis aimed to confirm findings from previous studies regarding DA and DF for LSS with DS (Paper IV, V). The current thesis is based on two randomized controlled trials and a cohort study: the Uppsala Spinal Stenosis Trial, the Swedish Spinal Stenosis Study, and the Cohort Study on LSS with DS. Patient reported outcome measures from the Swedish National Quality Registry for Spine Surgery (Swespine) were used to collect follow-up data. We concluded that at six months, surgery with decompression leads to superior clinical outcome, compared to structured physical therapy. The improvement is not affected by delay of surgery (Paper II). EDX does not add predictive value when assessing the patients for eligibility before surgery (Paper II). DA improves the spinal sagittal balance, regardless of preoperative DS (Paper III) and provides good two-year clinical outcome in LSS with DS with low rate of complications, and low need for subsequent surgery (Paper IV). New radiological stenosis was less common two years after DA than after DF, in LSS with or without preoperative DS (Paper V).

Η οσφυϊκή σπονδυλική στένωση (ΟΣΣ) αποτελεί τη συχνότερη ένδειξη για χειρουργική παρέμβαση στη σπονδυλική στήλη. Η σταδιακή γήρανση του παγκόσμιου πληθυσμού εντείνει την ανάγκη για στρατηγικές που προάγουν τη σωματική δραστηριότητα στους ηλικιωμένους. Καθώς αυξάνεται ο επιπολασμός της ΟΣΣ, η πάθηση προσελκύει ολοένα και περισσότερο δημογραφικό και κοινωνικοοικονομικό ενδιαφέρον. Μέχρι πρότινος, δεν υπήρχε σαφής επιστημονική συναίνεση αναφορικά με τη βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση. Επιπλέον, η χρήση ηλεκτροδιαγνωστικών εξετάσεων (ΗΔΕ) ως προβλεπτικών εργαλείων για την επιλογή κατάλληλων υποψηφίων για χειρουργική επέμβαση θα μπορούσε να συμβάλει σε μια περισσότερο εξατομικευμένη και στοχευμένη θεραπεία. Εντούτοις, μεθοδολογικοί περιορισμοί σε προηγούμενες μελέτες έχουν αφήσει αναπάντητα ερωτήματα. Η ανάγκη για εκτεταμένες χειρουργικές παρεμβάσεις στην ΟΣΣ εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο συζήτησης μεταξύ των σπονδυλικών χειρουργών — ζήτημα που διερευνήθηκε στην παρούσα διατριβή μέσω της ανάλυσης δεδομένων από 723 ασθενείς. Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν, αφενός, η συγκριτική αξιολόγηση της χειρουργικής θεραπείας έναντι της δομημένης μη χειρουργικής προσέγγισης για την ΟΣΣ (Άρθρα Ι, ΙΙ, ΙΙΙ) και, αφετέρου, η διερεύνηση της συσχέτισης μεταξύ του βαθμού νευρολογικής προσβολής (μέσω ΗΔΕ) και του μετεγχειρητικού αποτελέσματος (Άρθρα Ι, ΙΙ). Παράλληλα, εξετάστηκε η επίδραση της θεραπευτικής μεθόδου (χειρουργικής ή μη-χειρουργικής) στις παραμέτρους της οβελιαίας ισορροπίας με βάση απεικονιστικά δεδομένα (Άρθρα ΙΙΙ, V). Επιπρόσθετα, επιβεβαιώθηκαν ευρήματα προηγούμενων μελετών αναφορικά με την αποσυμπίεση χωρίς (DA) ή με σπονδυλοδεσία (DF) σε περιπτώσεις ΟΣΣ με συνυπάρχουσα εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση (DS) (Άρθρα IV, V). Η μεθοδολογία βασίστηκε σε δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες και μία μελέτη κοόρτης: την Uppsala Spinal Stenosis Trial, τη Swedish Spinal Stenosis Study, και τη Μελέτη Κοόρτης για ΟΣΣ με DS. Τα δεδομένα παρακολούθησης συλλέχθηκαν μέσω των αποτελεσμάτων που αναφέρθηκαν από τους ίδιους τους ασθενείς, με χρήση του Σουηδικού Εθνικού Μητρώου Ποιότητας για Χειρουργική Σπονδυλικής Στήλης (Swespine).Τα αποτελέσματα της διατριβής καταδεικνύουν ότι, στους έξι μήνες, η χειρουργική αποσυμπίεσης οδηγεί σε σημαντικά καλύτερα κλινικά αποτελέσματα σε σύγκριση με τη δομημένη φυσικοθεραπεία, ενώ η καθυστέρηση της επέμβασης δεν επηρεάζει την τελική βελτίωση (Άρθρο ΙΙ). Οι ΗΔΕ δεν προσέθεσαν προγνωστική αξία στην αξιολόγηση των υποψηφίων προς χειρουργική αντιμετώπιση (Άρθρο ΙΙ). Η αποσυμπίεση χωρίς σπονδυλοδεσία βελτίωσε σημαντικά την οβελιαία ισορροπία της σπονδυλικής στήλης, ανεξαρτήτως προεγχειρητικής ύπαρξης DS (Άρθρο ΙΙΙ), και συσχετίστηκε με καλά κλινικά αποτελέσματα σε ορίζοντα διετίας, χαμηλό ποσοστό επιπλοκών και μικρή ανάγκη για επανεπέμβαση (Άρθρο IV). Τέλος, η εμφάνιση νέας ακτινολογικής στένωσης ήταν σημαντικά σπανιότερη δύο έτη μετά από DA σε σύγκριση με DF, ανεξάρτητα από την ύπαρξη προεγχειρητικής DS (Άρθρο V).