Διερεύνηση παραγόντων κινδύνου μακροχρόνιων επιπλοκών της Πνευμονικής Εμβολής

Abstract

Although pulmonary embolism (PE) is considered an acute disease, it requires chronic follow-up, especially in patients who experience chronic physical and/ or mental complications. Impaired health related quality of life (HRQoL) has been reported on these patients. However, the available instruments are not specific to PE. The management algorithm for acute PE is known, but we do not know much about the long-term effects of the disease. Among the issues reported by patients during their follow-up are the occurrence of persistent symptoms, reduced functionality, and emotional distress. The causes are found in the presence of hereditarian and acquired risk factors that lead to hypercoagulability, endothelial damage, and thrombus formation. The enzyme TAFI (Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor) is involved in thrombus stabilization. The aim of this doctoral dissertation is to investigate whether there are prognostic factors to be considered and to identify more easily patients at increased risk of developing long-term complications after PE. To assess the long-term effects of PE on quality of life, the Greek version of the Heart Quality of Life (Heart QoL) questionnaire and the Short Form 36 (SF-36) questionnaire were used. To assess fatigue after the PE episode, the FAS (Fatigue Assessment Scale) was used, and for long-term functional impairment, the PVFS (Post-VTE Functional Status Scale) was used. Additionally, the value of the TAFI enzyme was prospectively evaluated to investigate its correlation with clinical characteristics and the presence of symptoms. Patients with PE (with or without deep vein thrombosis) from the PE Outpatient Clinic of the University Hospital of Larissa participated in the study. The patients completed the Heart Quality of Life (HeartQoL), Short Form 36 (SF-36), and Fatigue Assessment Scale (FAS) questionnaires, and blood samples were taken for TAFI enzyme measurement during their follow-up from March 2022 to February 2024. The determination of TAFI concentrations was performed using the ELISA immunoassay method (Catalog No: MBS2500580). The study was conducted under the approval of the Ethics and Deontology Committee of the Department of Nursing of the University of Thessaly and received protocol number 489/11-03-2022. Part of the doctoral dissertation was funded by the Institute for the Study and Education on Thrombosis and Antithrombotic Therapy. A total of 100 patients with PE (63% were men) with a mean age of 56.97 ± 16.09 years participated, and the TAFI value was measured in 40 of them. During the assessment of the patients, 59% reported reduced functionality compared to their level of functionality before the diagnosis of PE. The mean value of the physical component summary of the SF-36 was 44.59 ± (13.90), while the mean value of the mental component summary was 43.59 ± (19.78). The mean value of the Heart QoL overall score was 2.15 (±0.82), the physical score was 2.17 (±0.86), and the emotional score was 2.09 (±1.03). Common prognostic factors for the overall and physical scores of the Heart QoL were MRC dyspnea scale, reduced functionality, and the presence of symptoms, while the CCI (Charlson Comorbidity Index) was also involved in the physical score. For the emotional score, bleeding and reduced functionality were prognostic factors. To test the reliability of the Heart QoL questionnaire, Cronbach’s alpha was calculated with a value of 0.947. To demonstrate internal consistency, internal correlations were performed, where all dimensions of the questionnaire were statistically significantly (positively) related to each other with values ranging from 0.337 to 0.949. A correlation with the sample size was performed, resulting in a moderate correlation in the overall (0.558) and physical (0.606) scores and a good correlation in the emotional score (0.871). All the above indicators demonstrated the good reliability and internal consistency of the questionnaire. Mean age (±SD) of TAFI patients assessed was 57 (±15.75) years. The mean value of the first blood draw (9-12 months after initial diagnosis) was 953.34 (±524.59) ng/mL, while the mean value of the second blood draw (15-18 months after initial diagnosis) was 602 (±599.15) ng/mL. Patients who reported the occurrence of bleeding had statistically significantly lower TAFI enzyme values compared to patients who did not bleed (616.27±95.56 vs. 1134.83±100.94, p=0.002). Furthermore, patients with pathological results on the ventilation/perfusion lung scan had statistically significantly higher TAFI enzyme values compared to those who underwent V/Q scan but did not have residual venous obstruction (1596.06±86.98 vs. 994.55±206.12, p=0.034).In conclusion, patients with PE exhibit impaired HRQoL during their follow-up after the acute episode, related to reduced functional capacity, the presence of persistent symptoms, and bleeding complications. The Heart QoL questionnaire demonstrates good internal consistency, reliability, and validity for use in patients with PE. The TAFI enzyme appears to be involved in the occurrence of bleeding and incomplete thrombus resolution; however, further research is needed.

Παρόλο που η Πνευμονική Εμβολή (ΠΕ) είναι οξεία νόσος, απαιτεί μακροχρόνια παρακολούθηση, ειδικά σε ασθενείς που εμφανίζουν χρόνιες σωματικές ή/και ψυχικές επιπλοκές. Στους ασθενείς αυτούς έχει καταγραφεί επηρεασμένη ποιότητα ζωής, χωρίς ωστόσο, τα υπάρχοντα εργαλεία αξιολόγησης να είναι ειδικά για τη νόσο. Ο αλγόριθμος διαχείρισης της οξείας ΠΕ είναι γνωστός, αλλά δεν γνωρίζουμε πολλά για τις μακροχρόνιες επιπτώσεις της νόσου. Ανάμεσα σε αυτά που αναφέρουν οι ασθενείς κατά την παρακολούθηση τους είναι η εμφάνιση εμμενόντων συμπτωμάτων, η μειωμένη λειτουργικότητα και η συναισθηματική μετάπτωση. Στις αιτίες της νόσου συγκαταλέγονται κληρονομικοί και επίκτητοι παράγοντες κινδύνου, που οδηγούν σε υπερπηκτικότητα, ενδοθηλιακή βλάβη και εγκατάσταση θρόμβων. Το ένζυμο TAFI εμπλέκεται στη σταθεροποίηση των θρόμβων.Ο σκοπός αυτής της διδακτορικής διατριβής είναι να διερευνηθεί εάν υπάρχουν προγνωστικοί παράγοντες ώστε να ληφθούν υπόψη και να αναγνωριστούν πιο εύκολα οι ασθενείς αυξημένου κινδύνου για εμφάνιση μακροχρόνιων επιπλοκών μετά την ΠΕ. Για την εκτίμηση των μακροχρόνιων επιπτώσεων της ΠΕ στην ποιότητα ζωής χρησιμοποιήθηκε η ελληνική εκδοχή του ερωτηματολογίου Heart Quality of Life (Heart QoL) και με το ερωτηματολόγιο Short form 36 (SF-36). Για την εκτίμηση της κόπωσης μετά το επεισόδιο ΠΕ πραγματοποιήθηκε η FAS (Fatigue Assessment Scale) και για την μακροχρόνια έκπτωση λειτουργικότητας πραγματοποιήθηκε η PVFS (Post-VTE Functional Status Scale). Επίσης, αξιολογήθηκε προοπτικά η τιμή του ενζύμου TAFI για τη διερεύνηση της συσχέτισης του με κλινικά χαρακτηριστικά και την παρουσία συμπτωμάτων. Συμμετείχαν ασθενείς με ΠΕ (με ή χωρίς Εν τω Βάθει Φλεβοθρόμβωση) από το εξωτερικό ιατρείο Πνευμονικής Εμβολής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας. Οι ασθενείς απάντησαν στα ερωτηματολόγια Heart Quality of Life (Heart QoL), Short Form 36 (SF-36), Fatigue Assessment Scale (FAS), ενώ έγινε λήψη αίματος για μέτρηση του ενζύμου TAFI κατά την παρακολούθηση τους από τον Μάρτιο 2022 έως τον Φεβρουάριο 2024 . Ο προσδιορισμός των συγκεντρώσεων του TAFI πραγματοποιήθηκε με την ανοσοπροσροφητική μέθοδο ELISA (Catalog No: MBS2500580). Η μελέτη τελέστηκε υπό την άδεια της Επιτροπής Ηθικής και Δεοντολογίας του Τμήματος Νοσηλευτικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας και έλαβε τον αριθμό πρωτοκόλλου 489/11-03-2022. Μέρος της διδακτορικής διατριβής χρηματοδοτήθηκε από το Ινστιτούτο Μελέτης και Εκπαίδευσης στη Θρόμβωση και την Αντιθρομβωτική Αγωγή. Συμμετείχαν 100 ασθενείς με ΠΕ (63% ήταν άνδρες) με μέση ηλικία 56,97 ± 16,09 έτη και σε 40 από αυτούς μετρήθηκε η τιμή του TAFI. Κατά την αξιολόγηση των ασθενών, ποσοστό 59% ανέφερε μειωμένη λειτουργικότητα, συγκρινόμενη με το επίπεδο λειτουργικότητας πριν την διάγνωση της ΠΕ. Η μέση τιμή της σωματικής κατηγορίας του SF-36 ήταν 44,59 (±13,90), ενώ η μέση τιμή της ψυχικής κατηγορίας ήταν 43,59 (±19,78). Η μέση τιμή του γενικού σκορ Heart QoL ήταν 2,15 (±0,82), του σωματικού σκορ ήταν 2,17 (±0,86), ενώ του συναισθηματικού σκορ ήταν 2,09 (±1,03). Κοινοί προγνωστικοί παράγοντες για το γενικό και σωματικό σκορ του Heart QoL αποτέλεσαν η MRC, η μειωμένη λειτουργικότητα και η παρουσία συμπτωμάτων, ενώ στο σωματικό σκορ συμμετείχε και ο δείκτης CCI. Για το συναισθηματικό σκορ, προγνωστικοί παράγοντες αποτέλεσαν η αιμορραγία και η μειωμένη λειτουργικότητα. Για τον έλεγχο της αξιοπιστίας του ερωτηματολογίου Heart QoL υπολογίστηκε ο δείκτης Cronbach’s alpha με τιμή 0,947. Για την απόδειξη της εσωτερικής συνοχής πραγματοποιήθηκαν εσωτερικές συσχετίσεις όπου όλες οι διαστάσεις του ερωτηματολογίου σχετίζονταν στατιστικά σημαντικά (θετικά) μεταξύ τους με τιμές από 0,337 έως 0,949. Πραγματοποιήθηκε συσχέτιση με το μέγεθος του δείγματος από όπου προέκυψε μέτρια συσχέτιση στο γενικό (0,558) και σωματικό (0,606) σκορ και καλή συσχέτιση στο συναισθηματικό σκορ (0,871). Όλοι οι παραπάνω δείκτες απέδειξαν την καλή αξιοπιστία και εσωτερική συνοχή του ερωτηματολογίου. Η μέση ηλικία των ασθενών που αξιολογήθηκαν για το ένζυμο TAFI ήταν 57 (±15.75) έτη. Η μέση τιμή της πρώτης αιμοληψίας (9-12 μήνες από αρχική διάγνωση) ήταν 953,34 (±524,59) ng/mL, ενώ η μέση τιμή της δεύτερης αιμοληψίας (15-18 μήνες από αρχική διάγνωση) ήταν 602 (±599,15) ng/mL. Οι ασθενείς που ανέφεραν την εμφάνιση αιμορραγίας είχαν στατιστικά σημαντικά μικρότερες τιμές του ενζύμου TAFI σε σχέση με τους ασθενείς που δεν αιμορράγησαν (616,27±95,56 έναντι 1134,83±100,94, p=0,002). Ακόμη, οι ασθενείς με παθολογικά αποτελέσματα στο σπινθηρογράφημα αερισμού/ αιμάτωσης είχαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερες τιμές του ενζύμου TAFI σε σχέση με αυτούς που υποβλήθηκαν σε V/Q scan αλλά δεν ανευρέθηκε υπολειπόμενη φλεβική απόφραξη (1596,06±86,98 έναντι 994,55±206,12, p=0,034). Συμπερασματικά, οι ασθενείς με ΠΕ εμφανίζουν επηρεασμένη ποιότητα ζωής κατά την παρακολούθηση του μετά το οξύ επεισόδιο, σχετιζόμενη με μειωμένη λειτουργική ικανότητα, παρουσία εμμενόντων συμπτωμάτων και αιμορραγικές επιπλοκές. Το ερωτηματολόγιο Heart QoL παρουσιάζει καλή εσωτερική συνοχή, αξιοπιστία και εγκυρότητα για χρήση σε ασθενείς με ΠΕ. Το ένζυμο TAFI φαίνεται πως εμπλέκεται στην εμφάνιση αιμορραγίας και στην ατελή λύση των θρόμβων, ωστόσο χρειάζεται περαιτέρω μελέτη.