Συμμετοχή του παράγοντα ενεργοποίησης Β-κυττάρων (B-cell activating factor-BAFF) στη σχετική με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και το σύνδρομο Sjogren Αθηροσκλήρωση

Abstract

Rheumatoid Arthritis (RA) is a chronic, systematic, autoimmune syndrome with an evolutionary character that predominantly diminishes joint health, being one of the major causes of disability worldwide. The disease presents with the classical findings of joint tenderness and swollenness. Although any joint of the human body can be affected by the disease, radiocarpal and phalangeal joints of the hand are most commonly affected, typically in a bilateral way. Characteristic disease symptoms include periarticular swelling, stiffness and reduction of range of motion, which appear after periods of rest and somewhat improve with light movement.Sjögren Syndrome (SS) or autoimmune epithelitis is another chronic evolutionary disease affecting the exocrine glands, mainly salivary and lacrimal glands. Autoantibody staining of exocrine glands causes the typical symptoms of xerostomy (dry mouth) and xeropthalmia (dry eyes), while lymphocytic invasion of exocrine glands on biopsy is the gold standard for the diagnosis. Although multisystem involvement occurs less commonly in SS than RA, it can affect different organs of the human body, including pulmonary, renal and central nervous system, as well as predispose to increased lymphoma risk compared to the general population.Cardiovascular disease and its complications appear at an increased rate in RA and SS patients compared to the general population, while increased atherosclerosis has been proposed as a probable pathogenetic mechanism. Even if traditional risk factors, such as hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia, smoking, obesity and physical inactivity are found more frequently in the patient group, this imbalance does not seem to substantially explain mortality rate differences. Large cohort studies showed an up to 2-fold increase for acute myocardial infarction and up to 48% more cardiovascular events in RA patients comparing to healthy adults.A constantly increasing number of studies in the recent years occupy in engaging B-cell activating factor (BAFF), a cytokine of vital significance for the maturation, proliferation and differentiation of B-cells, as a common participant in the pathogenetic pathways of autoimmunity and atherosclerosis. BAFF concentrations appear increased in serum of RA and SS patients, while at the same time BAFF serum levels positively correlate with autoantibody production and disease activity.Bibliography already showcases how RA and SS patients appear with increased rates of atherosclerotic plaque within large- and medium-sized vessels as compared to examined adults without rheumatic disease. As media for subclinical atherosclerosis, carotid intima medial thickness (CIMT) and aortic/carotid pulse wave velocity (PWV) have been used.BAFF and BAFF receptors, as well as their genetic variance have been associated with a plethora of diseases, with specific polymorphisms appearing commonly in patients with autoimmune disease or predisposing to adverse effects of studied diseases. Furthermore, single nucleotide polymorphisms (SNPs) of the BAFF gene have been associated with the presence of subclinical atherosclerosis in patients suffering from rheumatic diseases, such as Systemic Lupus Erythematosus (SLE) and Sjogren’s syndrome.Taking the above observations into account, the purpose of the present study is first to confirm increased cardiovascular burden among the patient groups and then explore possible etiologic association of BAFF gene polymorphisms with subclinical atherosclerosis, as well as to define possible factors participating in this augmented burden.In 166 RA and 148 SS patients fulfilling ACR/EULAR diagnostic criteria, a full demographic and medical history was taken during their visit at a Hospital Outpatient Rheumatology Clinic and full hematological, biochemical and immunological profiling was performed. In addition, bilateral ultrasound examination of carotid and femoral arteries was performed and intima medial thickness of both vessels was noted as a non-interventional evaluation measure of arterial wall thickening and subclinical atherosclerosis. Finally, after obtaining written informed consent, peripheral blood samples were kept, for which quantitative reverse transcriptase-polymerase chain reaction technique was adopted to define genetic sequence of five BAFF gene polymorphisms (rs1224141, rs12583006, rs9514828, rs1041569, rs9514827). For comparison of BAFF genetic polymorphisms blood samples from 200 otherwise healthy adults were used.Atherosclerotic plaque was detected among RA with greater rates than SS patients (80.7% vs. 62.2%, p-value < 0.001), while no difference on IMT measurements or arterial wall thickening was observed. Moreover, RA exhibited greater rates of cardiovascular disease (CVD) family history compared to SS patients (20.7% vs. 14.6%, p-value < 0.001) as well as increased inflammatory markers, and were receiving greater steroid doses at the time of the study.Each patient group was subdivided into subgroups based on presence or not of atherosclerotic plaque and presence or not of arterial wall thickening, in order to compare traditional risk factors and disease characteristics. Among RA patients, arterial wall thickening was positively correlated with age, body mass index (BMI), hypertension and disease activity index DAS28, while atherosclerotic plaque presence was positively correlated with age, BMI, hypertension and erythrocyte sedimentation rate (ESR). Among SS patients, arterial wall thickening was positively correlated with family CVD history and ESR, while atherosclerotic plaque presence was positively correlated with age and xeropthalmia as a clinical complaint.BAFF genetic variants were examined to assess susceptibility to each of the two diseases as well as atherosclerotic risk within each disease group. Genotype TT of BAFF gene variant rs1041569 was found to affect RA susceptibility in codominant and recessive model, with haplotype TTTAT emerging as protective and haplotype TTTAC as increasing RA susceptibility. The same genotype affects SS susceptibility in codominant and recessive model, with haplotype TTTAC increasing SS susceptibility.Lastly, an attempt to connect subclinical atherosclerosis with BAFF gene variants was made. Genotypic alterations of BAFF gene variant rs1224141 were found to modulate risk for arterial wall thickening and atherosclerotic plaque formation in codominant, dominant, overdominant and log-additive model. Furthermore, genotypic alterations of BAFF gene variant rs1041569 were found to alter risk for atherosclerotic plaque formation in the recessive and overdominant model among RA and SS patients respectively. Haplotype analysis revealed haplotype GTTTT and protective against plaque formation but not arterial wall thickening among RA patients. Within the SS group, two distinct haplotypes, TATTT and TTCTT were found only among SS patients with arterial wall thickening.The current study brought to light new associations of CVD with RA and SS patient profiles, being a stimulus for clinical research of anti-BAFF treatments in RA and SS, with the goal of first- and second-line prevention of CVD mortality.

Η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (Rheumatoid Arthritis, RA) είναι ένα χρόνιο συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα με εξελικτικό χαρακτήρα που προσβάλλει κατά κύριο λόγο τον αρθρικό ιστό και αποτελεί μείζον αίτιο αναπηρίας και ανικανότητας εργασίας σε όλο τον πλανήτη. Τα αυτοαντισώματα της νόσου δημιουργούν πάχυνση του αρθρικού υμένα, οδηγώντας στα τυπικά ενοχλήματα παρουσίασης των ασθενών, περιαρθρικό άλγος και οίδημα. Αν και μπορεί να επηρεαστεί οποιαδήποτε άρθρωση του ανθρωπίνου σώματος, συχνότερα επιβαρύνονται οι πηχεοκαρπικές και οι φαλαγγικές αρθρώσεις της άκρας χειρός, με τρόπο αμφοτερόπλευρο. Χαρακτηριστική συμπτωματολογία της νόσου περιλαμβάνει περιαρθρικό οίδημα και δυσκαμψία που εμφανίζονται μετά από περιόδους ακινητοποίησης και μερικώς υφίονται συν τω χρόνω με τις κινήσεις.Το σύνδρομο Sjögren (Sjögren Syndrome, SS) ή αυτοάνοση επιθηλίτιδα είναι ένα δεύτερο χρόνιο εξελισσόμενο αυτοάνοσο νόσημα που προσβάλλει κατά κύριο σκοπό τους εξωκρινείς αδένες του σώματος, με προτίμηση σιελογόνους και δακρυϊκούς. Το κύριο εύρημα που συνεισφέρει στη διάγνωση της νόσου αποτελούν οι λεμφοκυτταρικές διηθήσεις των εξωκρινών αδένων στη βιοψία. Αν και πολυσυστηματική συμμετοχή εμφανίζεται σε μικρότερο βαθμό από τη ΡΑ, το SS μπορεί να προσβάλλει πληθώρα οργάνων και ιστών του ανθρωπίνου σώματος, όπως το πνευμονικό ή νεφρικό παρέγχυμα και το περιφερικό νευρικό σύστημα, αλλά και να προδιαθέτει σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης λεμφώματος σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.Η καρδιαγγειακή νόσος και οι επιπλοκές της εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με ΡΑ και SS σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, με την επιταχυνόμενη αθηροσκλήρωση λόγω της χρόνιας συστηματικής φλεγμονής να έχει προταθεί ως ο πιθανότερος αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός. Παρόλο που οι παραδοσιακοί προδιαθεσικοί παράγοντες όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η δυσλιπιδαιμία, το κάπνισμα, η παχυσαρκία και η σωματική αδράνεια ανυερίσκονται με αυξημένη συχνότητα στην ομάδα των ασθενών, η ανισορροπία αυτή δε φαίνεται να επαρκεί για να δικαιολογήσει τη διαφορά στους δείκτες θνησιμότητας. Μεγάλες προοπτικές μελέτες ανέδειξαν έως και διπλάσιο κίνδυνο για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου καθώς και μέχρι 48% αύξηση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων εν σχέσει με υγιείς ενήλικες.Ένας διαρκώς αυξανόμενος αριθμός μελετών τα τελευταία χρόνια ασχολήθηκαν με την εμπλοκή του παράγοντα ενεργοποίησης Β-κυττάρων (B-cell activating factor, BAFF), μιας κυτταροκίνης ζωτικής σημασίας για την ωρίμανση, τη διαφοροποίηση και τον πολλαπλασιασμό των Β-κυττάρων, ως κοινού ενδιαμέσου στα παθογενετικά μονοπάτια της αυτοανοσίας και της αθηροσκλήρωσης. Η συγκέντρωση της πρωτεΐνης BAFF ανευρίσκεται αυξημένη στον ορό ασθενών με ΡΑ και SS, ενώ τα επίπεδα της στον ορό συσχετίζονται θετικά με την παραγωγή αυτοαντισωμάτων και την ενεργότητα της νόσου.Στη βιβλιογραφία έχει ήδη παρουσιασθεί πως οι ασθενείς με ΡΑ και SS εμφανίζονται με αυξημένα ποσοστά αθηρωματικής πλάκας εντός των μεγάλου και μεσαίου μεγέθους αρτηριών σε σχέση με εξεταζόμενους χωρίς ρευματοειδή προσβολή. Ως μέσα αξιολόγησης της υποκλινικής αθηρωμάτωσης έχουν χρησιμοποιηθεί η μέτρηση του πάχους μέσου χιτώνα των καρωτίδων (Carotid Intima Medial Thickness, CIMT) και η ταχύτητα του σφυγμικού κύματος (Pulse Wave Velocity, PWV) εντός της αορτής ή των καρωτίδων.Το σύστημα του παράγοντα BAFF και των υποδοχέων πρόσδεσής του, καθώς και η γενετική τους ποικιλομορφία, έχουν συσχετιστεί με μία πληθώρα νοσημάτων, με συγκεκριμένους πολυμορφισμούς να εμφανίζονται συχνότερα σε ασθενείς που πάσχουν από αυτοάνοσα νοσήματα ή να προδιαθέτουν με αυξημένο κίνδυνο για επιπλοκές των νοσημάτων υπό μελέτη. Πέραν τούτου, έχει αναδειχθεί συσχέτιση συγκεκριμένων γενετικών πολυμορφισμών ενός νουκλεοτιδίου (Single Nucleotide Polymorphisms, SNPs) με την παρουσία υποκλινικής αθηροσκλήρωσης σε ασθενείς με συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα, συγκεκριμένα ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος και το σύνδρομο Sjögren.Λαμβάνοντας υπόψη το σύνολο των παραπάνω παρατηρήσεων, σκοπός της παρούσας μελέτης είναι, αφού επιβεβαιώσει τον αυξημένο επιπολασμό καρδιαγγειακής επιβάρυνσης στους ασθενείς με ΡΑ και SS, να διερευνήσει μια πιθανή αιτιολογική συσχέτιση των γενετικών πολυμορφισμών του BAFF με τα επίπεδα της υποκλινικής αθηροσκλήρυνσης.Σε 166 ασθενείς με ΡΑ και 148 ασθενείς με SS που πληρούν τα κριτήρια ACR/EULAR ελήφθη πλήρες δημογραφικό και ιατρικό ιστορικό μέσω ιατρικής συνέντευξης κατά την επίσκεψή τους στα Εξωτερικά Ρευματολογικά Ιατρεία του Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών ‘Λαϊκόν’ και του Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών ‘Γ. Γεννηματάς’ αντιστοίχως, ενώ πραγματοποιήθηκε πλήρες αιματολογικό, βιοχημικό και ανοσολογικό προφίλ. Ακόμη, διενεργήθηκε υπερηχογράφημα καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών αμφοτερόπλευρα και σημειώθηκαν μετρήσεις του πάχους μέσου χιτώνα των δύο αγγείων ως μη επεμβατικού δείκτη αξιολόγησης της αρτηριακής σκληρότητας και της υποκλινικής αθηρωμάτωσης. Παράλληλα, μετά από έγγραφη συγκατάθεση, κρατήθηκαν δείγματα περιφερικού αίματος, στα οποία με τη μέθοδο ποσοτικής ανάδρομης τρανσκριπτάσης – αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης προσδιορίστηκαν οι γενετικές αλληλουχίες πέντε πολυμορφισμών του γονιδίου του BAFF (rs1224141, rs12583006, rs9514828, rs1041569, rs9514827). Για τη σύγκριση των γενετικών πολυμορφισμών χρησιμοποιήθηκαν δείγματα περιφερικού αίματος από 200 υγιείς ενήλικες.Αθηροσκληρωτική πλάκα ανιχνεύθηκε στην ομάδα ασθενών ΡΑ με μεγαλύτερη συχνότητα σε σχέση με την ομάδα ασθενών SS (80.7% ενάντια σε 62.2%, p-value < 0.001), ενώ δεν διαπιστώθηκε διαφορά στις μετρήσεις ΙΜΤ και την πάχυνση αρτηριακού τοιχώματος. Επιπλέον, ασθενείς ΡΑ εμφάνιζαν μεγαλύτερα ποσοστά οικογενειακού ιστορικού καρδιαγγειακής νόσου από ασθενείς SS (20.7% ενάντια σε 14.6%, p-value < 0.001) καθώς και αυξημένους φλεγμονώδεις δείκτες, ενώ ελάμβαναν και μεγαλύτερες δόσεις στεροειδών φαρμάκων.Εν συνεχεία, κάθε ομάδα ασθενών χωρίστηκε σε υποομάδες με/χωρίς παρουσία αθηρωματικής πλάκας και με/χωρίς αρτηριακή πάχυνση, συγκρίνοντας τους παραδοσιακούς προδιαθεσικούς παράγοντες και τα χαρακτηριστικά σχετικά με την κάθε νόσο που επηρεάζουν τις διαφορές αυτές. Μεταξύ ασθενών ΡΑ, η πάχυνση αρτηριακού τοιχώματος σχετίστηκε θετικά με την ηλικία, το δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), την υπέρταση και το δείκτη ενεργότητας νόσου DAS28, ενώ η παρουσία αθηροσκληρωτικής πλάκας σχετίστηκε θετικά με την ηλικία, το ΔΜΣ, την υπέρταση και την ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ). Μεταξύ ασθενών SS, η πάχυνση αρτηριακού τοιχώματος σχετίστηκε θετικά με το οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου και την ΤΚΕ, ενώ η παρουσία αθηροσκληρωτικής πλάκας σχετίστηκε θετικά με την ηλικία και τη συχνότητα της ξηροφθαλμίας ως κλινικό σύμπτωμα του συνδρόμου.Στη συνέχεια επιχειρήθηκε η συσχέτιση των γενετικών πολυμορφισμών του BAFF τόσο με την επιρρέπεια στα δύο νοσήματα όσο και με τον αθηροσκληρυντικό κίνδυνο μεταξύ των ομάδων ασθενών. Ο γονότυπος ΤΤ του πολυμορφισμού rs1041569 επηρεάζει την επιρρέπεια για ΡΑ στο συνεπικρατές και υπολειπόμενο μοντέλο, με τον απλότυπο ΤΤΤΑΤ να αποβαίνει προστατευτικός και τον απλότυπο ΤΤΤΑC να αυξάνει την επιρρέπεια για ΡΑ. Ο ίδιος γονότυπος επηρεάζει την ευπάθεια για SS στο συνεπικρατές και υπολειπόμενο μοντέλο, με τον απλότυπο TTTAC να αυξάνει την ευπάθεια για SS.Τέλος, επιχειρήθηκε συσχέτιση της υποκλινικής αθηροσκλήρυνσης με τους γενετικούς πολυμορφισμούς του γονιδίου BAFF. Γονοτυπικές αλλαγές του πολυμορφισμού rs1224141 αποδείχθηκε πως επηρεάζουν τον κίνδυνο τόσο για πάχυνση αρτηριακού τοιχώματος όσο και για σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας στο συνεπικρατές, επικρατές, υπερεπικρατές και log-additive μοντέλο. Επίσης, γονοτυπικές αλλαγές του πολυμορφισμού rs1041569 αποδείχθηκε πως επηρεάζουν τον κίνδυνο για σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας στο υπολειπόμενο και υπερεπικρατές μοντέλο στην ΡΑ και το SS αντίστοιχα. Η ανάλυση των απλοτύπων αποκάλυψε πως ο απλότυπος GTTTT είναι προστατευτικός για τη δημιουργία αθηρωματικής πλάκας αλλά όχι την πάχυνση αρτηριακού τοιχώματος μεταξύ ασθενών με ΡΑ. Στην ομάδα ασθενών SS, δύο διαφορετικοί απλότυποι, συγκεκριμένα οι ΤΑΤΤΤ και ΤΤCTT ανευρέθηκαν μόνο σε ασθενείς SS με πάχυνση αρτηριακού τοιχώματος.Στην παρούσα μελέτη αναδείχθηκαν καινούριες συσχετίσεις της καρδιαγγειακής συννοσηρότητας με το προφίλ της ομάδας των ασθενών ΡΑ και SS, αποτελώντας έναυσμα για την κλινική έρευνα αντι-BAFF θεραπειών στη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα, με σκοπό την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής θνησιμότητας σε ασθενείς ΡΑ και SS.