Η επίδραση του μεσογειακού τρόπου ζωής σε κλινικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά ασθενών με αποφρακτική άπνοια ύπνου

Abstract

Introduction and aim: Obstructive sleep apnea (OSA) is nowadays recognized as a major public health issue and its efficient management is under intense research. The aim of the present study was to explore whether the addition of a weight-loss Mediterranean diet (MD)/lifestyle (ML) intervention to OSA standard care, i.e. prescription of continuous positive airway pressure (CPAP), has an incremental effect on improving: (1) OSA severity and symptomatology, (2) patients’ cardiometabolic profile, and (3) markers of inflammation and oxidative stress, over the effect of standard care alone. Materials and methods: This was a randomized, parallel, controlled, single-blind clinical trial. Eligible candidates were adult, overweight, otherwise healthy patients with moderate-to-severe OSA [apnea-hypopnea index (AHI) ≥15 events/h], diagnosed through an overnight attended in-hospital polysomnography. Participants were blindly randomized to a standard care group (SCG), a MD group (MDG) or a ML group (MLG). All three study groups received standard care for OSA management, i.e. were prescribed with CPAP therapy. Additionally, the SCG received brief written healthy lifestyle advice, while intervention arms participated in an intensive 6-month behavioral intervention that consisted of seven 60-min group counselling sessions. Both intervention arms received counselling aiming at a 5-10% weight loss and an increase in the level of adherence to the MD. The MLG also received counselling on increasing physical activity and achieving adequate sleep duration and quality. Anthropometric indices, lifestyle habits, polysomnographic data, OSA symptoms, biochemical indices, blood pressure, the presence of the metabolic syndrome (MS), as well as inflammatory and oxidative stress markers, were evaluated both pre- and post-intervention. Results: A total of 187 patients were recruited and randomized (65-SCG, 62-MDG and 60-MLG). Seven patients were excluded post-randomization and 53/180 (29%) were lost to follow-up. According to intention to treat analysis (n=180), compared to the SCG, post-intervention age-, sex-, baseline- and CPAP use-adjusted AHI levels (events/h) were significantly lower in the MDG (mean difference: -18.0, P<0.001) and the MLG (mean difference: -21.2, P<0.001), and the differences remained significant after further adjustment for percent body-weight change (P=0.004 and P=0.008, respectively). Other respiratory event indices and symptoms of daytime sleepiness and insomnia were also significantly lower in intervention arms compared to the SCG (all P<0.050). The MLG only presented higher percent rapid-eye-movement sleep and lower degree of daytime sleepiness compared to the MDG (P=0.034 and P=0.014, respectively). Indices of glucose metabolism, blood lipids, liver enzymes and blood pressure improved only in intervention arms, and were significantly lower compared to the SCG post-intervention (all P<0.050). The age-, sex-, baseline- and CPAP use-adjusted relative risk (95% confidence interval) of MS was 0.58 (0.34-0.99) for the MDG and 0.30 (0.17-0.52) for the MLG, compared to the SCG. The MLG additionally presented a lower relative risk of MS compared to the MDG [0.52 (0.30-0.89)]. After further adjustment for percent body-weight change, a lower relative risk of MS was still evident for the MLG compared to the SCG (P=0.050). Moreover, compared to the SCG, post-intervention age-, sex-, baseline- and CPAP use-adjusted plasma high sensitivity C-reactive protein levels (mg/L) were lower in the MDG (mean difference: -1.33, P=0.039) and the MLG (mean difference: -1.68, P=0.007). The MLG also exhibited lower levels of urinary 8-iso prostaglandin F2a (ng/mg creatinine) compared to both the SCG (mean difference: -1.10, P<0.001) and the MDG (mean difference: -0.80, P=0.001), and the differences remained significant after further adjustment for percent body-weight change (P<0.001 and P<0.001, respectively). Results were similar in per-protocol analysis (n=127). Conclusions: The addition of a weight-loss MD/ML intervention to OSA standard care, i.e. CPAP prescription, has an incremental effect on reducing OSA severity and symptomatology, improving cardiometabolic indices and ameliorating inflammation and oxidative stress, over standard care alone. Behavioral interventions towards a modest weight loss through beneficial changes in lifestyle habits that do not require sophisticated equipment and can be feasible in all healthcare services could constitute a realistic and efficient plan for the management of OSA in clinical practice.

Εισαγωγή και σκοπός: Η αποφρακτική άπνοια ύπνου (ΑΑΥ) έχει αναγνωρισθεί ως ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας και η αντιμετώπισή της αποτελεί αντικείμενο εντατικής έρευνας. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της υπεροχής του συνδυασμού μιας παρέμβασης απώλειας βάρους μέσω της Μεσογειακής δίαιτας (ΜΔ) ή του Μεσογειακού τρόπου ζωής (ΜΤΖ) και της συνήθους φροντίδας, δηλαδή της συνταγογράφησης συνεχούς θετικής πίεσης στους αεραγωγούς (CPAP), συγκριτικά με τη μεμονωμένη παροχή συνήθους φροντίδας, στη βελτίωση: (1) της βαρύτητας και της συμπτωματολογίας της ΑΑΥ, (2) του καρδιομεταβολικού προφίλ, και (3) δεικτών φλεγμονής και οξειδωτικού στρες. Υλικό και μέθοδος: Η μελέτη ήταν μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, μονά τυφλή, κλινική δοκιμή. Συμπεριέλαβε ενήλικους, υπέρβαρους ασθενείς με μέτρια-σοβαρή επιβεβαιωμένη μέσω πολυυπνογραφίας ΑΑΥ [δείκτης απνοιών-υποπνοιών (ΔΑΥ) ≥15 επεισόδια/ώρα], χωρίς συνοδά νοσήματα. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα συνήθους φροντίδας (ΟΣΦ), την ομάδα ΜΔ (ΟΜΔ) και την ομάδα ΜΤΖ (ΟΜΤΖ). Σε όλους τους συμμετέχοντες συνταγογραφήθηκε θεραπεία CPAP. Η ΟΣΦ έλαβε επιπλέον γραπτές γενικές οδηγίες για έναν υγιεινό τρόπο ζωής, ενώ οι ΟΜΔ και ΟΜΤΖ υποβλήθηκαν σε μια εντατική 6μηνη συμπεριφορική παρέμβαση, δομημένη σε 7 ομαδικές συνεδρίες διάρκειας 60 λεπτών. Βασικοί στόχοι της εντατικής παρέμβασης ήταν μία 5-10% απώλεια βάρους και η αύξηση της προσκόλλησης στη ΜΔ. Στην ΟΜΤΖ επιδιώχθηκε επιπλέον η ενίσχυση της σωματικής δραστηριότητας και η εξασφάλιση επαρκούς διάρκειας και ποιότητας ύπνου. Οι εθελοντές αξιολογήθηκαν ως προς ανθρωπομετρικές παραμέτρους, τις συνήθειες του τρόπου ζωής, πολυυπνογραφικά χαρακτηριστικά, τη συμπτωματολογία της ΑΑΥ, καρδιομεταβολικούς δείκτες, την παρουσία μεταβολικού συνδρόμου (ΜΣ), και δείκτες φλεγμονής και οξειδωτικούς στρες, στην αρχή και στο τέλος της μελέτης. Αποτελέσματα: Στη μελέτη συμμετείχαν 187 ασθενείς (65-ΟΣΦ, 62-ΟΜΔ και 60-ΟΜΤΖ). Επτά ασθενείς αποκλείστηκαν μετά την τυχαιοποίησή τους και 53/180 (29%) εγκατέλειψαν τη μελέτη. Σύμφωνα με την ανάλυση «πρόθεση για θεραπεία» (n=180), συγκριτικά με την ΟΣΦ, οι τιμές του ΔΑΥ (επεισόδια/ώρα), σταθμισμένες για την ηλικία, το φύλο, τα προ-παρέμβασης επίπεδα και τη χρήση CPAP, ήταν σημαντικά χαμηλότερες στην ΟΜΔ (μέση διαφορά: -18,0, P<0,001) και στην ΟΜΤΖ (μέση διαφορά: -21,2, P<0,001), και οι διαφορές παρέμειναν σημαντικές μετά από επιπρόσθετο έλεγχο για την ποσοστιαία αλλαγή βάρους (P=0,004 και P=0,008, αντιστοίχως). Άλλοι δείκτες αναπνευστικών επεισοδίων και ο βαθμός ημερήσιας υπνηλίας και αϋπνίας βρέθηκαν, επίσης, σημαντικά χαμηλότεροι στις δύο ομάδες εντατικής παρέμβασης σε σύγκριση με την ΟΣΦ (όλα τα P<0,050). Η ΟΜΤΖ παρουσίασε, επιπροσθέτως, υψηλότερο ποσοστό ύπνου ταχείας κίνησης ματιών και χαμηλότερο βαθμό ημερήσιας υπνηλίας σε σύγκριση με την ΟΜΔ (P=0,034 και P=0,014, αντιστοίχως). Oι δείκτες μεταβολισμού της γλυκόζης, τα λιπίδια του αίματος, τα ηπατικά ένζυμα και η αρτηριακή πίεση βελτιώθηκαν μόνο στις ομάδες εντατικής παρέμβασης και τα επίπεδά τους ήταν σημαντικά βελτιωμένα σε σύγκριση με την ΟΣΦ στο τέλος της μελέτης (όλα τα P<0,050). Ο σχετικός κίνδυνος (95% διάστημα εμπιστοσύνης) του ΜΣ ήταν 0,58 (0,34-0,99) για την ΟΜΔ και 0,30 (0,17-0,52) για την ΟΜΤΖ, σε σύγκριση με την ΟΣΦ, έπειτα από έλεγχο για την ηλικία, το φύλο, τα προ-παρέμβασης επίπεδα και τη χρήση CPAP. Η ΟΜΤΖ παρουσίασε επιπλέον χαμηλότερο σχετικό κίνδυνο ΜΣ σε σύγκριση με την ΟΜΔ [0,52 (0,30-0,89)]. Μετά από επιπρόσθετο έλεγχο για την ποσοστιαία αλλαγή βάρους, ο σχετικός κίνδυνος ΜΣ εξακολουθούσε να είναι χαμηλότερος στην ΟΜΤΖ σε σύγκριση με την ΟΣΦ (P=0,050). Παράλληλα, σε σύγκριση με την ΟΣΦ, οι σταθμισμένες για την ηλικία, το φύλο, τα προ-παρέμβασης επίπεδα και τη χρήση CPAP τιμές C-αντιδρώσας πρωτεΐνης υψηλής ευαισθησίας (mg/dL) ήταν χαμηλότερες στην ΟΜΔ (μέση διαφορά: -1,33, P=0,039) και στην ΟΜΤΖ (μέση διαφορά: -1,68, P=0,007). Επιπλέον, η ΟΜΤΖ παρουσίασε χαμηλότερα επίπεδα 8-ισο προσταγλανδίνης F2a στα ούρα (ng/mg κρεατινίνης), σε σύγκριση με την ΟΣΦ (μέση διαφορά: -1,10, P<0,001) και την ΟΜΔ (μέση διαφορά: -0,80, P=0,001), διαφορές που παρέμειναν σημαντικές ακόμα και μετά από επιπρόσθετο έλεγχο για την απώλεια βάρους (P<0,001 και P=0,001, αντιστοίχως). Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια στην ανάλυση βάσει πρωτοκόλλου (n=127). Συμπεράσματα: Ο συνδυασμός μιας παρέμβασης απώλειας βάρους βασισμένης στη ΜΔ ή στον ΜΤΖ με τη συνήθη φροντίδα της ΑΑΥ, δηλαδή τη συνταγογράφηση CPAP, οδηγεί σε μεγαλύτερες βελτιώσεις στη βαρύτητα και τη συμπτωματολογία της ΑΑΥ, στο καρδιομεταβολικό προφίλ και σε δείκτες φλεγμονής και οξειδωτικού στρες, συγκριτικά με τη μεμονωμένη παροχή συνήθους φροντίδας. Συμπεριφορικές παρεμβάσεις με κεντρικό άξονα την απώλεια βάρους μέσω ευεργετικών αλλαγών στις συνήθειες του τρόπου ζωής που δεν απαιτούν ειδικό εξοπλισμό και μπορούν να εφαρμοσθούν χωρίς ιδιαίτερο κόστος σε όλες τις δομές υγειονομικής φροντίδας, μπορούν να αποτελέσουν μια ρεαλιστική και αποτελεσματική στρατηγική για τη διαχείριση της ΑΑΥ στην κλινική πράξη.