Υστεροσκόπηση: η πορεία της ως μέθοδος διάγνωσης και θεραπείας και οι προοπτικές εξέλιξής της

Abstract

Study Objective: Office hysteroscopy emerges over the years as the gold standard technique in assessing endometrial and endocervical pathology with consistent scientific evidence of high diagnostic accuracy. Design: A 20-year-retrospective study of diagnostic outpatient hysteroscopySetting: Endoscopic Unit, Department of Gynaecology, University Hospital of Ioannina, GreeceSample: 2675 patients underwent outpatient diagnostic hysteroscopy for common hysteroscopic indications. Interventions: Outpatient diagnostic hysteroscopy with no use of analgesia performing via vaginoscopic approach. Measurements and Main Results: Commonest hysteroscopic indications in all age groups was Abnormal Uterine Bleeding. Predictive characteristics of hysteroscopy in the diagnosis of various conditions were performed for those patients, that histology results were available (n=1529). Comparing the hysteroscopy findings with the histology results, the normal endometrium had a sensitivity of 60.9%, specificity of 92.1%, PPV of 79.07% and NPV 82.84%. Polyps had a sensitivity of 92.04%, specificity of 89.14%, PPV of 73.52% and NPV 97.16%. For fibroids, sensitivity and specificity were calculated at 98.55% and 100 % respectively, while PPV and NPV at 100% and 99.93%, respectively. For endometrial cancer the predictive characteristics were 87.5% and 99.74% for sensitivity and specificity, and 63.64% and 99.93% for PPV and NPV. Finally, hyperplasia had a sensitivity of 75.0%, specificity of 91.03%, PPV of 11.76% and NPV of 99.56%. Vaginoscopic office hysteroscopy is a simple, well-tolerated technique with low rates of failure (1,31%). The overall satisfaction of women undergoing the procedure is high. All patients received written information regarding the upcoming procedure and. No analgesia is needed in order to perform the intervention. Hysteroscopic features such as, stromal oedema, diffuse or focal hyperaemia, “strawberry effect”, micropolyposis and endometrial polyps are proposed by the international literature as suggestive of Chronic Endometritis (CE). All hysteroscopic features, alone and in combination were applied in 7 (seven) different subgroups of the sample: total sample, women in reproductive age, women with infertility issues/IVF screening, women with history of recurrent miscarriages, menopausal women, and women with hysteroscopic indication of Abnormal Uterine Bleeding (AUB), both or reproductive age and in menopause. From each case, endometrial samples were obtained and immunohistochemistry, identifying CD-138, was applied in order to diagnose CE. From a total of 2765 patients, 1444 women were found with at least one of the proposed hysteroscopic features mentioned above. Stromal oedema, focal or diffuse hyperaemia and “strawberry effect” in combination with micropolyposis demonstrated higher rates of diagnostic accuracy in the detection of CE compared to histologic confirmation in all groups applied. The main sonographic evidence of tamoxifen-related abnormalities were increased endometrial thickness, heterogeneity and evidence of endometrial masses. The overall diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound (TVS) was estimated at 80.83% (CI95%,74.56% to 86.13%). More specifically, sensitivity, specificity, positive prognostic value (PPV) and negative prognostic value (NPV) were 86.07%, 71.83%, 84.00% and 75.00%, respectively. All sonographic and hysteroscopic findings were correlated with histologic results, the gold standard technique, in order to estimate the diagnostic accuracy of both approaches. According to our findings, hysteroscopic approach demonstrates higher diagnostic accuracy (96.37% (CI95%, 92.67% to 98.53%)) than the sonographic evaluation, when compared with histologic findings. The sensitivity, specificity, PPV and NPV of this method was estimated at 98.36%, 92.96%, 96.00% and 97.06%, respectively. Common hysteroscopic features in these cases were tamoxifen-related endometrial polyps and atrophy. Hysteroscopy was able to detect 136 out of 137 cases of congenital malformations with a false positive bicornuate uterus. Transvaginal sonography (TVS) showed moderate diagnostic accuracy accompanied by positive predictive value (PPV) at 79.79%, negative predictive value (NPV) at 99.17%, sensitivity at 79.79%, and finally specificity at 99.17%. Endometrial thickness assessed by TVS was found higher in cases of complete septate and bicornuate uteri. The incidence of congenital malformation within the total population was estimated at 5.12%. Overall TVS demonstrated diagnostic accuracy of 84.71%% compared to 97.38% of OHSC in the detection of endometrial pathology. Sensitivity, specificity, positive prognostic value (PPV) and negative prognostic value (NPV) of TVS detecting endometrial pathology were 84.05%%, 86.83%%, 95.32%% and 63.03%, respectively. The corresponding values for hysteroscopy were 98.9%, 95.14%, 98.47% and 93.96%, respectively. Diagnostic value of both techniques was estimated in 6 (six) additional subgroups: total sample with AUB, women of reproductive age, women of reproductive age with AUB, women of reproductive age with infertility issues, postmenopausal women and postmenopausal women suffering from postmenopausal bleeding (PMB). All values were calculated with regards to histologic findings as gold standard technique. All results were correlated with scientific evidence collected from the international literature. Conclusion: This is the largest retrospective study on office hysteroscopy in Greece to date. Our results demonstrate an efficient, well-accepted and safe technique rightfully declared as gold standard technique in the investigation of endocervical and endometrial pathology.

Σκοπός μελέτης: Η office υστεροσκόπηση αποτελεί gold standard τεχνική για τη διευρεύνηση της ενδοτραχηλικής και ενδομητρικής παθολογίας προσφέροντας υψηλή διαγνωστική ακρίβεια σύμφωνα με τα ισχύοντα διεθνή επιστημονικά δεδομένα. Σχεδιασμός: 20ετής αναδρομική μελέτη της διαγνωστικής υστεροσκόπησης σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Τόπος: Τμήμα Ενδοσκόπησης, Γυναικολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, Ελλάδα Πληθυσμιακό Δείγμα: 2675 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε office υστεροσκόπηση. Παρεμβάσεις: Διαγνωστική υστεροσκόπηση σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου χωρίς χρήση αναλγησίας που εκτελείται με ατραυματική vaginoscopic μέθοδο. Αποτελέσματα: Η συχνότερη υστεροσκοπική ένδειξη σε όλες τις ηλικιακές ομάδες ήταν η ανώμαλη κολπική αιμορραγία. Τα προγνωστικά χαρακτηριστικά της υστεροσκόπησης στη διάγνωση διάφορων παθήσεων υπολογίστηκαν βάσει των διαθέσιμων ιστοπαθολογικών ευρημάτων (n = 1529). Συγκρίνοντας τα ευρήματα της υστεροσκόπησης με τα αποτελέσματα της ιστολογίας, το φυσιολογικό ενδομήτριο είχε ευαισθησία 60,9%, ειδικότητα 92,1%, PPV 79,07% και NPV 82,84%. Οι πολύποδες είχαν ευαισθησία 92,04%, εξειδίκευση 89,14%, ΡΡν 73,52% και NPV 97,16%. Για τα ινομυώματα, η ευαισθησία και η ειδικότητα υπολογίστηκαν σε 98,55% και 100% αντιστοίχως, ενώ οι PPV και NPV σε 100% και 99,93% αντίστοιχα. Για τον καρκίνο του ενδομητρίου, τα αποτελέσματα μας έδειξαν 87,5% και 99,74% για ευαισθησία και ειδικότητα και 63,64% και 99,93% για PPV και NPV. Τέλος, η υπερπλασία είχε ευαισθησία 75,0%, εξειδίκευση 91,03%, ΡΡν 11,76% και NPV 99,56%. Η vaginoscopic office υστεροσκόπηση είναι μια απλή, καλά ανεκτή τεχνική με χαμηλά ποσοστά αποτυχίας (1,31%). Η ικανοποίηση των γυναικών που υποβάλλονται στη διαδικασία είναι υψηλή. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν γραπτές πληροφορίες σχετικά με την επερχόμενη διαδικασία και απαιτήθηκε αναλγησία για την εκτέλεση της παρέμβασης. Τα υστεροσκοπικά χαρακτηριστικά όπως το οίδημα, η διάχυτη ή εστιακή υπεραιμία, η εικόνα «δίκην φράουλας», η μικροπολυποδίαση και οι ενδομητρικοί πολύποδες προτείνονται από τη διεθνή βιβλιογραφία ως ενδεικτικά χρόνιας ενδομητρίτιδας (CE). Όλα τα υστεροσκοπικά χαρακτηριστικά, μεμονωμένα και σε συνδυασμό, ελέχθηκαν σε 7 (επτά) διαφορετικές υποομάδες του δείγματος: το συνολικό δείγμα, σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, σε γυναίκες με θέματα υπογονιμότητας / screening IVF, σε γυναίκες με ιστορικό καθ’έξιν αποβολών, σε γυναίκες σε εμμηνόπαυση και γυναίκες με υστεροσκοπική ένδειξη ανώμαλης κολπικής αιμορραγίας (AUB), είτε αναπαραγωγικής ηλικίας είτε στην εμμηνόπαυση. Για κάθε περίπτωση, ελήφθησαν δείγματα ενδομητρίου και εφαρμόστηκε ανοσοϊστοχημεία, προσδιορίζοντας το CD-138 επίτοπο, για τη διάγνωση της CE. Από ένα σύνολο 2675 ασθενών, βρέθηκαν 1444 γυναίκες με τουλάχιστον ένα από τα προτεινόμενα υστεροσκοπικά χαρακτηριστικά που αναφέρθηκαν παραπάνω. Το οίδημα, εστιακή ή διάχυτη υπεραιμία και η εικόνα «δίκην φράουλας» σε συνδυασμό με μικροπολυποδίασης έδειξαν υψηλότερα ποσοστά διαγνωστικής ακρίβειας στην ανίχνευση της CE σε σύγκριση με την ιστολογική επιβεβαίωση σε όλες τις ελεγχόμενες ομάδες. Η κύρια υπερηχογραφική εικόνα που συνόδευε γυναίκας που έλαβαν θεραπεία με ταμοξιφαίνη ήταν το αυξημένο πάχος του ενδομητρίου, η ετερογένεια και η παρουσία ενδομητρικών μαζών. Η συνολική διαγνωστική ακρίβεια της διακολπικής υπερηχογραφίας (TVS) υπολογίστηκε σε 80,83% (CI 95%, 74,56% έως 86,13%). Πιο συγκεκριμένα, η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θετική προγνωστική αξία (PPV) και η αρνητική προγνωστική αξία (NPV) ήταν 86,07%, 71,83%, 84,00% και 75,00%, αντίστοιχα. Όλα τα υπερηχογραφικά και υστεροσκοπικά ευρήματα συσχετίστηκαν με τα ιστολογικά αποτελέσματα, ως gold standard τεχνική, προκειμένου να εκτιμηθεί η διαγνωστική ακρίβεια και των δύο προσεγγίσεων. Σύμφωνα με τα ευρήματά μας, η υστεροσκοπική προσέγγιση παρουσιάζει υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια (96,37% (CI95%, 92,67% έως 98,53%)) από την υπερηχογραφική αξιολόγηση, σε σύγκριση με τα ιστολογικά ευρήματα. Η ευαισθησία, η ειδικότητα, η PPV και η NPV αυτής της μεθόδου εκτιμήθηκαν σε 98,36%, 92,96%, 96,00% και 97,06% αντίστοιχα. Τα συχνότερα υστεροσκοπικά ευρήματα σε αυτή την υποομάδα ήταν σχετιζόμενα με την ταμοξιφαίνη παρουσία πολυπόδων ενδομητρίου και ατροφία. Η υστεροσκόπηση ήταν ικανή να ανιχνεύσει 136 από 137 περιπτώσεις συγγενών ανωμαλιών μήτρας ενώ η διακολπική υπερηχογραφία (TVS) έδειξε μέτρια διαγνωστική ακρίβεια συνοδευόμενη από θετική προγνωστική αξία (PPV) 79,79%, αρνητική προγνωστική αξία (NPV) 99,17%, ευαισθησία 79,79% και τέλος ειδικότητα 99,17%. Το πάχος του ενδομητρίου που αξιολογήθηκε από το TVS βρέθηκε υψηλότερο σε περιπτώσεις διαφραγματοφόρου και δικέρου μήτρας Η επίπτωση των συγγενών ανωμαλιών μήτρας στο σύνολο του πληθυσμού εκτιμήθηκε στο 5,12%. Το TVS απέδειξε διαγνωστική ακρίβεια 84,71% σε σύγκριση με το 97,38% του OHSC στην ανίχνευση της παθολογίας του ενδομητρίου. Η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θετική προγνωστική αξία (PPV) και η αρνητική προγνωστική αξία (NPV) της ανίχνευσης παθολογίας στο ενδομήτριο μέσω TVS ήταν 84,05%, 86,83%, 95,32% και 63,03% αντίστοιχα. Οι αντίστοιχες τιμές για την υστεροσκόπηση ήταν 98,9%, 95,14%, 98,47% και 93,96%, αντίστοιχα. Η διαγνωστική αξία και των δύο τεχνικών εκτιμήθηκε σε 6 (έξι) επιπρόσθετες υποομάδες: συνολικό πληθυσμιακό δείγμα με AUB, γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με θέματα υπογονιμότητας, μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που πάσχουν από μετεμμηνοπαυσιακή αιμορραγία (PMB). Όλες οι τιμές υπολογίστηκαν σε σχέση με τα ιστολογικά ευρήματα. Όλα τα αποτελέσματα συσχετίστηκαν με τα ισχύοντα επιστημονικά στοιχεία που συλλέχθηκαν από τη διεθνή βιβλιογραφία. Συμπέρασμα: Η αναδρομική αυτή μελέτη είναι μεγαλύτερη που έχει διεξαχθεί στον Ελλαδικό χώρο σχετικά με την office υστεροσκόπηση. Η vaginoscopic office υστεροσκόπηση είναι μια εύκολη, απλή και καλώς ανεκτή μέθοδος διάγνωσης της ενδομητρικής και ενδοτραχηλικής παθολογίας που εμφανίζει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια.