24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης και καταγραφή της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι βάση πρωτοκόλλου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο

Abstract

Background. The clinical value of average blood pressure (BP) levels for the management and treatment of arterial hypertension has been well established. However, over recent decades, there has been increasing interest in the additional prognostic value of BP variability (BPV) in addition to the impact of mean BP levels. Evidence from observational and interventional studies has clearly demonstrated that increased BPV has been associated with the development and progression of target organ damage (TOD) as well as with an increased risk of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients beyond the impact of the average BP level alone. Nevertheless, in patients with chronic kidney disease (CKD), there is limited evidence regarding the impact of BPV on TOD. A multicenter study of 1173 CKD patients illustrated that ambulatory BPV was associated with left ventricular hypertrophy, independent of the 24-h mean BP values. The aim of our study was to compare the association of home and ambulatory BPV indices with the left ventricular mass index (LVMI),the left atrium diamteter (LA), intima-media thickness og carotid arteries (MCCA), pulse wave velocity (PWV), augmentation index (AI), ankle-branchial index (ABI) in CKD patients. Methods. All patients underwent ofce BP measure- ments and 24-h ambulatory BP monitoring. A total of 137 patients fullled the following inclusion criteria: (1) an estimated glomerular ltration rate (eGFR) between 15 and 60 ml/min/1.73 m2 in two visits with an interval of 3 months, (2) abnormal ofce (systolic BP (SBP) ≥ 140 mmHg and/or dia- stolic BP (DBP) ≥ 90 mmHg) and 24-h ambulatory BP (24-h SBP ≥ 130 mmHg and/or 24-h DBP ≥ 80 mmHg) values or antihypertensive treatment, (3) no history of electrocardio- graphic evidence of atrial brillation, and (4) at least three valid BP measurements per hour from 24-h ambulatory BP monitoring. This cohort underwent further evaluation with 7-day home BP monitoring and echocardiographic measure- ments of the LVMI according to a prespecied protocol. Renal function was assessed using the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation, which cal- culates the eGFR from the following formula: eGFR = 141 × min(Scr/κ,1)α × max(Scr/κ, 1)−1.209 × 0.993Age × 1.018 [if female] × 1.159 [if black]. Risk factors such as diabetes mellitus, hypercholesterolemia, smoking, and body mass index were recorded. Results. Our study population consisted of 137 patients with CKD. Pearson’s correlation coefcient was used to investigate the correlations between the BPV indices and the LVMI. Among all home BPV indices included in our analysis, only the day-to-day systolic SD was sig- nicantly correlated with the LVMI (r = 0.180, p = 0.044). Regarding the ambulatory BPV indices, the 24-h (r = 0.341, p < 0.001) and daytime TR of SBP variation (r = 0.331, p = 0.001) were signicantly associated with the LVMI. In terms of average BP values, only the ofce SBP (r = 0.230, p = 0.010), home SBP (r = 0.238, p = 0.007),and 24-h SBP (r = 0.301, p = 0.001) were signicantly correlated with the LVMI. The factors associated with the LVMI were determined by means of univariate and multivariate linear regression models. The ofce SBP, 24-h SBP, TR of 24-h SBP variation, day-to-day home systolic SD, eGFR, and gender were included in the multivariate model. Home SBP was also signicantly associated with the LVMI; however, it was not included in the multivariate model as it was collinear with another variable (highly correlated with 24-h SBP, r > 0.6). The multivariate linear regression analyses showed a signicant and independent association of the LVMI with the TR of the 24-h SBP variation (B = 9.204, 95% CI: 1.735–16.672; p = 0.016). A 0.1-mmHg/min increase in the 24-h rate of SBP variation was associated with an increment of 9.204 g/m2 in the LVMI independent of BP and other vascular risk factors. The predicted model accounted jointly for 43.4% of the variation in the LVMI (R2 = 0.188). Conclusion. The results of our study showed that ambulatory BPV and, more specically, the TR of SBP variation were signicantly and positively associated with the LVMI in patients with CKD, even after adjustment for BP levels and vascular risk factors. In contrast, home BPV failed to demonstrate such an association. In conclusion, our study demonstrated that short-term BPV, but not mid-term BPV, was associated with the LVMI in CKD patients, independent of BP levels and other vas- cular risk factors. Moreover, among the three ambulatory BPV indices included in our analysis, only the TR of SBP variation was signicantly associated with LVMI. Our ndings support that different types and indices of BPV have different prognostic signicance.

Εισαγωγή́. Η κλινική αξία των μέσων επιπέδων της αρτηριακής πίεσης για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης είναι σημαντική. Υπάρχει επιπρόσθετη προγνωστική αξία της μεταβλητότητας της αρτηριακής πίεσης (ΜΑΠ) στη διάγνωση ΒΟΣ ασχέτως απο τα μέσα επίπεδα της ΑΠ. Στους υπερτασικούς ασθενείς η αυξημένη μεταβλητότητα της ΑΠ συσχετίζεται με την εμφάνιση βλαβών σε όργανα στόχους (ΒΟΣ) καθώς και με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρρότητα και θνητότητα. Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για την επίδραση της ΜΑΠ σε ΒΟΣ. Σε μελέτη 1173 ασθενών ΧΝΝ η μεταβλητότητα της 24ωρης ΑΠ συσχετίστηκε με την υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας. Ο σκοπός της μελέτης μας ήταν να συγκρίνει σε ασθενείς ΧΝΝ τιμες μεταβλητότητας ΑΠ σπιτιού και 24ωρης καταγραφής με το δείκτη μάζας αριστεράς κοιλίας (ΔΜΑΚ), τη διάμετρο του αριστερού κόλπου (LA), το πάχος έσω-μέσου χιτώνα κοινής καρωτίδας αρτηρίας (MCCA), την ταχύτητα του σφυγμικού κύματος (PWV), τον δείκτη επαύξησης (AI)και τον σφυρο-βραγχιόνιο δείκτη (ABI). Μέθοδοι. Όλοι οι ασθενείς μετρήθηκαν τόσο στο σπίτι και στο ιατρείο όσο και με 24ωρες καταγραφές. Συμπεριλήφθησαν 137 ασθενείς οι οποίοι εκπληρούσαν τα ακόλουθα κριτήρια : (1) ρυθμός σπειραματκικής διήθησης (eGFR) μεταξύ 15 και 60 ml/min/1.73 m2 σε δύο επισκέψεις μέσα σε διάστημα 3 μηνών, (2) ΑΠ ιατρείου (συστολική ΑΠ (ΣΑΠ) ≥ 140 mmHg και ή διαστολική ΑΠ (ΔΑΠ) ≥ 90 mmHg) και 24ωρηΑΠ (24-h ΣΑΠ ≥ 130 mmHg και/ή 24ωρη ΔΑΠ ≥ 80 mmHg) ή ήδη σε αντιυπερτασική αγωγή, (3) χωρίς ιστορικό ηλεκτροκαδιογραφήματος κολπικής μαρμαρυγής, και (4) με τουλάχιστον 3 έγκυρες μετρήσεις ανά ώρα στην 24ωρη καταγραφή. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μέτρηση της ΑΠ στο σπίτι για 7 ημέρες και υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση για την εύρεση του ΔΜΑΚ. Η νεφρική λειτουργία αξιολογήθηκε απο τις τιμές του eGFR οι οποίες προέκυψαν απο την CKD-EPI εξίσωση. eGFR = 141 × min (Scr / κ, 1) α × max (Scr / κ, 1) .201.209 × 0,993 Ηλικία × 1,018[αν ο ασθενής είναι γυναίκα] × 1,159 [αν ο ασθενής είναι αφροαμερικανός] Παράγοντες κινδύνου όπως το ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, το ιστορικό υπερχοληστερολαιμίας, το κάπνισμα, ο δείκτης μάζας σώματος καταγράφηκαν. Αποτελέσματα. 137 ασθενέις ΧΝΝ συμμετείχαν τη μελέτη. Η Pearson’s συσχέτιση χρησιμοποιήθηκε για να μελετήσει τις συσχετίσεις μεταξύ των τιμών μεταβλητότητας της ΑΠ και του ΔΜΑΚ. Η απο ημέρα σε ημέρα συστολική ΑΠ του σπιτιού συσχετίστηκε σημαντικά με το ΔΜΑΚ (r = 0.180, p = 0.044). Η 24ωρη (r = 0.341, p < 0.001) και η ημερήσια tr της ΣΑΠ 24ωρου (r = 0.331, p = 0.001) συσχετίστηκαν σημαντικά με το ΔΜΑΚ. Όσον αφορά τις μέσης τιμές, μόνο η ΣΑΠ ιατρείου (r = 0.230, p = 0.010), ΣΑΠ του σπιτιού (r = 0.238, p = 0.007), και η 24ωρη ΣΑΠ (r = 0.301, p = 0.001) συνδέθηκαν σηματικά με το ΔΜΑΚ. Οι παράγοντες που συσχετίστηκαν με το ΔΜΑΚ υπολογίστηκαν μέσω μόνο και πολυπαραγοντικών γραμμικών αναδρομικών μοντέλων. Η ΣΑΠ ιατρείου, η 24ωρη ΣΑΠ, το tr της ΣΑΠ 24ώρου, το SD της απο ημέρας σε ημέρας ΣΑΠ σπιτιού, το eGFR, και το ανδρικό φύλο συμπεριλήφθησαν στο πολυπαραγοντικό μοντέλο. Η ΣΑΠ οικίας συσχετίστηκε σημαντικά με το ΔΜΑΚ. Η πολυπαραγοντική γραμμική ανάλυση παλινδρόμησης κατέδειξε μια σημαντική συσχέτιση του ΔΜΑΚ με το tr της 24ωρης καταγραφής (B = 9.204, 95% CI: 1.735–16.672; p = 0.016). Μία 0.1-mmHg/min αύξηση της ΣΑΠ 24ώρου συσχετίστηκε με μιά αύξηση 9.204 g/m2 του ΔΜΑΚ ανεξαρτήτως των παραγόντων κινδύνου. Το προβλεπόμενο μοντέλο υπολόγισε το 43.4% της μεταβολής του ΔΜΑΚ (R2 = 0.188). Όσον αφορά τον αριστερό κόλπο (LA), μεταξύ των δεικτών μεταβλητότητας της 24ωρης καταγραφής, η cv της διαστολικής ΑΠ 24ωρου (r = -.182, p = .049), η sd της ημερήσιας διαστολικής ΑΠ 24ώρου (r = -.286, p = .003), η cv της ημερήσιας διαστολικής ΑΠ 24ώρου (r= -.306, p= .001), η tr της ημερήσιας διαστολικής ΑΠ 24ώρου (r =-.209, p =.023) συσχετίστηκαν σημαντικά με τη διάμετρο του αριστερού κόλπου (LA) Η πρωϊνή μειον απογευματινή SBP (r= -.183, p= .048) και η πρωϊνή μειον απογευματινή DBP (r= -.209, p= .023) είναι οι μοναδικοί δείκτες μεσοπρόθεσμης μεταβλητότητας που συσχετίστηκαν σημαντικά με τη διάμετρο του αριστερού κόλπου(LA). Η πολυπαραγοντική γραμμική αναλύση παλινδρόμησης έδειξε σημαντική συσχέτιση του LA με τον δείκτη μάζας σώματος (B= .276, 95% CI: .004– .548 · p= .047) και την την πρωϊνή μείον απογευματινή DBP (B = -.326 , 95% CI: -.610 –.041 · p= .025).Όσον αφορά την MCCA, μεταξύ των δεικτών μεταβλητότητας της 24ωρης καταγραφής, η 24ωρη SBP (r= .271, p= .006), η 24ωρη DBP (r= .210, p= .033), η CV της 24ωρης DBP (r= -.238, p= .015) και η ημερήσια SBP (r= .213, p= .030) συσχετίστηκαν σημαντικά με την MCCA. Η συστολική HBPM (r= .331 p= .001), η διαστολική HBPM (r= .331 p= .001), η πρωϊνή συστολική HBPM (r= .304 p= .002), η πρωϊνή διαστολική HBPM (r= .311 p= .001), η απογευματινή συστολική HBPM (r= .339, p = .000) και η απογευματινή διαστολική HBPM (r= .333, p= .001) είναι οι μοναδικοί δείκτες μεσοπρόθεσμης μεταβλητότητας που συσχετίστηκαν σημαντικά με τo MCCA. Όσον αφορά το PWV, μεταξύ των δεικτών μεταβλητότητας της 24ωρης καταγραφής, η 24ωρης SBP (r= .348 , p= .001), η ημερήσια SBP (r= .267, p= .009), η νυκτερινή SBP (r= .245, p= .016), η sd της νυκτερινής SBP (r= .220, p= .031), η tr της νυκτερινής DBP (r= .204, p= .046), συσχετίστηκαν σημαντικά με την PWV. Η HBPM SBP (r= .267 p= .006), η πρωϊνή συστολική HBPM (r= .240 p= .018), η απογευματινή συστολική HBPM (r= .278 , p= .006) είναι οι μοναδικοί δείκτες μεσοπρόθεσμης μεταβλητότητας που συσχετίστηκαν σημαντικά με τo PWV. Η ηλικία, το ιστορικό ΣΔ, τo ανδρικό φύλο και η συστολική ABPM 24ωρου συμπεριλήφθηκαν στο πολυπαραγοντικό μοντέλο γραμμικής παλινδρόμησης. Η πολυπαραγοντική γραμμική αναλύση παλινδρόμησης έδειξε σημαντική συσχέτιση του PWV με την ηλικία (B = .130, 95% CI: .056 – .205 ·p= .001), το ιστορικό ΣΔ (B= 1.379, 95% CI: .202 - 2.556 ·p= .022), τη συστολική ABPM (B=. 964, 95% CI: .021 - .107 ·p= .004). Όσον αφορά το ABI, η απογευματινή HBPM SBP (r= -.271 p= .008 ) είναι ο μοναδικός δείκτης μεσοπρόθεσμης μεταβλητότητας που συσχετίστηκε σημαντικά με τo ABI . H συστολική HBPM , η sd της συστολικής HBPM συμπεριλήφθηκαν στο πολυπαραγοντικό μοντέλο γραμμικής παλινδρόμησης. Η πολυπαραγοντική γραμμική αναλύση παλινδρόμησης έδειξε σημαντική συσχέτιση του ABI με τη συστολική HBPM (B= -.003, 95% CI: -.006 - .000 ·p= .000) και την sd της συστολικής HBPM (B= -.015, 95% CI:- .029 - .000 ·p= .050). Όσον αφορά το AI, μεταξύ των δεικτών μεταβλητότητας της 24ωρης καταγραφής μόνο η cv της 24ωρης DBP (r= .206, p= .043) συσχετίστηκε σημαντικά με τον AI. Η sd της συστολικής HBPM (r=.211 p= .038), η sd της απογευματινής συστολικκής HBPM (r = .266 , p= .008) και η cv της απογευματινής συστολικής HBPM (r= .242 , p= .017) είναι οι μοναδικοί δείκτες μεσοπρόθεσμης μεταβλητότητας που συσχετίστηκαν σημαντικά με τo AI. Η πολυπαραγοντική γραμμική αναλύση παλινδρόμησης έδειξε σημαντική συσχέτιση του AI με το ανδρικό φύλο (B = -.235, 95% CI:- 7.491 – --.834 · p = .015), την ηλικία (B = .309, 95% CI: .115 – .472 · p = .002) και το κάπνισμα (B = .264, 95% CI: 1.235 - 7.083 · p = .006). Συμπεράσματα. Τα αποτελέσματα της μελέτης απέδειξαν σε ασθενείς με ΧΝΝ ότι η μεταβλητότητα της 24ωρης ΑΠ και πιο συγκεκριμένα το tr της ΣΑΠ της 24ωρης συσχετίστηκε με το ΔΜΑΚ. Αντιθέτως η μεταβλητότητα της ΑΠ στο σπίτι απέτυχε να αποδείξει μια τέτοια συσχέτιση. Σε ασθενείς ΧΝΝ η βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα της ΑΠ συσχετίστηκε με το ΔΜΑΚ ανεξαρτήτων των επιπέδων της ΑΠ και των παραγόντων αγγειακού κινδύνου. Απο τις τρείς παραμέτρους μεταβλητότητας 24ωρης ΑΠ μόνο το tr της ΣΑΠ συσχετίστηκε σημαντικά με το ΔΜΑΚ Τα ευρήματα μας υποστηρίζουν ότι διαφορετικές τιμές μεταβλητότητας ΑΠ έχουν διαφορετική προγνωστική αξία.