Διαταραχές του οστικού μεταβολισμού σε παχύσαρκα άτομα τα οποία έχουν υποβληθεί σε επέμβαση βαριατρικής

Abstract

Purpose: Bariatric surgery is an effective treatment of obesity. However, bariatric surgery has been associated with deficiencies of significant micronutrients and vitamins. Nutritional deficiencies are highly prevalent in obese patients before surgery. The aim of the present study was to evaluate the long-term nutritional deficiencies in obese patients who have undergone Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) or Sleeve Gastrectomy (SG), to investigate the prevalence of secondary hyperparathyroidism (SHPT) as well as possible risk factors and finally to investigate the association between BsmI vitamin D receptor polymorphism and the markers of bone turnover and the indices of weight loss. Methods: This study was a cross-sectional analysis of 95 patients who had undergone RYGB or SG surgery. The mean follow-up was 4 years after surgery. Demographic, anthropometric, and biochemical parameters were recorded for all patients. Genotype of VDR was identified in 86 out of 95 patients with PCR. The aforementioned parameters were compared according to the type of surgery. They were also compared according to the presence of SHPT, independently for men/premenopausal women and postmenopausal women. Calcium metabolism indices and bone turnover markers were assessed according to the BsmI vitamin D receptor genotypes. Results: Both types of surgery were associated with significant nutritional deficiencies. Vitamin B12 deficiency was significantly higher in patients with RYGB compared with SG. The type of surgery was associated neither with anemia nor with iron or folate deficiency. SHPT was highly prevalent (men/premenopausal women, 52.1%; postmenopausal women, 31.9%). Among men/premenopausal women, multivariate analysis indicated that SHPT was predicted by (a) 25-hydroxyvitamin D levels, independently of age, sex, smoking, (b) calcium and smoking, independently of age and sex, (c) magnesium and smoking, independently of age and sex. Among postmenopausal women, SHPT was predicted by menopausal age independently of age, smoking, and levels of 25-hydroxyvitamin D or calcium. The development of SHPT was not associated with the type of surgery. Among 86 patients whose genotype of VDR was identified, SHPT was associated with lower levels of 25hydroxyvitamin D and elevated markers of bone turnover. In subjects without SHPT, presence of the unfavorable B allele resulted in higher levels of parathormone. In the whole sample, patients bearing the unfavorable B allele exhibited lower weight loss. Conclusions: During a mean follow up period of 4 years postRYGB or SG, patients were identified with several micronutrient deficiencies, including vitamin D, folate, and vitamin B12. SG may have a more favorable effect on the metabolism of vitamin B12 compared with RYGB. SHPT was highly prevalent after bariatric surgery. The development of SHPT was not associated with the type of surgery. Vitamin D status and menopausal age appear to determine SHPT on the long term. BsmI vitamin D receptor polymorphism may have an effect on parathormone in early stages of calcium metabolism imbalance, while no association is detected in patients who have already developed secondary hyperparathyroidism. Moreover, vitamin D receptor polymorphism is associated with post-surgery weight loss. It may be possible that these conditions are prevalent among obese presurgical patients and that treatment of these conditions before surgery and prevention of these conditions postsurgery are imperative to improve bariatric surgery outcomes. This study elucidates the need to determine the optimal dose and route of vitamin D supplementation to avoid the development of SHPT.

Σκοπός: Η βαριατρική χειρουργική αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία της παχυσαρκίας. Ωστόσο, έχει συσχετιστεί με ελλείψεις σημαντικών θρεπτικών μικροστοιχείων και βιταμινών. Οι ελλείψεις αυτές είναι συχνές στους παχύσαρκους ασθενείς και προ χειρουργείου. Σκοπός της μελέτης μας ήταν να εκτιμήσουμε τις μακροπρόθεσμες ελλείψεις θρεπτικών μικροστοιχείων σε παχύσαρκους ασθενείς οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) ή Sleeve Gastrectomy (SG), να διερευνήσουμε την επικράτηση του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (SHPT) και τους πιθανούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης SHPT και τέλος να διερευνήσουμε τη συσχέτιση του BsmI πολυμορφισμού του γονιδίου του υποδοχέα της βιταμίνης D (VDR) με τους δείκτες οστικού μεταβολισμού και τους δείκτες απώλειας βάρους. Μέθοδοι: Πρόκειται για μία διατμητικού τύπου μελέτη (cross-sectional) στην οποία συμμετείχαν 95 παχύσαρκοι ασθενείς οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε RYGB ή SG. Ο μέσος όρος παρακολούθησης μετά το χειρουργείο ήταν 4 έτη. Δημογραφικά, ανθρωπομετρικά στοιχεία και βιοχημικές παράμετροι συγκεντρώθηκαν για όλους τους ασθενείς. Σε 86 από τους 95 ασθενείς προσδιορίστηκε ο γονότυπος του VDR με τη μέθοδο της PCR. Έγινε σύγκριση των ανωτέρω παραμέτρων ανάμεσα στους ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε RYGB και σε αυτούς που είχαν υποβληθεί σε SG. Επίσης, τα ανωτέρω στοιχεία συγκρίθηκαν σύμφωνα με την παρουσία ή όχι SHPT, ξεχωριστά για τους άνδρες/προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και ξεχωριστά για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Οι δείκτες οστικού μεταβολισμού και οι δείκτες οστικής ανακατασκευής αξιολογήθηκαν επίσης σύμφωνα με το γονότυπο του VDR. Αποτελέσματα: Και οι δύο τύποι χειρουργείου συσχετίστηκαν με σημαντικές ελλείψεις θρεπτικών μικροστοιχείων. Η έλλειψη της βιταμίνης Β12 ήταν σημαντικά υψηλότερη στους RYGB ασθενείς συγκριτικά με τους SG. Ο τύπος του χειρουργείο δε συσχετίστηκε ούτε με την αναιμία ούτε με την έλλειψη σιδήρου και φυλλικού οξέος. SHPT επικράτησε σε υψηλά ποσοστά (άνδρες/προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες: 52,1%, μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες: 31,9%). Όσον αφορά τους άνδρες/προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι ο SHPT μπορούσε να προβλεφθεί από (α) τα επίπεδα της 25OHVitD, ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο και το κάπνισμα, (β) από το ασβέστιο και το κάπνισμα ανεξάρτητα από την ηλικία και το φύλο και (γ) από το μαγνήσιο και το κάπνισμα ανεξάρτητα από την ηλικία και το φύλο. Όσον αφορά τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ο SHPT μπορούσε να προβλεφθεί από την ηλικία εμμηνόπαυσης ανεξάρτητα από την ηλικία, το κάπνισμα και τα επίπεδα 25OHVitD ή ασβεστίου. Η ανάπτυξη SHPT δε συσχετίστηκε με τον τύπο του χειρουργείου. Στους 86 ασθενείς που προσδιορίστηκε ο γονότυπος του VDR ο SHPT συσχετίστηκε με χαμηλότερα επίπεδα 25OHVitD και υψηλότερες τιμές δεικτών οστικής ανακατασκευής. Στους ασθενείς χωρίς SHPT η παρουσία του δυσμενούς Β αλληλόμορφου είχε ως αποτέλεσμα υψηλότερα επίπεδα παραθορμόνης. Σε ολόκληρο το δείγμα οι ασθενείς που είχαν το δυσμενές Β αλληλόμορφο παρουσίασαν μικρότερη απώλεια βάρους. Συμπεράσματα: Έπειτα από μία μέση περίοδο παρακολούθησης 4 ετών από το χειρουργείο τόσο οι RYGB ασθενείς όσο και οι SG ασθενείς εμφάνισαν αρκετές ελλείψεις θρεπτικών μικροστοιχείων συμπεριλαμβανομένων της βιταμίνης D, του φυλλικού οξέος και της βιταμίνης Β12. Το SG φαίνεται να έχει μία πιο ευνοϊκή επίδραση στο μεταβολισμό της βιταμίνης Β12 συγκριτικά με το RYGB. SHPT παρατηρείται σε υψηλά ποσοστά έπειτα από επέμβαση βαριατρικής. Η ανάπτυξη SHPT δε συσχετίστηκε με τον τύπο του χειρουργείου. Τα επίπεδα της βιταμίνης D και η ηλικία εμμηνόπαυσης φαίνεται να επιδρούν μακροπρόθεσμα στην ανάπτυξη SHPT. Ο BsmI πολυμορφισμός του VDR φαίνεται να επηρεάζει τις τιμές της παραθορμόνης κατά τα πρώτα στάδια διαταραχών του μεταβολισμού του ασβεστίου, ενώ δε βρέθηκε να εμφανίζει καμία συσχέτιση στους ασθενείς που έχουν ήδη εμφανίσει SHPT. Επίσης, ο πολυμορφισμός του VDR φαίνεται να συσχετίζεται με τη μετεγχειρητική απώλεια βάρους. Είναι πιθανό οι ανωτέρω παθολογικές καταστάσεις να είναι συχνές στους παχύσαρκους ασθενείς προεγχειρητικά. Η θεραπεία αυτών προεγχειρητικά και η πρόληψή τους μετεγχειρητικά καθίστανται επιτακτικές ώστε να βελτιωθούν τα αποτελέσματα των βαριατρικών επεμβάσεων. Υπογραμμίζεται η ανάγκη καθορισμού της δοσολογίας και της οδού χορήγησης των συμπληρωμάτων βιταμίνης D ώστε να αποφευχθεί η ανάπτυξη SHPT.