Development of a specialized evaluation instrument for the assessment of testamentary capacity in patients with dementia

Abstract

Introduction: The increase of the aging population and the number of patients with dementia led to the research in older adults’ capacity assessment over the last three decades. Many cases of contested wills occur due to lack of testamentary capacity (TC), especially in cases of dementia. It is frequent for the health practitioners to serve as “gold standards assessors” by examining an individual’s ability to make a valid will and giving evidence to the Court to support or not a will contest. TC is an advanced cognitive activity which is both situation- and task-specific. The testator/trix with intact TC has realistic perception of his/her property value; lack of psychopathology affecting contact with reality; intact intention of how and to whom he/she will dispose his/her assets. The TC assessment is a complex process of clinical and legal practice requiring usually a variety of methods, i.e. interviews; evaluation of clinical records, and; administration of neuropsychological tools.Aim: Purpose of the present study was the development of a brief, specialized instrument for the assessment TC in patients with dementia. We also tried to overview the legal, medical and neuropsychological aspects of TC as well as the tools used for TC assessment. Method: We developed a brief instrument consisting of four subtests, assessing the person’s core functions which are required for TC: memory (orientation, autobiographical memory and realistic perception of beneficiaries), absence of serious psychopathology, knowledge of financial parameters (value of assets, everyday life products, bills) and intention (vignettes, theory of mind). For the testing of its psychometric properties, we examined 64 outpatients from the Cognitive Disorders/Dementia Unit, 2nd Department of Behavioral Neurology, University of Athens. The decision of the expert served as the gold standard for the evaluation of TC. Results: Of the 64 participants, 39 were judged by the expert as capable of TC and the remaining 25 as incapable. For the total scale (maximum score of 48), the best combination of sensitivity (82.6%) and specificity (100%) was obtained for a cut-off score of 32/33. Cronbach’s alpha showed high levels of internal reliability for the scale (α=0.86) and the point-biserial correlation coefficients showed high levels of criterion-related validity (rbp=0.797, p<0.001). Conclusions: The evaluation of TC is a multidimensional process that integrates both the legal and medical field, requiring a collaborative approach to its definition and assessment. Our findings suggest that the TCAT appears to be a reliable screening tool for the evaluation of TC in dementia, which can be used by both the expert and the non-expert. Further research is needed to confirm these promising findings.

Εισαγωγή: Τις τρεις τελευταίες δεκαετίες, η αύξηση του γηράσκοντος πληθυσμού και του αριθμού των ασθενών με άνοια έχει οδηγήσει σε διεξαγωγή μελετών για την ικανότητα των μεγαλύτερων σε ηλικία ενηλίκων. Παρατηρούνται πολλές περιπτώσεις προσβολής διαθηκών λόγω έλλειψης ικανότητας σύνταξης διαθήκης, ειδικά σε περιπτώσεις άνοιας. Είναι συχνό για τους επαγγελματίες υγείας (κυρίως Νευρολόγο ή Ψυχίατρο) να καλούνται ως εκτιμητές να αναλάβουν το ρόλο του “gold standard” με την αξιολόγηση της ικανότητας ενός ατόμου να συντάξει αξιόπιστα τη διαθήκη του και να παράσχουν αποδείξεις στο Δικαστήριο σχετικά με περιπτώσεις προσβολής διαθηκών. Η ικανότητα σύνταξης διαθήκης είναι μία προχωρημένη νοητική διαδικασία η οποία είναι εξαρτώμενη τόσο από τις συνθήκες στις οποίες πραγματοποιείται όσο και από το εκάστοτε περιεχόμενο της. Ο διαθέτης με ανεπηρέαστη ικανότητα σύνταξης διαθήκης γνωρίζει την αξία της περιουσίας του και τους κληρονόμους του, δεν πάσχει από ψυχοπαθολογία που μπορεί να επηρεάσει την επαφή του με την πραγματικότητα (σχετικά με τη διάθεση της περιουσίας του), ενώ έχει ανεπηρέαστη πρόθεση/κρίση σχετικά με το πώς και σε ποιους επιθυμεί να διαθέσει τα περιουσιακά του στοιχεία. Η αξιολόγηση της ικανότητας σύνταξης διαθήκης είναι μία πολύπλοκη διαδικασία της κλινικής και νομικής πρακτικής για την οποία απαιτείται συνήθως ένας συνδυασμός μεθόδων, πχ. συνέντευξη, εκτίμηση ιατρικών φακέλων και χορήγηση διάφορων νευροψυχολογικών εργαλείων. Παρόλα αυτά, η διαδικασία αυτή είναι χρονοβόρα και εξαντλητική τόσο για τον ασθενή όσο και για τον εκτιμητή, ο οποίος συχνά χρειάζεται ένα σύντομο εξιδεικευμένο εργαλείο ώστε να προχωρήσει σε πιο εκτενή αξιολόγηση και πραγματογνωμοσύνη. Σκοπός: Στόχος της παρούσας μελέτης ήταν η δημιουργία ενός σύντομου, εξειδικευμένου εργαλείου για την αξιολόγηση της ικανότητας σύνταξης διαθήκης σε ασθενείς με άνοια, καθώς δεν έχει αναπτυχθεί έως τώρα κάποιο εξιδεικευμένο σύντομο εργαλείο για το σκοπό αυτό. Επίσης, έγινε εκτενής βιβλιογραφική ανασκόπηση σχετικά με τις ιατρικές, νομικές και νευροψυχολογικές πτυχές της ικανότητας σύνταξης διαθήκης, καθώς και των εργαλείων που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της ικανότητάς αυτής.Υλικό-Μέθοδοι: Αναπτύξαμε ένα εξιδεικευμένο εργαλείο σύντομο, αποτελούμενο από 4 μέρη που αξιολογούν τις κύριες λειτουργίες του ατόμου που απαιτούνται για την ικανότητα σύνταξης διαθήκης: μνήμη (προσανατολισμός, αυτοβιογραφική και ρεαλιστική αντίληψη των δικαιούχων/ωφελούμενων), έλλειψη οξείας ψυχοπαθολογίας, γνώση οικονομικών παραμέτρων (αξία καθημερινών προϊόντων και περιουσιακών στοιχείων, λογαριασμών) και πρόθεση/κρίση (βινιέτες/σενάρια, παράδειγμα θεωρίας του νου). Ονομάσαμε το νέο εργαλείο “TCAT” (Testamentary Capacity Assessment Tool – Εργαλείο αξιολόγησης ικανότητας σύνταξης διαθήκης). Για τον έλεγχο των ψυχομετρικών του ιδιοτήτων, εξετάσαμε 64 ασθενείς από το Ιατρείο Συμπεριφορικής Νευρολογίας και Νευροψυχολογίας της Β΄ Νευρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Η εκτίμηση των ασθενών από τον Ειδικό Ψυχιατροδικαστή-Πραγματογνώμονα χρησιμοποιήθηκε ως το gold standard για την αξιολόγηση της ικανότητας σύνταξης διαθήκης.Αποτελέσματα: Από τους 64 συμμετέχοντες, οι 39 κρίθηκαν από τον Ειδικό ως ικανοί για σύνταξη διαθήκης, ενώ οι 25 ως μη ικανοί. Για τη συνολική κλίμακα του TCAT (μέγιστο σκορ το 48), ο καλύτερος συνδυασμός ευαισθησίας (82.6%) και ειδικότητας (100%) προέκυπτε από ένα cut-off score 32/33. Η Cronbach alpha ανάλυση κατέδειξε υψηλά επίπεδα εσωτερικής συνοχής για την κλίμακα (α=0.86), ενώ οι point-biserial συντελεστές συσχέτισης κατέδειξαν υψηλά επίπεδα criterion-related εγκυρότητας (rb=0.797, p<0.001). Συμπεράσματα: Η αξιολόγηση της ικανότητας σύνταξης διαθήκης είναι μία πολυδιάστατη διαδικασία όπου εμπλέκονται τόσο ο ιατρικός όσο και ο νομικός τομέας, ενώ απαιτείται συνεργασία για τον καθορισμό και εκτίμηση της ικανότητα σύνταξης διαθήκης. Το TCAT είναι μία αξιόπιστη, σύντομη μέθοδος για την εκτίμηση της ικανότητας σύνταξης διαθήκης, δεν απαιτεί ειδική εκπαίδευση για τη χορήγησή του και μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο από ειδικούς όσο και από μη ειδικούς στην κλινική πρακτική, για να προβλέψει τη γνώμη του ειδικού ώστε ο ασθενής να παραπεμφθεί σε περαιτέρω εκτενή αξιολόγηση - πραγματογνωμοσύνη. Περαιτέρω έρευνα χρειάζεται ώστε να επιβεβαιώσει τα υποσχόμενα αποτέλεσματα της παρούσας μελέτης τόσο σε άλλες χώρες όσο και άλλους πληθυσμούς ασθενών.