Διερεύνηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών εγκατάστασης μετεγχειρητικής διέγερσης σε βαριατρικούς ασθενείς μονάδων μεταναισθητικής φροντίδας

Abstract

Introduction: Agitation is one of the complications that may occur in post-operative and critically ill patients and is associated with potentially dangerous complications. The correlation between pain level and the incidence of agitation have not been studied in bariatric patients.Aim: The aim of the study was to investigate the correlation between postoperative pain and delirium installation in bariatric patients who are currently treated in Post Anesthesia Care Unit in order to serve the further scope of delirium prediction and prevention.Method: This was a prospective clinical study with repeated measurements and cross-sectional comparisons. The study was conducted at a private hospital in Athens, Greece. The protocol was approved by the ethics committee of the hospital. Demographic and clinical data were collected in a twelve-month period. 76 patients were included in the study, 35 men and 41 women. For data collection we used a) a demographic and clinical datasheet, b) proper scales for measuring agitation CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit), ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) and RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), c) scales for pain evaluation CPOT (Critical Care-Pain Observation Tool), BPS (Behavioral Pain Scale) and NRS (0-10). Statistical analysis included descriptive statistics, internal consistency reliability (Cronbach’α) and Spearman’s rho correlation coefficient.Results: Almost half of the participants were male (46.1%) and their mean age was 37.7 (±10.2). The Body Mass Index (BMI) ranged from 24.2 to 67.6 with an average of 46.3 (±6.1). Postoperative delirium according to CAM-ICU was found in 50% of study patients. The Cronbach alpha was ≥0,726 for all the pain subscales. A correlation was found between the pain subscales (0,77≤rho≤0.958, p<0,001). Postoperative pain was positively correlated with all the stimulation scales (0.622≤rho≤0.838, p<0.001). Possible risk factors for agitation occurrence were high cortisol serum levels, higher doses of propofol and midazolam, longer duration of surgery, previous surgeries and number of roommates. Higher urine fentanyl levels were negatively correlated with agitation incidence (p<0,001). ACTH levels (p=0.023) and age (p=0.04) were also negatively correlated with delirium. 77.1% of the CAM-ICU variance was attributed to the totally administered dose of fentanyl. Conclusions: Postoperative pain, stress, sedative drugs and several surgical factors seem to increase the incidence of agitation in bariatric patients. Pain and agitation evaluation tools are required in the postoperative care unit, as well as analgesic treatment in order to significantly reduce the patient's agitation. Preoperative stress management could, also, reduce agitation in patients at risk. Patients undergoing surgery of longer duration and those having acid base disorders should be addressed properly.

Εισαγωγή: Η διέγερση είναι μια κατάσταση που μπορεί να εμφανιστεί σε μετεγχειρητικούς ασθενείς και βαρέως πάσχοντες, και συνδέεται με δυνητικά επικίνδυνες επιπλοκές. Ωστόσο, τα επίπεδα πόνου, stress, φεντανύλης, αναισθητικών φαρμάκων και άλλων διεγχειρητικών παραμέτρων, σε σχέση με τη διέγερση, δεν έχουν αξιολογηθεί εστιασμένα σε βαριατρικούς ασθενείς.Σκοπός: Η διερεύνηση της σχέσης των επιπέδων μετεγχειρητικού πόνου stress, φεντανύλης, αναισθητικών φαρμάκων και άλλων διεγχειρητικών παραμέτρων με την εγκατάσταση μετεγχειρητικής διέγερσης σε βαριατρικούς ασθενείς, με απώτερο στόχο την πρόληψή της.Μεθοδολογία: Πραγματοποιήθηκε συγχρονική κλινική μελέτη συσχέτισης, σε Μονάδα Μεταναισθητικής Φροντίδας ιδιωτικού νοσοκομείου των Αθηνών για χρονικό διάστημα δεκατεσσάρων μηνών, με δείγμα 76 βαριατρικών ασθενών. Για τη συλλογή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν: α) Φύλλο δημογραφικών και κλινικών δεδομένων, β) Κλίμακες αξιολόγησης διέγερσης, CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit), ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) και RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), γ) Εργαλεία αξιολόγησης πόνου, CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool), BPS (Behavioral Pain Scale) και NRS (0-10). Οι μεταβλητές ελέγχθηκαν για την κανονικότητα της κατανομής τους και ανάλογα εφαρμόστηκαν είτε παραμετρικές είτε μη παραμετρικές δοκιμασίες. Πραγματοποιήθηκε περιγραφική στατιστική, μελέτη εσωτερικής συνοχής κλιμάκων (Cronbach’s α), μελέτη συσχετίσεων (Pearson, Kendall’s tau, Spearman’s rho), έλεγχος μέσων και διαμέσων (T-test, Mann Whitney U test) και μελέτη παλινδρομήσεων με το SPSS 22.0 (p≤0,05). Αποτελέσματα: Οι συμμετέχοντες ήταν 46,1% άντρες, με μέση ηλικία 37,7(±10,2) έτη. Ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ/BMI), κυμαινόταν από 24,2 έως 67,6, με μέσο 46,3(±6,1). Οι βαθμολογίες στις κλίμακες ICDSC και RASS ήταν μέτριες ωστόσο μετεγχειρητική διέγερση, με βάση την κλίμακα CAM-ICU, καταγράφηκε στο 50% των ασθενών. Ο Cronbach’s α ήταν ≥0,726για όλες της κλίμακες. Επίσης τα επίπεδα πόνου ήταν χαμηλά προς μέτρια. Οι κλίμακες πόνου συσχετίσθηκαν μεταξύ τους (0,77≤rho≤0.958, p<0,001). O μετεγχειρητικός πόνος που αξιολογήθηκε με όλες τις κλίμακες συσχετίσθηκε στατιστικά σημαντικά θετικά, με όλες τις κλίμακες διέγερσης (0,622≤rho≤0.838, p<0,001). Άλλοι παράγοντες που συσχετίσθηκαν στατιστικά σημαντικά θετικά με την εμφάνιση διέγερσης ήταν τα επίπεδα κορτιζόλης ορού το πρωί του χειρουργείου (p<0,001), οι χορηγούμενες ποσότητες μιδαζολάμης και προποφόλης (p<0,001), ο μεγαλύτερος χρόνος διασωλήνωσης (p<0,001) και χειρουργείου (p<0,001), η οξέωση (p=0,005), το ιστορικό προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων (p=0,004) και ο αριθμός ατόμων που συγκατοικούν με τον ασθενή (p=0,011). Αρνητικά συσχετίσθηκαν με την εμφάνιση διέγερσης τα υψηλότερα επίπεδα φεντανύλης ούρων (p<0,001), τα επίπεδα ACTH το πρωί του χειρουργείου(p=0,023) και η μεγαλύτερη ηλικία (p=0,04). Το 77,1% της διακύμανσης της CAM-ICU επεξηγήθηκε από την συνολική ποσότητα χορηγούμενης φεντανύλης, και η αλλαγή στα επίπεδα φεντανύλης ούρων κατά 1 μονάδα (ng/ml) μείωσε την διέγερση κατά 0,927 φορές. Επίσης αλλαγή στα επίπεδα Κορτιζόλης το πρωί του χειρουργείου κατά μία μονάδα (μg/dl) αυξάνει τη διέγερση κατά 1,244 φορές, ενώ 1 μονάδα Προποφόλης αυξάνει τη διέγερση κατά 1,041φορές. Συμπέρασμα: Ο μετεγχειρητικός πόνος, το στρες, τα αναισθητικά φάρμακα και άλλοι διεγχειρητικοί παράγοντες φαίνεται να αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης διέγερσης σε βαριατρικούς ασθενείς. Απαιτείται η χρήση κατάλληλων εργαλείων αξιολόγησης πόνου και διέγερσης στη μονάδα μεταναισθητικής φροντίδας, και κατάλληλη τιτλοποίηση της αναλγητικής αγωγής ώστε να μειωθεί σημαντικά η εγκατάσταση διέγερσης. Η διαχείριση του προεγχειρητικού στρες, από τον νοσηλευτή, είναι δυνατό να περιορίσει την εμφάνιση μετεγχειρητικής διέγερσης. Τέλος, προσοχή πρέπει να δίνεται στους ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση μεγαλύτερης χρονικής διάρκειας και σε αυτούς που εμφανίζουν διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας.