Επιδημιολογικά - ιολογικά χαρακτηριστικά και αποτελεσματικότητα της αγωγής σε χρήστες τοξικών ουσιών με χρόνια ηπατίτιδα C

Abstract

Introduction: The prevalence of HCV infection is estimated at > 185 million worldwide, and undiagnosed infections can increase this prevalence by 20-30%. Aim: To evaluate a) HCV genotype distribution in chronic HCV-infected patients and b) the sustained virological response (SVR), at least 24 weeks after the end of treatment of chronic HCV – infected patients treated with Peginterferon/Ribavirin, presenting in a referral center for viral hepatitis of a public hospital in Athens, Greece within the last 6 years, September 2010- October 2016. Method: This is a non-intervention observational study in patients with chronic hepatitis C (PWID – people who inject drugs or not PWID), with or without HIV coinfection, with or without a history of previous antiviral therapy.The sample consisted of 660 patients (consequitive patients) with anti-HCV positive / 647 HCV-RNA positive intravenous drug users - IDUs or non-IDUs (transmission via blood transfusion or blood products, or via a cryprescriptional pathway), with or without co-infection of HIV, with or without a history of previous antiviral treatment and who had at least 2 recorded visits and completing an epidemiological report.The collection of data (epidemiological, somatometric, haematological - biochemical, virological characteristics) for patients who completed the treatment was performed retrospectively, 2000-2010.The collection of data for patients who were included in the study and whether or not have followed the treatment was prospective, 2010-2016.Results: 660 anti-HCV(+)/ 647 HCV-RNA(+) (647 patients with chronic HCV infection) (group A: 346 PWID, 67.9% males, mean age 37.5 years, mean BMI 24.2, mean HCV-RNA 286.000 IU/ml and group B: 301 non-PWID, 46.2% males, mean age 48.3 years, mean BMI 25.2, mean HCV-RNA 403.700 IU/ml ) were evaluated for HCV genotype. Among PWID, 108 (33.5%) reported intravenous drug use beginning before 1990 (subgroup A1) and the rest 238 (66.5%) of them after 1990 (subgroup A2). 136 PWID (39.6% of PWID) and 115 non – PWID (38.2%) are treated with Peginterferon/Ribavirin.From the sample, 98 patients (14.8%) had liver cirrhosis. Genotype 3 was dominant among group A patients (58.3%) followed by genotype 1 (27.1%) and genotype 4 (13.8%) whereas genotype 1 was dominant among group B patients (53.2%) followed by genotype 4 (19.7%) and genotype 3 (17%). The vast majority of genotype 1 infection among PWID (81.8%) presented the subtype 1a whereas subtype 1b was observed in the majority of genotype 1 infections among non-PWID (83.9%, p<0.001). It is important to note that 80% of genotype 3 infections among PWID observed in the subgroup A2 whereas 69% of genotype 4 infections among PWID observed in the subgroup A1. Genotype 1 infections among PWID were almost equally distributed in the subgroup A1 (41.7%) as well as in the subgroup A2 (58.3%). Sustained Virological Response (SVR) was observed in 63.4% (23/36) and 36.4% (20/55) of genotype 1 patients in groups A and B respectively (p <0.001), 54.3% (19/35) of genotype 4 patients and 80.6% (79/98) of genotype 3 patients. In the multivariable analysis, only the absence of cirrhosis (OR = 9.442, p = 0.014) was strongly related to the achievement of SVR in all patients and in addition the subtype 1a relative to 1b (OR = 3.309, p = 0.055) in genotype 1 patients. Conclusions: The genotype distribution and the dominant subtypes among PWID were determined by the route of transmission of the infection and the period of intravenous drug use beginning among PWID. Genotype 1 (especially subtype 1b) represent the dominant genotype among non-PWID and genotype 3 the dominant one among PWID in Greece. Genotype 1 (mainly subtype 1a) and genotype 4 infections observed almost exclusively in PWID who reported intravenous drug use beginning before 1990 whereas genotype 3 is responsible for the vast majority of infections among PWID who reported drug use beginning after 1990. Although PEG / RIBA therapy is used in less than 40% of patients with chronic Hepatitis C, its efficacy is satisfactory in non-cirrhotic genotype 3 patients (80%) and in non-cirrhotic subtype 1a patients (63.4%).

Εισαγωγή: Ο επιπολασμός της HCV λοίμωξης υπολογίζεται σε >185 εκατομμύρια παγκοσμίως, ενώ οι μη διαγνωσμένες λοιμώξεις μπορεί να τον αυξήσουν κατά 20-30%. Σκοπός: Η καταγραφή και η εκτίμηση α) των χαρακτηριστικών των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C (XHC) και β) της παρατεινόμενης ιολογικής ανταπόκρισης (ΠΙΑ), τουλάχιστον 24 εβδομάδες μετά το τέλος αγωγής, σε σχήματα Peg - IFNa/RBV ασθενών με XHC, για το χρονικό διάστημα Σεπτέμβριος 2010 – Οκτώβριος 2016, σε ένα κέντρο αναφοράς για την ηπατίτιδα C ενός δημόσιου νοσοκομείου στο νομό Αττικής .Υλικό και μέθοδος: Πρόκειται για μια μη παρεμβατική μελέτη παρατήρησης σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C (ΧΕΝ ή μη), με ή χωρίς συν-λοίμωξη HIV, με ή χωρίς ιστορικό προηγούμενης αντιικής θεραπείας.Το δείγμα αποτέλεσαν 660 ασθενείς (συνεχόμενοι ασθενείς) με anti-HCV θετικό/647 HCV-RNA θετικοί χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών – ΧΕΝ ή μη ΧΕΝ (μετάδοση μέσω μετάγγισης αίματος ή παραγώγων αυτού, ή μέσω κρυψιγενούς οδού διασποράς), με ή χωρίς συλλοίμωξη HIV, με ή χωρίς ιστορικό προηγούμενης αντιιικής θεραπείας και που είχαν τουλάχιστον 2 καταγεγραμμένες επισκέψεις και συμπλήρωση επιδημιολογικού δελτίου. Η συλλογή των δεδομένων (επιδημιολογικά, σωματομετρικά, αιματολογικά - βιοχημικά, ιολογικά χαρακτηριστικά) για τους ασθενείς που είχαν ολοκλήρωσει την συνδυασμένη αγωγή πραγματοποιήθηκε αναδρομικά, για τα έτη 2000 - 2010. Η συλλογή των δεδομένων των ασθενών που εντάχθηκαν στην μελέτη και ξεκίνησαν ή όχι αγωγή πραγματοποιήθηκε προοπτικά, για τα έτη 2010 - 2016. Αποτελέσματα: 660 anti-HCV(+)/ 647 HCV-RNA(+) ασθενείς διαχωρίστηκαν σε δυο ομάδες με κριτήριο την χρήση ή μη τοξικών ουσιών (ομάδα Α: 346 χρήστες, 67,9% άνδρες, μέση ηλικία 37,5 ετών, μέσο ΒΜΙ 24,2, μέσο HCV-RNA 286.000 IU/ml και ομάδα Β: 301 μη-χρήστες, 46,2% άνδρες, μέση ηλικία 48,3 ετών, μέσο ΒΜΙ 25,2, μέσο HCV-RNA 403.700 IU/ml). Οι χρήστες τοξικών ουσιών υποκατηγοριοποιήθηκαν σε 2 υπο-ομάδες με βάση την αναφερόμενη χρονολογία έναρξης χρήσεως, πριν (υποομάδα Α1, 108/33,5%) ή μετά (υποομάδα Α2, 238/66,5%) το 1990. Θεραπεία Peg - IFNa/RBV έλαβαν 136 χρήστες τοξικών ουσιών (39,3% των χρηστών) και 115 (38,2%) ασθενείς της ομάδας Β. Από το σύνολο του δείγματος, 95 ασθενείς (14,4%) είχαν κίρρωση ήπατος. Ο γονότυπος 3 ήταν ο επικρατέστερος στην ομάδα Α των χρηστών (58,3%) ακολουθούμενος από τον 1 (27,1%) και τον 4 (13,8%) ενώ ο γονότυπος 1 κυριαρχούσε στην ομάδα Β (53,2%) ακολουθούμενος από τον 4 (19,7%) και τον 3 (17%). Η συντριπτική πλειονότητα των λοιμώξεων γονοτύπου 1 μεταξύ των χρηστών (81,8%) ήταν υποτύπου 1a ενώ ο υπότυπος 1b παρατηρήθηκε στην πλειονότητα των λοιμώξεων γονοτύπου 1 (83,9%) στους λοιπούς ασθενείς (p<0,001). Σημαντική είναι η επισήμανση ότι μεταξύ των χρηστών το 80% των λοιμώξεων γονοτύπου-3 παρατηρήθηκε στην υποομαδα Α2, το 69% αυτών γονοτύπου-4 στην υποομάδα Α1 ενώ τα ποσοστά λοιμώξεων γονοτύπου-1 ήταν συγκρίσιμα και στις δυο υποομάδες (41,7% και 58,3%). ΠΙΑ παρατηρήθηκε στο 63,4% (23/36) και 36,4% (20/55) των ασθενών γονότυπου 1 των ομάδων Α και Β αντίστοιχα (p<0,001), στο 54,3% (19/35) των ασθενών γονοτύπου 4 και στο 80,6% (79/98) του συνόλου των ασθενών γονοτύπου 3. Στην πολυμεταβλητή ανάλυση μόνο η απουσία κίρρωσης (OR=9,442, p=0,014) σχετίζονταν ισχυρά με την επίτευξη ΠΙΑ στο σύνολο των ασθενών και επιπρόσθετα ο υπότυπος 1a σε σχέση με τον 1b (OR=3,309, p=0,055) στους ασθενείς γονοτύπου 1.Συμπεράσματα: Ο τρόπος μετάδοσης της λοίμωξης καθώς και η περίοδος έναρξης χρήσεως μεταξύ των χρηστών τοξικών ουσιών φαίνεται να καθορίζουν την γονοτυπική κατανομή του ιού της ηπατίτιδας C καθώς και τους επικρατείς υποτύπους. Ο γονότυπος 1 (ειδικά ο υπότυπος 1b) αντιπροσωπεύει τον κυρίαρχο γονότυπο ανάμεσα στους μη –ΧΕΝ και ο γονότυπος 3 τον κυρίαρχο γονότυπο ανάμεσα στους ΧΕΝ στην Ελλάδα. Οι HCV λοιμώξεις από γονότυπο 1 (κυρίως υπότυπος 1 a) και 4 παρατηρήθηκαν σχεδόν αποκλειστικά σε ΧΕΝ που ανέφεραν έναρξη χρήσης ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών μετά το 1990, ενώ ο γονότυπος 3 είναι υπεύθυνος για την πλειοψηφία των HCV λοιμώξεων μεταξύ ΧΕΝ που όμως ανέφεραν έναρξη χρήσης ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών μετά το 1990. Παρότι θεραπεία PEG/RIBA εφαρμόζεται σε ποσοστό μικρότερο του 40% των ασθενών με XHC η αποτελεσματικότητά της είναι ικανοποιητική στους μη-κιρρωτικούς ασθενείς γονοτύπου 3 (80%) καθώς και στους μη-κιρρωτικούς ασθενείς υποτύπου 1a (63,4%).