Αξιολόγηση της αισθητικής επανεκπαίδευσης του χεριού μετά από πλήρη, χαμηλή διατομή και μικροχειρουργική επισκευή του μέσου νεύρου

Abstract

It is well known that neurological injuries are really serious situations for the patients and particularly intractable problems for the therapists, as they result in dysfunction of various extent, regardless of the treatment. Restoration of the neurological injuries has been a subject of study in the scientific community .Progress in microsurgery technique has offered the opportunity of significant improvement in the restoration of the neurological injuries of the peripheral nerves, while at the same time various studies in different fields of the nervous system have shown many unknown aspects of the structure and function of the peripheral and central nervous system in the microscopic, cellular or molecular level.However, the neurological injuries and their restoration are still a field of study and discussion among scientists.Regarding neurological injuries with sensory loss, it is widely accepted that these kind of damage is serious, with many intense, dysfunctional problems for the patients despite the fact that the nerve has been restored. In particular, Median nerve injuries cause great loss of the functionality of the hand, since it is known that the hand functions properly only if it can “see”. That is, when its sensory ability is intact.The nerve treatment restores the sensory ability of the hand, but the part of the brain that processes information has been disorganized, resulting in the loss of recognition and correlation of the stimuli of the hand. For the restoration of the functional sensibility of the hand, the following idea has been proposed: re-educating the central brain using different techniques in order to fully restore the sensibility in a methodical way.The purpose of this study is to evaluate the functional outcome of patients with microsurgical repair of low median nerve complete transection and to compare the sensory outcomes in patients with, or without sensory re-education. 52 patients were studied with average age 36 years, with low median nerve complete transection in the wrist or dial forearm and epineural repair. Other damages of the hand were restored primarily at the same time. Postoperatively, a splint was used for four weeks for immobilization. After this time, the patients followed physical therapy for a month to restore motion. The mobility and muscle strength of the hand was restored in all the patients. Tinel’s sign was used as a prognostic sign to evaluate the progression of nerve regeneration that was integrated in 3-4 months after surgery. After regeneration, the patients were randomly divided into 2 groups. Group A patients were rehabilitated having taken part in a sensory re-education program, while group B patients had no further treatment.Clinical evaluation took place at the time of 18Months, 36M, 72M after surgery and included the locognosia, (localization test) and the static and moving 2-point discrimination test, as well as Moberg’s pick-up test.The statistical analysis showed that there was no significant difference between the two groups regarding the static 2-point discrimination and the Moberg’s pick-up test at all the three stages of evaluation (ANOVA).Regarding the moving 2-point discrimination, the statistical analysis at 18M, showed statistical trend in group A, but there was no significant difference at the evaluation of 36M and 72M.( x2-test) Also, statistical trend in group A showed regarding the Moberg’s Pick-up test. (x2-test).However, the statistical analysis showed significant difference regarding locognosia. (ANOVA and x2-test).In conclusion, sensory re-education of the hand offers people the ability to develop the functional sensibility to the greatest extent, in shorter time especially as far as locognosia is concerned. Necessity of the daily use of the hand works for the benefit of the reorganization of the brain through time, resulting in the gradual restoration of the functional sensibility of the hand satisfactorily. This depends among others, on the habits, the profession or other activities of the patients. The further continual reorganization of the brain can last up to 6 years after the neurological repair.For all these reasons, sensory re-education after low Median nerve complete transection and repair is considered essential, as it seems to increase the ability of locognosia significantly.

Είναι δεδομένο ότι οι νευρολογικές βλάβες αποτελούν ιδιαίτερα σοβαρές καταστάσεις για τους ασθενείς, δυσεπίλυτα προβλήματα για τον θεράποντα ιατρό και καταλείπουν άλλοτε άλλου βαθμού δυσλειτουργία, ανεξάρτητα από την αντιμετώπιση. Η αποκατάσταση των νευρολογικών βλαβών έχει απασχολήσει την επιστημονική κοινότητα πολύπλευρα. Η πρόοδος της μικροχειρουγικής τεχνικής έχει προσφέρει τη δυνατότητα αλματώδους προόδου, στον τομέα της αποκατάστασης των βλαβών περιφερικών νεύρων, ενώ παράλληλα οι ποικίλες μελέτες σε διάφορους τομείς και επίπεδα του νευρικού συστήματος, έχουν αποκαλύψει πολλές άγνωστες πτυχές της δομής και της λειτουργίας του περιφερικού και κεντρικού νευρικού συστήματος, σε μικροσκοπικό, κυτταρικό ή μοριακό επίπεδο. Ωστόσο, οι νευρολογικές βλάβες και η αποκατάστασή τους, εξακολουθούν να αποτελούν πεδίο ερευνών και συζητήσεων στον επιστημονικό χώρο. Σε ότι αφορά τις νευρολογικές βλάβες με απώλεια της αισθητικότητας, έχει γίνει αποδεκτό ότι αποτελούν σοβαρές βλάβες με έντονα δυσλειτουργικά προβλήματα για τον άρρωστο, ανεξάρτητα από την ακεραιότητα της κινητικής οδού. Ειδικότερα, βλάβες του μέσου νεύρου, προκαλούν μεγάλη απώλεια της λειτουργικότητας του χεριού, αφού το χέρι λειτουργεί σωστά μόνο όταν "βλέπει", δηλαδή όταν η αισθητικότητά του είναι ακέραιη. Η νευρική αποκατάσταση επαναφέρει την αισθητικότητα αλλά η περιοχή του εγκεφάλου που επεξεργάζεται τις πληροφορίες έχει στο μεταξύ αποδιοργανωθεί, με αποτέλεσμα την μη πλήρη αναγνώριση και συσχέτιση των ερεθισμάτων που λαμβάνονται από την αισθητική οδό. Για την αποκατάσταση της λειτουργικότητας του χεριού έχει προταθεί η ιδέα της επανεκπαίδευσης του εγκεφάλου με διάφορες τεχνικές, προκειμένου να αποκατασταθεί πλήρως η αισθητικότητα με μεθοδικό τρόπο. Η παρούσα μελέτη στοχεύει στην αξιολόγηση της αισθητικής επανεκπαίδευσης για την αποκατάσταση της αισθητικής λειτουργικότητας του χεριού, μετά από πλήρη, χαμηλή διατομή και μικροχειρουργική αποκατάσταση του μέσου νεύρου, μέσω συγκριτικών test μεταξύ ασθενών που ακολούθησαν πρόγραμμα επανεκπαίδευσης και ασθενών που δεν ακολούθησαν.Μελετήθηκαν 52 ασθενείς με μ.ο. ηλικίας τα 36 έτη, με πλήρη διατομή του μέσου νεύρου στη περιοχή του καρπού, οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν με άμεση επινευρική συρραφή. Παράλληλα, αντιμετωπίστηκαν και οι τυχόν συνοδές βλάβες. Μετά τη νευρική αποκατάσταση, το άκρο ναρθηκοποιούταν με γύψινο νάρθηκα, για διάστημα τεσσάρων εβδομάδων.Μετά την αφαίρεση του νάρθηκα, οι ασθενείς ακολουθούσαν πρόγραμμα φυσικοθεραπείας για διάστημα ακόμα τεσσάρων εβδομάδων. Όλοι οι ασθενείς επανάκτησαν την κινητικότητα και τη μυική ισχύ του χεριού. Ο έλεγχος της ανανεύρωσης γινόταν με το σημείο Tinel και ολοκληρωνόταν στους 3-4 μήνες από τη συρραφή. Μετά την ολοκλήρωση της ανανεύρωσης στα 3½ κερκιδικά δάκτυλα, οι ασθενείς χωρίζονταν τυχαία σε 2 ομάδες. Η ομάδα Α συμμετείχε σε πρόγραμμα αισθητικής επανεκπαίδευσης του χεριού, ενώ η ομάδα Β δεν συμμετείχε σε αντίστοιχο πρόγραμμα. Για την αξιολόγηση που έγινε στους 18, στους 36 και στους 72 μήνες χρησιμοποιήθηκαν οι δοκιμασίες αναγνώρισης ερεθισμάτων στο χέρι (localization test), η στατική και τη κινητική διακριτική ικανότητα δύο σημείων (static και moving 2 point discrimination test), και το Moberg’s Pick-up test.Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση μεταξύ των δύο ομάδων, σε ότι αφορά τον έλεγχο της στατικής διακριτικής ικανότητας δύο σημείων και του Moberg’s Pick-up test, και στα τρία χρονικά στάδια ελέγχου, με χρήση της μεθόδου ANOVA. Σε ότι αφορά τον έλεγχο της κινητικής διακριτικής ικανότητας δύο σημείων, η στατιστική ανάλυση έδειξε μόνο στατιστική τάση υπέρ της ομάδας ασθενών που επανεκπαιδεύτηκαν για το διάστημα ελέγχου των 18μηνών. Η εκτίμηση στους 36 και 72 μήνες δεν ανέδειξε σημαντική στατιστική απόκλιση, με χρήση της μεθόδου x2-test. Επίσης, διαπιστώθηκε τάση για στατιστική διαφοροποίηση όσον αφορά τη δοκιμασία Moberg στην ομάδα Α, με χρήση της ίδιας μεθόδου.Ωστόσο, η δοκιμασία εντόπισης του ερεθίσματος έδειξε στατιστικά σημαντική διαφοροποίηση για την ομάδα Α και στα 3 χρονικά στάδια ελέγχου, είτε με χρήση της μεθόδου ANOVA, είτε με χρήση της μεθόδου x2-test.Συμπερασματικά, η αισθητική επανεκπαίδευση του χεριού προσφέρει τη δυνατότητα στον ασθενή να αναπτύξει σε συντομότερο χρόνο και σε μεγαλύτερο βαθμό την αισθητική του λειτουργικότητα, ιδίως σε ότι αφορά την αναγνώριση και εντόπιση ερεθισμάτων στο χέρι.Η αναγκαιότητα καθημερινής χρήσης του χεριού λειτουργεί με το πέρασμα του χρόνου ευοδοτικά στην αναδιοργάνωση του εγκεφάλου, με αποτέλεσμα, σταδιακά, να αποκαθίσταται η αισθητική λειτουργικότητα του χεριού σε ικανοποιητικό βαθμό. Αυτό, επιπλέον, εξαρτάται από τις συνήθειες του αρρώστου, την επαγγελματική του δραστηριότητα ή τις τυχόν επιπλέον ενασχολήσεις του. Η αναδιοργάνωση του εγκεφάλου διαρκεί μέχρι έξι χρόνια, από την αποκατάσταση της νευρολογικής βλάβης.Για τους παραπάνω λόγους, η αισθητική επανεκπαίδευση του χεριού, μετά από χαμηλή διατομή και αποκατάσταση του μέσου νεύρου κρίνεται απαραίτητη, καθώς φαίνεται ότι αυξάνει στατιστικά σημαντικά την ικανότητα αναγνώρισης των ερεθισμάτων στο χέρι, σε συντομότερο χρόνο και παράλληλα αυξάνει τη λειτουργικότητα του χεριού.