Μελέτη των παραγόντων, οι οποίοι μεταβάλλουν την καρδιαγγειακή λειτουργία σε φυσιολογική εγκυμοσύνη και σε προεκλαμψία

Abstract

IntroductionDuring the process of normal pregnancy, several hemodynamic alterations are taking place, in order the pregnant woman to meet the demands of the growing fetus. The maladaptation, which may be attributed to the defective trophoblast penetration, not rarely leads to pregnancy induced hypertension and/or preeclampsia. Under this concept, pregnancy represents a “stress test” for the woman. In this case, the manifestation of preeclampsia, alludes the inability to complete this test and is associated to a high incidence of cardiovascular events in woman’s later life. The evaluation of the pregnant’s cardiovascular adaptability, especially when she carries risk factors, contributes in timely recognition of those women who have a high probability of pregnancy-related complications, including the syndrome of preeclampsia. AimThe aim of this prospective study was the evaluation of the way and the magnitude of the hemodynamic alterations taking place in high risk pregnancies. We also determined the utility of one of the hemodynamic parameters, specifically the pulse wave velocity, in timely prediction of preeclampsia.Material and MethodsIn total, 118 pregnant women, following-up at the High Risk Pregnancies outpatient clinics of PAGNI hospital, participated in the study. Moreover, 13 non-pregnant women, with equivalent demographic data, were studied. Forty-one of the pregnants (group A), were examined in 6th-8th (1st trimester) and in 18th-21th (2nd trimester) week of gestation. Blood pressure, cardiac pulse, cardiac output, pulse wave velocity, and systemic vascular resistance were evaluated. These women and 77 more (N=118, group B), were examined in 22th-26th gestational week. In this phase, blood pressure, pulse wave velocity, 24-hour urine protein and calcium excretion, as well as plasma uric acid and sFlt-1 levels (the receptor-1 of the vascular growth factor, VEGF), were recorded.For group A, the associations among the parameters in the 1st and 2nd trimester were evaluated. Moreover, the magnitude of the alteration of each parameter, from the 1st to the 2nd trimester, was determined. A further investigation of certain characteristics that influence the way and the magnitude of cardiovascular alterations, was achieved comparing the nulliparous to multiparous women. In addition, all women of group A were compared to 13 non-pregnant women, regarding their cardiovascular parameters in the 1st trimester.For group B, the cardiovascular and biochemical parameters, as well as the sFlt-1 levels, were evaluated and compared between preeclamptic and non-preeclamptic women. The same parameters were compared between women with early-onset and late-onset preeclampsia. The ability of prediction of preeclampsia of each parameter was evaluated.ResultsFor group A, the cardiac output has a negative correlation to vascular resistance, in the 1st and the 2nd trimester, as well. Running from the 1st to the 2nd trimester, the cardiovascular parameters were changing significantly, except from systolic blood pressure and cardiac output. Specifically, cardiac beats increased, whereas diastolic blood pressure, pulse wave velocity and systematic vascular resistance decreased. Evaluating these alterations based on the number of previous pregnancies, we found a slight decrease in cardiac output and in vascular resistance, in nulliparous. On the contrary, the multiparous appeared to increase their cardiac output and decrease their vascular resistance in a greater degree than nulliparous did. In the comparison of 1st trimester in group A and control group, cardiac output was higher and vascular resistance was lower in pregnants. For group B, pulse wave velocity was 30% higher in preeclamptic compared to non-preeclamptic women. The women who manifested preeclampsia later on, had higher values of blood pressure, serum uric acid and sFlt-1, and lower values of urinary calcium. Women with early-onset (before the 34th gestational week) preeclampsia had even higher values of blood pressure and pulse wave velocity. The later parameter showed the best sensitivity of all others in predicting preeclampsia, in all cases and in early-onset preeclampsia. The combination with the sFlt-1 levels improved even more the predictive performance.ConclusionsIn high risk pregnancies, cardiac output and systemic vascular resistance are the first to be affected compared to the pre-pregnancy status. Diastolic blood pressure, pulse wave velocity and vascular resistance decrease, while cardiac frequency increase, running from the 1st to 2nd trimester. All these changes contribute to the best adaptation of woman’s cardiovascular system during pregnancy. In our study, the multiparous seemed to correspond better in this process than the nulliparous did.Among women carrying aggravating factors, pulse wave velocity, measured in 22th-26th weeks of gestation, seems to be the most reliable method in the identification of them who have the highest risk of preeclampsia, especially those cases of early-onset. Combining pulse wave velocity with sFlt-1 levels during the same period of gestation, increases even more the predictive value, in this population of pregnant women.

Εισαγωγή Κατά την εξέλιξη της φυσιολογικής κύησης, οι αιμοδυναμικές μεταβολές στον οργανισμό της εγκύου συμβαίνουν προκειμένου αυτός να ανταποκριθεί στις αυξανόμενες ανάγκες του αναπτυσσόμενου εμβρύου. Η ανεπαρκής προσαρμογή, που μπορεί να οφείλεται στην ατελή πλακουντιοποίηση, συχνά οδηγεί στην εμφάνιση υπέρτασης της κύησης ή/και προεκλαμψία. Υπό αυτή την έννοια, η κύηση θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει μία παρατεταμένη «δοκιμασία κόπωσης» για την έγκυο, ενώ η προεκλαμψία υποδηλώνει την αδυναμία επιτυχούς ολοκλήρωσης της δοκιμασίας αυτής, και συνδέεται με την εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων στη μετέπειτα ζωή της γυναίκας. Η αξιολόγηση της προσαρμοστικής ικανότητας του καρδιαγγειακού συστήματος, αφ’ ενός μπορεί να εντοπίσει τις έγκυες που χρήζουν κάποιας θεραπευτικής παρέμβασης, αφ’ ετέρου μπορεί να συμβάλλει στην έγκαιρη πρόβλεψη εκείνων που πρόκειται να εκδηλώσουν προεκλαμψία. Και στις δύο περιπτώσεις η παρακολούθηση των καρδιαγγειακών παραμέτρων αποκτά μεγαλύτερη κλινική αξία στην περίπτωση γυναικών με επιβαρυντικούς παράγοντες και κυήσεις υψηλού κινδύνου. Κατά την εξέλιξη της φυσιολογικής κύησης, οι αιμοδυναμικές μεταβολές στον οργανισμό της εγκύου συμβαίνουν προκειμένου αυτός να ανταποκριθεί στις αυξανόμενες ανάγκες του αναπτυσσόμενου εμβρύου. Η ανεπαρκής προσαρμογή, που μπορεί να οφείλεται στην ατελή πλακουντιοποίηση, συχνά οδηγεί στην εμφάνιση υπέρτασης της κύησης ή/και προεκλαμψία. Υπό αυτή την έννοια, η κύηση θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει μία παρατεταμένη «δοκιμασία κόπωσης» για την έγκυο, ενώ η προεκλαμψία υποδηλώνει την αδυναμία επιτυχούς ολοκλήρωσης της δοκιμασίας αυτής, και συνδέεται με την εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων στη μετέπειτα ζωή της γυναίκας. Η αξιολόγηση της προσαρμοστικής ικανότητας του καρδιαγγειακού συστήματος, αφ’ ενός μπορεί να εντοπίσει τις έγκυες που χρήζουν κάποιας θεραπευτικής παρέμβασης, αφ’ ετέρου μπορεί να συμβάλλει στην έγκαιρη πρόβλεψη εκείνων που πρόκειται να εκδηλώσουν προεκλαμψία. Και στις δύο περιπτώσεις η παρακολούθηση των καρδιαγγειακών παραμέτρων αποκτά μεγαλύτερη κλινική αξία στην περίπτωση γυναικών με επιβαρυντικούς παράγοντες και κυήσεις υψηλού κινδύνου. Υλικό και ΜέθοδοιΣτην παρούσα προοπτική μελέτη έλαβαν μέρος 118 έγκυες από το εξωτερικό ιατρείο παρακολούθησης κυήσεων υψηλού κινδύνου του ΠΑΓΝΗ, και 13 μη κυοφορούσες γυναίκες ανάλογων δημογραφικών δεδομένων με τον πληθυσμό των εγκύων. Οι 41 από τις έγκυες (ομάδα Α) εξετάστηκαν στην 6η-8η εβδομάδα (1ο τρίμηνο) και στην 18η-21η εβδομάδα (2ο τρίμηνο) κύησης. Προσδιορίστηκαν η αρτηριακή πίεση, η καρδιακή παροχή, η ταχύτητα σφυγμικού κύματος, και οι συστηματικές περιφερικές αντιστάσεις. Οι ίδιες, αλλά και 77 επιπλέον έγκυες (Ν=118, ομάδα Β) εξετάστηκαν στην 22η-26η εβδομάδα κύησης. Σε αυτή την φάση, προσδιορίστηκαν η αρτηριακή πίεση, η ταχύτητα σφυγμικού κύματος, η πρωτεΐνη και το ασβέστιο ούρων 24ώρου, καθώς και το ουρικό οξύ και τα επίπεδα του αντι-αγγειογενετικού παράγοντα sFlt-1 στον ορό.Για την ομάδα Α αξιολογήθηκαν οι συσχετίσεις των παραμέτρων μεταξύ τους, καθώς και το πώς και το πόσο αυτές μεταβάλλονται από το 1ο στο 2ο τρίμηνο. Σε μία προσπάθεια περαιτέρω διερεύνησης των ειδικών χαρακτηριστικών που καθορίζουν τις μεταβολές, έγινε διαχωρισμός και επιμέρους σύγκριση των εγκύων σε άτοκες και πολύτοκες. Επίσης, για την ανίχνευση των μεταβολών που επέρχονται από τις πρώτες εβδομάδες της κύησης, οι έγκυες συγκρίθηκαν με μη κυοφορούσες γυναίκες. Για την ομάδα Β, οι μελετώμενες αιμοδυναμικές και βιοχημικές παράμετροι, καθώς και τα επίπεδα sFlt-1 συγκρίθηκαν μεταξύ προεκλαμπτικών και μη, εγκύων. Οι ίδιες μεταβλητές συγκρίθηκαν μεταξύ πρώιμης και όψιμης έναρξης προεκλαμψίας, και αξιολογήθηκε η ικανότητά τους να προβλέπουν την εκδήλωση της νόσου.ΑποτελέσματαΣτην ομάδα Α η καρδιακή παροχή είχε αρνητική συσχέτιση με τις συστηματικές περιφερικές αντιστάσεις. Από το 1ο στο 2ο τρίμηνο όλες οι αιμοδυναμικές παράμετροι μεταβάλλονται σημαντικά, εκτός από την συστολική αρτηριακή πίεση και την καρδιακή παροχή. Η καρδιακή συχνότητα αυξάνεται, ενώ η διαστολική αρτηριακή πίεση, η ταχύτητα σφυγμικού κύματος, και οι συστηματικές περιφερικές αντιστάσεις μειώνονται. Κατά το διαχωρισμό τον εγκύων βάσει του αριθμού των κυήσεων, οι άτοκες τείνουν να μειώνουν την καρδιακή παροχή, αντίθετα με τις πολύτοκες που την αυξάνουν καθώς η κύηση εξελίσσεται. Οι περιφερικές αντιστάσεις ελαττώνονται και στις δύο υποομάδες, σε μεγαλύτερο βαθμό στις πολύτοκες. Κατά την σύγκριση των εγκύων με την ομάδα ελέγχου προέκυψαν σημαντικές διαφορές στην καρδιακή παροχή (αύξηση) και στις περιφερικές αντιστάσεις (μείωση).Στην ομάδα Β η ταχύτητα σφυγμικού κύματος είχε σημαντικά υψηλότερη τιμή (30%) στις προεκλαμπτικές, σε σχέση με τις μη προεκλαμπτικές γυναίκες. Οι έγκυες που αργότερα εμφάνισαν προεκλαμψία, στην 22η-26η εβδομάδα της κύησης είχαν επίσης, πιο υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης, ουρικού οξέος και sFlt-1 ορού, και χαμηλότερες τιμές ασβεστίου ούρων 24ώρου. Ειδικότερα οι έγκυες με πρώιμης έναρξης (πριν την 34η εβδομάδα) προεκλαμψία είχαν ακόμη πιο αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης και ταχύτητας σφυγμικού κύματος. Η τελευταία, είχε την υψηλότερη ευαισθησία στην πρόβλεψη του συνδρόμου, στο σύνολο των περιπτώσεων και στις πρώιμης έναρξης προεκλαμψίες. Ο συνδυασμός της ανάλυσης ταχύτητας σφυγμικού κύματος και επιπέδων sFlt-1 ορού, βελτιώνει περαιτέρω τη δυνατότητα πρόβλεψης.ΣυμπεράσματαΣε γυναίκες με κυήσεις υψηλού κινδύνου, η διαστολική πίεση, η ταχύτητα σφυγμικού κύματος, και οι συστηματικές περιφερικές αντιστάσεις μειώνονται, ενώ η καρδιακή συχνότητα αυξάνεται κατά την εξέλιξη της κύησης από το 1ο στο 2ο τρίμηνο. Οι μεταβολές αυτές συντείνουν στη βέλτιστη προσαρμογή του καρδιαγγειακού συστήματος της εγκύου στις ανάγκες της κύησης. Φαίνεται ότι οι πολύτοκες ανταποκρίνονται καλύτερα, αφού το εύρος των μεταβολών είναι μεγαλύτερο στην ομάδα αυτή.Σε πληθυσμό εγκύων με επιβαρυντικούς παράγοντες, η ταχύτητα σφυγμικού κύματος, όταν μετρηθεί στην 22η-26η εβδομάδα της κύησης, φαίνεται να είναι η πιο αξιόπιστη αιμοδυναμική παράμετρος, στον εντοπισμό των γυναικών, που πρόκειται να εκδηλώσουν προεκλαμψία, και ειδικά των περιπτώσεων πρώιμης έναρξης του συνδρόμου. Ο συνδυασμός της παραμέτρου με τα επίπεδα ορού του sFlt-1 στην ίδια περίοδο της κύησης, αυξάνει περαιτέρω την προβλεπτική ικανότητα για την προεκλαμψία.