Η λειτουργία της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση

Abstract

Arterial hypertension is nowadays one of the biggest health problems worldwide consisting the main risk factor for cardiovascular disease. Long-term hypertension leads to increased afterload, diastolic dysfunction and concentric hypertrophy of the left ventricular walls. In addition to the effect on the left ventricle, arterial hypertension also affects the function of the right ventricle by increasing the thickness of the interventricular septum and the right ventricular free wall. The role of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) in the pathophysiology of arterial hypertension is well established and RAAS inhibition consists a primary therapeutic goal in the management of hypertension. Two kinds of RAAS inhibitors are widely used in the management of hypertension, the angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEi) and the angiotensin receptor-1 blockers (ARBs). RAAS inhibitors have been shown not only to reduce blood pressure but to reduce left ventricular hypertrophy and hypertension induced myocardial fibrosis as well. The effects of hypertension and antihypertensive treatment on left ventricular function have been widely studied. However, limited data exist regarding the effects of antihypertensive treatment on the right ventricular function in patients with systematic hypertension. The current thesis is the first that aims to explore the effect of hypertension and antihypertensive treatment with RAAS inhibitors on the function of the right ventricle by using old and new echocardiographic modalities, specifically by tissue Doppler imaging, strain and strain rate in patients who have never before been treated with antihypertensive agents. The study population consisted of 40 patients recently diagnosed with essential arterial hypertension. These patients were drawn by the population of the hypertensives that visited the Arterial Hypertension Clinic of the first Propaedeutic Department of AHEPA Hospital, Thessaloniki. Patients with secondary hypertension, coronary artery disease, valvulopathies, cardiomyopathy, heart failure, congenital heart disease, atrial fibrillation or other arrhythmia, diabetes mellitus, renal failure, liver failure, chronic pulmonary disease, history of malignancy, malignant obesity or systematic use of drugs that affect blood pressure (such as non steroid anti-inflammatory drugs and corticosteroids) were excluded from the study. Selected patients underwent echocardiographic examination at the echocardiography laboratory of the first Cardiology Department of AHEPA Hospital. Subsequently, they were administered antihypertensive treatment with an ACE inhibitor or an ARB. After 9 months of follow up the patients underwent a second echocardiographic examination. All patients underwent a complete echocardiographic examination with special focus on the right ventricle. Data were stored into digital magneto-optical discs and were analyzed off line. After the acquisition of the demographic, clinical and echocardiographic data, statistical analysis of the parameters at the baseline and 9 months after antihypertensive treatment was done. Results are as follows: Among the classical echocardiographic parameters of the right ventricle, the only one that changed was the right ventricular free wall thickness, which was reduced after 9 months of treatment, in concordance with the reduction of the interventricular septum thickness and the left ventricular mass index. There was a positive correlation between the E/A ratio of the transmitral flow and the E/A ratio of the transtricuspid flow both at the baseline and after 9 months of treatment. A correlation between the systolic and the diastolic blood pressure reduction and a poor correlation between the reduction of the systolic pressure and the reduction of the interventricular septum thickness were also observed. The myocardial performance index (Tei index) of the right ventricle was reduced after 9 months of treatment, in concordance with the Tei index of the left ventricle. The reduction of the Tei index of the left and the right ventricle did not correlate neither with the reductions in the interventricular septum thickness and the right ventricular free wall thickness, nor with the reductions in systolic and diastolic blood pressure. The right ventricular systolic strain was increased in absolute value, after 9 months of treatment with RAAS inhibitors, both at the basal and at the mid segments of the right ventricular free wall, while no correlation was found between the change in the systolic and diastolic pressure and the change in maximal systolic strain. From the analysis of the results we came into the following conclusions: - A reduction of the right ventricular free wall thickness was observed, as well as a reduction of the interventricular septum thickness in patients with mild essential hypertension, after 9 months of antihypertensive treatment. -There was an improvement of the impaired diastolic function of the right ventricle with a reduction in the myocardial performance index (Tei index), after 9 months of antihypertensive treatment. - Using the echocardiographic modality of strain, an improvement of the systolic function of the right ventricle was observed after antihypertensive treatment in the early stages of hypertension. - The RAAS inhibition with ACE inhibitors or ARBs has improved the function of the right ventricle, as measured by contemporary echocardiographic modalities, in patients with mild hypertension. - The above beneficial effects of RAAS inhibition seem to be independent of the reduction in blood pressure and they may be possibly attributed to the reduction of the structural myocardial lesions.

Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί σήμερα ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα της παγκόσμιας υγείας και το βασικότερο παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου. Η μακροχρόνια αυξημένη ΑΠ οδηγεί σε αύξηση του μεταφορτίου, διαστολική δυσλειτουργία και συγκεντρική υπερτροφία των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας. Παράλληλα με την επίδραση στην αριστερή κοιλία η αρτηριακή υπέρταση επηρεάζει δυσμενώς και τη διαστολική λειτουργία της δεξιάς κοιλίας, μέσω της πάχυνσης του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και του ελεύθερου τοιχώματός της. Ο ρόλος του ΣΡΑΑ στην παθοφυσιολογία της αρτηριακής υπέρτασης είναι τεκμηριωμένος και η αναστολή του αποτελεί πρωτεύοντα θεραπευτικό στόχο στην αντιμετώπιση της υπέρτασης. Δύο είδη αναστολέων του ΣΡΑΑ χρησιμοποιούνται ευρέως στην αντιμετώπιση της υπέρτασης, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αΜΕΑ) και οι αναστολείς των υποδοχέων 1 της αγγειοτενσίνης (αναστολείς ΑΤ-1). Οι αναστολείς του ΣΡΑΑ φαίνεται ότι εκτός από το να μειώνουν την ΑΠ περιορίζουν την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και ελαττώνουν την επαγόμενη από την υπέρταση μυοκαρδιακή ίνωση. Η επίδραση της υπέρτασης και της αντιυπερτασικής αγωγής στη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας έχει μελετηθεί εκτενώς. Εντούτοις, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με την επίδραση της αντιυπερτασικής αγωγής στη λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με συστηματική υπέρταση. Η παρούσα διδακτορική διατριβή αποτελεί την πρώτη ερευνητική εργασία με σκοπό να μελετήσει την επίδραση της υπέρτασης και της αντιυπερτασικής αγωγής με αναστολείς του ΣΡΑΑ στη λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας με όλες τις προυπάρχουσες καθώς και με νεότερες υπερηχογραφικές μεθόδους και συγκεκριμένα με το ιστικό Doppler, το strain και το strain rate, σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει καμία αντιυπερτασική αγωγή στο παρελθόν. Υλικό της μελέτης αποτέλεσαν 40 ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης. Οι ασθενείς αυτοί επιλέχθηκαν από τον πληθυσμό των υπερτασικών που προσήλθε στα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία Αρτηριακής Υπέρτασης της Α΄ Προπαιδευτικής Κλινικής ΑΠΘ του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν ασθενείς με δευτεροπαθή υπέρταση, στεφανιαία νόσο, βαλβιδοπάθεια, μυοκαρδιοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, συγγενή καρδιοπάθεια, κολπική μαρμαρυγή ή άλλη αρρυθμία, σακχαρώδη διαβήτη, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, χρόνια πνευμονική νόσο, ιστορικό κακοήθειας, κακοήθη παχυσαρκία ή συστηματική λήψη φαρμάκων που επιδρούν στην αρτηριακή πίεση (όπως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και κορτικοειδή). Οι ασθενείς που πληρούσαν τα παραπάνω κριτήρια, υποβλήθηκαν σε υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο στο Εργαστήριο Ηχοκαρδιογραφίας της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής ΑΠΘ του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ. Στη συνέχεια χορηγήθηκε αντιυπερτασική αγωγή με έναν αναστολέα ΜΕΑ ή με έναν ανταγωνιστή των υποδοχέων αγγειοτενσίνης με στόχο τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Μετά από 9 μήνες παρακολούθησης οι ασθενείς υποβλήθηκαν εκ νέου σε υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο και το ενδιαφέρον εστιάστηκε στη δεξιά κοιλία. Τα δεδομένα καταγράφηκαν, αποθηκεύτηκαν και οι μετρήσεις έγιναν σε δεύτερο χρόνο. Μετά την καταγραφή των δημογραφικών, κλινικών και υπερηχογραφικών δεδομένων, ακολούθησε η στατιστική ανάλυση και επεξεργασία των παραμέτρων πριν από την έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής και 9 μήνες μετά. Τα αποτελέσματα έχουν ως εξής: Από τις κλασσικές υπερηχογραφικές παραμέτρους, η μόνη που παρουσίασε μεταβολή ήταν το πάχος του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας, το οποίο ελαττώθηκε μετά την 9μηνη θεραπεία, κατά αντιστοιχία της ελάττωσης του πάχους του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και του δείκτη μάζας της αριστερής κοιλίας. Παρατηρήθηκε θετική συσχέτιση ανάμεσα στο λόγο Ε/Α της διαμιτροειδικής και της διατριγλωχινικής ροής τόσο κατά την αρχική μελέτη, όσο και μετά 9 μήνες θεραπεία. Επίσης παρατηρήθηκε συσχέτιση ανάμεσα στη μείωση της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης και ασθενής συσχέτιση της μείωσης της συστολικής αρτηριακής πίεσης με την ελάττωση του πάχους του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Ο δείκτης μυοκαρδιακής απόδοσης (Τei index) της δεξιάς κοιλίας ελαττώθηκε μετά 9 μήνες αντιυπερτασικής αγωγής, κατά αντιστοιχία του Tei index της αριστερής κοιλίας που ήταν αυξημένος αρχικά ενώ ελαττώθηκε σημαντικά μετά 9 μήνες θεραπείας. Η ελάττωση του Tei index της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας δεν παρουσίασε συσχέτιση με την αλλαγή στο πάχος του μεσοκοιλιακού ή του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας, αλλά ούτε και με τη μείωση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης. Τέλος το συστολικό strain της δεξιάς κοιλίας αυξήθηκε κατ’ απόλυτη τιμή μετά 9 μήνες θεραπείας με αναστολείς του ΣΡΑΑ τόσο στο βασικό τμήμα όσο και στη μεσότητα του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας, ενώ δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της μεταβολής της συστολικής ή της διαστολικής πίεσης και της μεταβολής της μέγιστης αυτής συστολικής παραμόρφωσης. Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων προκύπτουν τα εξής συμπεράσματα: - Παρατηρήθηκε μείωση του πάχους του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας, παράλληλα με τη μείωση του πάχους του μεσοκοιλιακού διαφράγματος σε ασθενείς με ήπια ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση, μετά από 9μηνη αντιυπερτασική αγωγή. - Βελτίωση της επηρεασμένης διαστολικής λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας με ελάττωση του δείκτη μυοκαρδιακής απόδοσης (Tei index), μετά από 9μηνη αντιυπερτασική αγωγή. - Με την υπερηχογραφική τεχνική του strain, διαπιστώθηκε βελτίωση της συστολικής λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας σε πρώιμα στάδια αρτηριακής υπέρτασης και μετά από φαρμακευτική αγωγή. - Η αναστολή του ΣΡΑΑ με τη χορήγηση αναστολέων ΜΕΑ ή αποκλειστών αγγειοτενσίνης βελτίωσε τη λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας, όπως αυτή καταγράφηκε με σύγχρονες υπερηχογραφικές μεθόδους, σε ασθενείς με ήπια υπέρταση. - Οι παραπάνω ευεργετικές δράσεις της αναστολής του ΣΡΑΑ φαίνεται ότι είναι ανεξάρτητες από τη μείωση της αρτηριακής πίεσης και πιθανόν αποδίδονται στην βελτίωση των δομικών αλλοιώσεων του μυοκαρδίου.