Παράμετροι κόπωσης στα χρόνια νοσήματα: η επίδραση της άσκησης στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς

Abstract

Introduction: According to the National Kidney Foundation, the End Stage Renal Disease (ESRD) is a global health problem and an irreversible progressive condition responsible for high morbidity and mortality. Fatigue is experienced by many patients with a prevalence ranging from 60% to 97% and can be predictor of cardiac events. Hemodialysis (HD) patients suffer from generalized weakness, exercise intolerance and muscle atrophy, all leading to a generalized fatigue and a lack of energy. The mechanisms underlying fatigue in these patients are not well understood but from our previous work it has been shown that these should include both intramuscular and central activation failures. Recently it has been shown that the observed impaired daytime functional performance and excessive fatigue do not depend only on muscle atrophy and weakness but are also associated with other factors such as lack of restorative sleep, duration of dialysis sessions, excess weight before dialysis, poor nutritional status, restless legs syndrome and overall mental status of the patients. These factors primarily affect the HD patients’ life quality, leading to a vicious circle of fatigue due to inactivity and further inactivity due to fatigue. It is evident that these patients are spending at least 50% of their time, in a functionally “switch off” mode with their fatigue sensations reaching a peak in the immediate hours after the dialysis session. As in other conditions, in ESRD as well fatigue is often viewed as having a dual nature: central vs. peripheral, brain vs. muscle, physical vs. mental etc. however it has been argued that fatigue in HD patients is more of a ‘syndrome’ than a single symptom with a complexity and persistence not easily relieved. Aims: The primary aim of the current PhD research thesis was to investigate the factors involved in the phenomenon called “Hemodialysis Fatigue”. More specific:1.to investigate the role of emotional intelligence in the level of fatigue and quality of life in HD patients and whether a nine month intradialytic exercise training program could influence the levels of emotional intelligent.2.to investigate whether a single bout of intradialytic exercise could attenuate myocardial stunning – a suspect of fatigue inducer - observed during HD session.3.to assess the effectiveness of a nine month intradialytic exercise program on fatigue symptoms occurring before, during and after hemodialysis session in patients receiving hemodialysis therapy.4.to investigate the effect of a nine month intradialytic exercise training program on myocardial stunning in patients on hemodialysis5.to assess the relationship between fatigue and neural function in HD patients and whether a 9 month intradialytic exercise training program could impose any beneficial effect.Methods: 78 dialysis patients under HD treatment (50M/28F, 60.6±17.2 years) were participated in this project.Study 1: 78 dialysis patients under HD treatment (50M/28F, 60.6±17.2 years) were participated in the study. A subgroup of 18 patients (15M/3F, 56.7±12.3) completed a 9-month supervised intradialytic exercise training program. Functional capacity assessed by a battery of tests, while emotional intelligent, sleep quality, depression levels and daily sleepiness status were assessed via validated questionnaires, before and after the intervention period. The 78 patients were divided into 2 groups, according to their assign scores in EI scales using both WLEIS and SSEIT scales. Study 2: A subset of twenty one stable HD patients (17M/4F, 56±19yrs) participated in the study. All participants completed two different HD trials on two different days, separated by one week: (1) normal HD and, (2) HD including a single bout of intradialytic exercise. Echocardiographic assessment of ejection fraction was completed before HD, half an hour before the end of HD and 30 min after the end of HD. Myocardial stunning was assumed when a >20% reduction in ejection fraction was observed. Study 3: A subset of twenty stable hemodialysis patients (16M/4F, 59±13.7 yrs) was included in the study. All participants completed a 9-month supervised exercise training program during HD. Fatigue, sleep quality, depression levels and daily sleepiness status were assessed via validated questionnaires, while functional capacity assessed by a battery of tests, before and after the intervention period.Study 4: A subset of twelve stable HD patients (10M/2F, 56±19yrs) participated in the study. All participants completed a 9-month supervised aerobic exercise training program during HD. At baseline and after 9 months in the study, all patients underwent echocardiography assessment Echocardiographic assessment of ejection fraction was completed before HD, half an hour before the end of HD and 30 min after the end of HD. Myocardial stunning was assumed when a >20% reduction in ejection fraction was observed. Study 5: Subsets of seventeen stable hemodialysis patients (15M/2F, 59±13.7yrs) were included in the study. All participants completed a 9-month supervised aerobic exercise training program during HD. Functional capacity assessed by a battery of tests, while pain levels and fatigue profile were assessed via validated questionnaires, before and after the intervention period. Motor and sensory nerve conduction studies on bilateral median, ulnar, peroneal and tibial nerves as well as F-wave were assessed using a full neurographic EMG system and performed pre and post exercise training program.Results: the results of the current thesis are summarized below.Study 1: Emotional Intelligent was positive correlated with physical health, cognitive function and levels of quality of life, while negatively associated with fatigue scores. The nine month exercise training intervention did not improve the levels of EI in the whole group, however, when patients divided according to their score of EI, the group with low score was significant improved compared to medium or high EI groups.Study 2: Cardiac function and morphology parameters did not change after the implementation of a single bout of intradialytic exercise. Cohort data for the change in ejection fraction from baseline to during HD did mask considerable inter-individual variability however, despite this the variability was not mediated by the addition of intradialytic exercise.Study 3: After the exercise training intervention, exercise capacity increased by 65% and functional capacity by an average of 40%. Regarding the post dialysis fatigue score, patients reported feeling better post dialysis after 9 months of exercise training program. Nine months of exercise training increased cognitive function and vitality score while depressive and fatigue symptoms were found to be significantly improved.Study 4: Ejection Fraction improved by 21% after the 9 month exercise training intervention while at the end of the hemodialysis session were observed improvements in ejection fraction by 12% and in deceleration time by18%. Study 5: After the nine month aerobic exercise training intervention, an significant improvement in conduction velocity observed from Tibial and Peroneal nerves by 3.7% and 4.2% respectively while Tibial F-wave latency and Peroneal and Sural nerve distal latency were significantly improved by 4.2%, 4.9% and 10% respectively. Fatigue and pain was improved after the exercise intervention while fatigue score was positively correlated with conduction velocity and amplitude values.Discussion: In the current PhD research Thesis we have found that the levels of emotional intelligent are related to the levels of fatigue while patients with low levels of emotional intelligent are more likely to be benefited by an exercise training program compared to medium and high level counterparts (Study 1). In addition, a single bout of intradialytic exercise did not affect myocardial stunning often observed in hemodialysis patients. Our data support the notion that aerobic exercise training during hemodialysis is a safe and a well tolerable non-pharmacological approach and does not impose any harmful or adverse effect to patients’ health or to the hemodialysis therapy per se (Study 2). After the 9-month aerobic exercise training program all aspects of exercise capacity were improved significantly affecting positively the levels of depression and the cognitive function of the HD patients. Post training a reduction in the severity and the duration of Post-Dialysis fatigue symptoms was observed. It seems that exercise training is a safe and effective non pharmacological approach to ameliorate fatigue symptoms in HD patients (Study 3). Following the improvements in fatigue, a significant improvement in ejection fraction by 21% was observed post training. Intradialytic exercise training can become a non-pharmacological approach to reduce myocardial stunning induced by the hemodialysis therapy (Study 4). The current study demonstrated that exercise training induces beneficial effects on both sensory and motor neural function improving conduction velocity and F-wave latency. The improvements in neural activity are accompanied by changes in fatigue score and pain related aspects (Study 5). The parallel improvement in motor nerve conduction velocity and its correlations with functional tests supports the hypothesis that exercises could be beneficial for preventing diseases-induced neuropathies in HD patients.Conclusions: Fatigue is multifactorial condition that affects many aspects of HD patients’ mental and physical health. In the current thesis we have shown that fatigue affects and is affected by emotional, cardiovascular and neurological factors that are not fully understood. It is clear although that exercise training is a safe and low cost non-pharmacological approach that could improve many factors that are involved in the development of “hemodialysis fatigue”. Regular exercise training can reduce fatigue symptoms, revitalize cardiovascular and nervous system and significantly improve HD patients’ quality of life.

Εισαγωγή: Σύμφωνα με το Εθνικό Ίδρυμα Νεφρού, η νεφροπάθεια τελικού σταδίου (ESRD) είναι ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας και η μη αναστρέψιμη προοδευτική κατάσταση της ασθένειας ευθύνεται για την υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η κόπωση βιώνεται από πολλούς ασθενείς με επιπολασμό που κυμαίνεται από 60% έως 97% και μπορεί να είναι προγνωστικός παράγοντας καρδιακών επεισοδίων. Η Αιμοκάθαρση (HD) σε ασθενείς που υποφέρουν από γενικευμένη αδυναμία, η μη ανοχή στην άσκηση και η ατροφία των μυών, όλα οδηγούν σε μια γενικευμένη κόπωση και έλλειψη ενέργειας. Οι μηχανισμοί που βρίσκονται πίσω από την κόπωση σε αυτούς τους ασθενείς δεν είναι καλά κατανοητοί, αλλά από την προηγούμενη εργασία μας έχει αποδειχθεί ότι οι συγκεκριμένοι μηχανισμοί θα πρέπει να περιλαμβάνουν τόσο την ενδομυϊκή όσο και την αποτυχία κεντρικής ενεργοποίησης. Πρόσφατα έχει δειχθεί ότι η παρατηρούμενη μειωμένη διάρκεια της λειτουργικής απόδοσης στη διάρκεια της ημέρας και η υπερβολική κόπωση δεν εξαρτώνται μόνο από μυϊκή ατροφία και αδυναμία, αλλά συνδέονται επίσης με άλλους παράγοντες, όπως η έλλειψη αποκατάστασης του ύπνου, τη διάρκεια των συνεδριών αιμοκάθαρσης, το υπερβολικό βάρος πριν την αιμοκάθαρση, την κακή διατροφική κατάσταση, το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών και τη συνολική ψυχική κατάσταση των ασθενών.Αυτοί οι παράγοντες επηρεάζουν κυρίως την ποιότητα ζωής των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών, που οδηγεί σε ένα φαύλο κύκλο της κόπωσης λόγω της αδράνειας και της περαιτέρω αδράνειας λόγω κόπωσης. Είναι προφανές ότι αυτοί οι ασθενείς ξοδεύουν τουλάχιστον 50% του χρόνου τους, σε ένα λειτουργικό "κλείδωμα" της άισθησης κόπωσης τους με αποκορύφωμα τις ενδιάμεσες ώρες της αιμοκάθαρσης. Όπως και σε άλλες συνθήκες, στη νεφρική νόσο τελικού σταδίου η κόπωση συχνά θεωρείται ότι έχει διττό χαρακτήρα: κεντρική εναντίον περιφερικής, εγκέφαλος εναντίον των μυών, σωματική εναντίον ψυχικής κλπ όμως έχει υποστηριχθεί ότι η κόπωση σε αιμοκαθαιρόμενουςς ασθενείς είναι κάτι περισσότερο από ένα σύνδρομο με ένα μόνο σύμπτωμα και με μια πολυπλοκότητα και επιμονή που δεν είναι εύκολο ο ασθενής να απαλλαγεί.Στόχοι: Ο πρωταρχικός στόχος της τρέχουσας διδακτορικής διατριβής ήταν η διερεύνηση των παραγόντων που εμπλέκονται στο φαινόμενο που ονομάζεται «Κόπωση κατά την αιμοκάθαρση». Πιο συγκεκριμένα:1. να διερευνήσει το ρόλο της συναισθηματικής νοημοσύνης στο επίπεδο της κόπωσης και της ποιότητας ζωής των αιμοκαθαιρόμεων ασθενών και αν ένα πρόγραμμα εννέα μηνών ενδοσυνεδριακής άσκησης θα μπορούσε να επηρεάσει τα επίπεδα της συναισθηματικής νοημοσύνης.2. να διερευνήσει κατά πόσοαν ένα πρόγραμμα εννέα μηνών ενδοσυνεδριακής άσκησης θα μπορούσε να μετριάσει την μυοακαρδιακή αποπληξία - έναν ύποπτο παράγοντας της κόπωσης που παρατηρήθηκε κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης.3. να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα ενός ενδοσυνεδριακού προγράμματος άσκησης εννέα μηνώνγια τα συμπτώματα της κόπωσης που συνέβησαν πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την αιμοκάθαρση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.4. να διερευνήσει την επίδραση ενός προγράμματος ενδοσυνεδριακής άσκησης εννέα μηνών για μυοκαρδιακή αποπληξία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση5. να αξιολογήσει τη σχέση μεταξύ κόπωσης και νευρικής λειτουργίας σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και αν ένα πρόγραμμα ενννέα μηνών ενδοσυνεδριακής άσκησης θα μπορούσε να έχει οφέλιμα αποτελέσματα.Μέθοδοι: 78 αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς (50M / 28F, 60,6 ± 17,2 χρόνια) έχουν συμμετάσχει σε αυτή την έρευνα.Μελέτη 1: 78 αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς (50M / 28F, 60,6 ± 17,2 χρόνια) είχαν συμμετάσχει στη μελέτη. Μια υποομάδα 18 ασθενών (15M / 3F, 56,7 ± 12,3) ολοκλήρωσε ένα ενδοσυνεδριακό πρόγραμμα άσκησης εννέα μηνών. Η λειτουργική ικανότητα αξιολογείται από μια σειρά δοκιμασιών, ενώ η συναισθηματική νοημοσύνη, η ποιότητα του ύπνου, τα επίπεδα κατάθλιψης και η καθημερινή κατάσταση ύπνου αξιολογήθηκαν μέσω ερωτηματολογίων, πριν και μετά την περίοδο παρέμβασης. Οι 78 ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες, σύμφωνα με την αποδίδει βαθμολογίες τους σε κλίμακες ΣΝ χρησιμοποιώντας τόσο την κλίμακα WLEIS όσο και την κλίμακα SSEIT.Μελέτη 2: ένα υποσύνολο 20 αιμοκαθαιρόμενων ασθενών (17M / 4F, 56 ± 19yrs) συμμετείχαν στη μελέτη. Όλοι οι συμμετέχοντες ολοκληρώσει δύο διαφορετικές δοκιμές σε δύο διαφορετικές ημέρες αιμοκάθαρσης, που χωρίζονται από μια εβδομάδα: (1) κανονική αιμοκάθαρση και, (2) αιμοκάθαρση η οποία περιλαμβάνει ένα ενιαίο πρόγραμμα ενδοσυνεδριακής άσκησης. Ηχοκαρδιογραφικές εκτιμήσεις του κλάσματος εξώθησης ολοκληρώθηκε πριν την αιμοκάθαρση, μισή ώρα πριν από το τέλος της αιμοκάθαρσης και 30 λεπτά μετά το τέλος της. Παρατηρήθηκε μια μείωση> 20% στο κλάσμα εξώθησης του φαινομένου της μυοκαρδιακής αποπληξίας.Μελέτη 3: Ένα υποσύνολο 20 αιμοκαθαιρόμενων ασθενών (16M / 4F, 59 ± 13,7 έτη) συμπεριλήφθηκε στη μελέτη. Όλοι οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν ένα πρόγραμμα εννέα μηνών άσκησης κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Η κόπωση, η ποιότητα του ύπνου, τα επίπεδα κατάθλιψης και η καθημερινή κατάσταση ύπνου αξιολογήθηκαν μέσω ερωτηματολογίων , ενώ η λειτουργική ικανότητα αξιολογείται από μια σειρά δοκιμασιών, πριν και μετά την περίοδο παρέμβασης.Μελέτη 4: Ένα υποσύνολο 12 αιμοκαθαιρόμενων ασθενών (10M / 2F, 56 ± 19yrs) συμμετείχαν στη μελέτη. Όλοι οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν πρόγραμμα εννέα μηνών αερόβιας άσκησης κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Κατά την έναρξη και μετά από 9 μήνες στη μελέτη, όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ηχοκαρδιογραφική αξιολόγηση. Ηχοκαρδιογραφικές εκτιμήσεις του κλάσματος εξώθησης ολοκληρώθηκε πριν την αιμοκάθαρση, μισή ώρα πριν από το τέλος της αιμοκάθαρσης και 30 λεπτά μετά το τέλος της. Παρατηρήθηκε μια μείωση> 20% στο κλάσμα εξώθησης του φαινομένου της μυοκαρδιακής αποπληξίας..Μελέτη 5: Ένα υποσύνολο 17 αιμοκαθαιρόμενων ασθενώ σε αιμοκάθαρση (15M / 2F, 59 ± 13.7yrs) συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη. Όλοι οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν ένα πρόγραμμα εννέα μηνών αερόβιας άσκησης κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Η λειτουργική ικανότητα αξιολογείται από μια σειρά δοκιμασιών, ενώ τα επίπεδα του πόνου και το προφίλ κόπωσης αξιολογήθηκαν μέσω ερωτηματολογίων , πριν και μετά την περίοδο παρέμβασης. Κινητικές και αισθητικές μελέτες νευρικής αγωγιμότητας στο μέο, ωλένιο, περονιαίο και κνημιαίο νεύρο, καθώς και μετρήσεις F-κυμάτων αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας ένα πλήρες ηλεκτρομυογράφημα το οποίο εκτελούνταν πριν και μετά το πρόγραμμα άσκησης.Αποτελέσματα: τα αποτελέσματα της τρέχουσας διατριβής συνοψίζονται παρακάτω.Μελέτη 1: Η ΣΝ ήταν θετικά συσχετιζόμενη με τη σωματική υγεία, τη γνωστική λειτουργία και τα επίπεδα της ποιότητας ζωής, ενώ αρνητικά συνδέονταιν με τα αποτελέσματα της κόπωσης. Το εννέα μηνών πρόγραμμα παρέμβασης δεν βελτίωσε τα επίπεδα της ΣΝ σε όλη την ομάδα, όμως, όταν οι ασθενείς χωρίζονται ανάλογα με τη βαθμολογία τους στη συναισθηματική νοημοσύνη, η ομάδα με το χαμηλότερο σκορ ήταν σημαντικά βελτιωμένα σε σύγκριση με την ομάδα ατόμων με μέσο ή υψηλό σκορ ΣΝ .Μελέτη 2: Η καρδιακή λειτουργία και η μορφολογία των παραμέτρων δεν άλλαξε μετά την εφαρμογή του ενιαίου προγράμματος ενδοσυνεδριακής άσκησης. Τα στοιχεία για τη μεταβολή του κλάσματος εξώθησης από την έναρξη έως τη διάρκεια της αιμοκαθαρσης παρουσίασαν μια σημαντική διακύμανση μεταξύ των ατόμων όμως, παρ 'όλα αυτά η μεταβλητότητα δεν διαμεσολαβείται από την προσθήκη ενδοσυνεδριακής άσκησης.Μελέτη 3: Μετά την παρέμβαση άσκησης, η ικανότητα για άσκηση αυξήθηκε κατά 65% και η λειτουργική ικανότητα κατά μέσο όρο 40%. Όσον αφορά τη βαθμολογία κόπωσης μετά την αιμοκάθαρση, οι ασθενείς ανέφεραν ότι αισθάνονται καλύτερα μετά την αιμοκάθαρση μετά από εννέα μήνες του προγράμματος άσκησης. Εννέα μήνες της άσκησης αύξησαν τη γνωστική λειτουργία και τη βαθμολογία ζωτικότητας, ενώ τα συμπτώματα κατάθλιψης και κόπωσης βρέθηκαν να έχουν βελτιωθεί σημαντικά.Μελέτη 4: Το κλάσμα εξώθησης βελτιώθηκε κατά 21% μετά από εννέα μήνες άσκησης , ενώ στο τέλος της συνεδρίας αιμοκάθαρσης παρατηρήθηκαν βελτιώσεις στο κλάσμα εξώθησης κατά 12% και του χρόνου επιβράδυνσης κατά 18%.Μελέτη 5: Μετά το εννέα μηνών πρόγραμμα άσκησης, μια σημαντική βελτίωση στην ταχύτητα αγωγής παρατηρείται στο κνημιαίου και περονιαιο νεύρο κατά 3,7% και 4,2% αντίστοιχα, ενώ το κνημιαίο F-κύμα, το περονιαίο και το αισθητήριο νέυρο σε λανθάνουσα κατάσταση βελτιώθηκε σημαντικά κατά 4,2% , 4,9% και 10% αντίστοιχα. Η κόπωση και ο πόνος βελτιώθηκαν μετά την παρέμβαση άσκησης, ενώ η βαθμολογία κόπωσης συσχετίστηκε θετικά με την ταχύτητα μετάδοσης και εύρους τιμών.Συζήτηση: Στην παρούσα διδακτορική διατριβή έχουμε βρει ότι τα επίπεδα της συναισθηματικής νοημοσύνης σχετίζονται με τα επίπεδα της κόπωσης, ενώ οι ασθενείς με χαμηλά επίπεδα συναισθηματικής νημοσύνης είναι πιο πιθανό να επωφεληθεί από ένα πρόγραμμα άσκησης, σε σύγκριση με τους ασθενείς με μέσο και υψηλό σκορ συναισθηματικής νοημοσύνης (Μελέτη 1). Επιπλέον, μια ενιαία περίοδος ενδοσυνεδριακής άσκησης δεν επηρέασε την αποπληκτική μυοκαρδιοπάθεια η οποία παρατηρείται συχνά σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Τα δεδομένα μας υποστηρίζουν την άποψη ότι η αερόβια προπόνηση κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης είναι μία ασφαλής και καλώς ανεκτή μη φαρμακολογική προσέγγιση και δεν επιβάλλει επιβλαβείς ή δυσμενείς συνέπειες για την υγεία των ασθενών ή για την θεραπεία της αιμοκάθαρσης αυτή καθεαυτή (Μελέτη 2). Μετά το πρόγραμμα αερόβιας άσκησης 9 μηνών όλες οι πτυχές της ικανότητας άσκησης βελτιώθηκαν και επηρεάζουν σημαντικά θετικά τα επίπεδα της κατάθλιψης και της γνωστικής λειτουργίας των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Παρατηρήθηκε επίσης μείωση στη σοβαρότητα και τη διάρκεια των συμπτωμάτων κόπωσης μετα την αιμοκάθαρη. Φαίνεται ότι η άσκηση είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική μη φαρμακολογική προσέγγιση για τη βελτίωση των συμπτωμάτων κόπωσης σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς (Μελέτη 3). Μετά τις βελτιώσεις στην κόπωση, μια σημαντική βελτίωση στο κλάσμα εξώθησης κατά 21% παρατηρήθηκε μετά την παρέμβαση. Η ενδοσυνεδριακή άσκηση μπορεί να γίνει μια μη φαρμακολογική προσέγγιση για τη μείωση του μυοκαρδιακής αποπληξίας η οποία προκαλείται από τη θεραπεία με αιμοκάθαρση (Μελέτη 4). Η παρούσα μελέτη έδειξε ότι η προπόνηση προκαλεί ευεργετικά αποτελέσματα τόσο για αισθητηριακές και κινητικές νευρικές λειτουργίες βελτιώνοντας την ταχύτητα αγωγής και λανθάνουσας τιμής των F-κυμάτων. Οι βελτιώσεις στην νευρική δραστηριότητα συνοδεύονται από αλλαγές στη βαθμολογία της κόπωσης και στα θέματα που σχετίζονται με τον πόνο (Μελέτη 5). Η παράλληλη βελτίωση της ταχύτητα αγωγής των κινητικών νεύρων και οι συσχετίσεις της με λειτουργικές δοκιμές υποστηρίζει την υπόθεση ότι οι ασκήσεις θα μπορούσε να είναι επωφελής για την πρόληψη νευροπαθειών που προκαλούνται σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Συμπεράσματα: Η κόπωση είναι μια πολυπαραγοντική πάθηση που επηρεάζει πολλές πτυχές της ψυχικής και σωματικής υγείας των αιμοκαθαιρόμενω ασθενών». Στην παρούσα εργασία έχουμε δείξει ότι η κόπωση επηρεάζει και επηρεάζεται από τη συναισθηματικούς, καρδιαγγειακούς και νευρολογικούς παράγοντες που δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Είναι σαφές ότι η άσκηση είναι μια ασφαλής και χαμηλού κόστους μη φαρμακολογική προσέγγιση που θα μπορούσε να βελτιώσει πολλούς παράγοντες που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της "κόπωσης κατά την αιμοκάθαρση». Η τακτική άσκηση μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα της κόπωσης, την αναζωογόνηση του καρδιαγγειακού και το νευρικού συστήματος και να βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών».