Συσχέτιση των κύριων μεταλλάξεων του γονιδίου του παράγοντα VIII με την κλινικοεργαστηριακή εικόνα και την ανάπτυξη αναστολέων σε αιμορροφιλικά παιδιά

Abstract

Hemophilia A is the most severe hereditary bleeding disorder. It istransmitted via X- linked recessive inheritance. People suffering from Hemophilia Apresent with total or partial deficiency of Clotting Factor VIII, which is attributed togenetic damage of Gene F8. The nature of the mutation of this gene is of paramountimportance to the severity of hemophilia. The mutation most closely associated withsevere disease is the inversion of intron 22. The clinical course of the disease ischaracterized by frequent bleeding incidents, mostly in the joints and the soft tissues.The diagnosis of hemophilia is based on the clinical signs of the patient, his familialand personal history of hemorrhagic events, and the results of laboratory tests.Treatment is performed through the administration of Factor VIII products.Unfortunately, about 30% of patients with severe disease develop antibodies –inhibitors to the administered factor VIII.The purpose of this study was to investigate the presence of intron 22mutation in pediatric patients suffering from hemophilia A and to determine whetherthere is a correlation between severity of the disease and the presence of thatmutation, and the development of Factor VIII inhibitors. The fact that no previousstudies in Greece had looked into that aspect of this disease made this study original.The experimental part of this dissertation consisted of sampling from 39children and adolescents from Northern Greece with hemophilia A, aged from 3months up to 21 years. They were being treated at the Hematology section of the 1stPediatric Clinic of the Aristotle University of Thessaloniki.Data collection for each patient included a detailed family and personalmedical history, a recording of the severity of the condition (light, moderate or severedepending on the amount of factor VIII), treatment rendered and whether there wasdevelopment of inhibitors to factor VIII.The clinical part of the study included a recording and assessment of thehemorrhagic events and the complications of the condition. The assessment ofhemophilic joint disease was performed by recording the number of target joints andthe physiotherapeutic Haemophilia Joint Health Score (HJHS). The experimental part of the study consisted of DNA sampling from 39patients. After that, detection of intron 22 inversion was achieved through subcyclingPCR.According to our results, 30.8% of the pediatric patients exhibited intron 22inversion. There was increased prevalence of intron 22 inversion (44%) in hemophilicpatients with severe disease and 20% in patients with moderate disease. Possiblecorrelations with the accompanying complications of the disease were investigated.The results showed that the mutation was present in 42.86% and 50% of patientspresenting with hematuria and osteopenia, respectively. A definite correlation wasalso observed between presence of the mutation and hemophilic joint disease, as wellas the condition of the joints, as described by the number of target joints and theHJHS.Timely preventive intervention has been shown to reduce the frequency ofbleeding episodes and accompanying complications, and has also been very importantto controlling the course of hemophilic joint disease. In the present study, in patientswith severe disease who received preventive therapy, only 25% exhibited high HJHSscores (>10).The development of Factor VIII inhibitor is still one of the most severecomplications in the treatment of Hemophilia A. Inhibitors neutralize the hemostaticeffects of the administered factor, thus causing further bleeding episodes in tissuesand joints. In our study we observed a definite correlation between inhibitordevelopment and hemophilic joint disease and the condition of the joints in thesepatients, as described by the number of target joints and the HJHS.According to the literature, race, family history of inhibitor development,early initiation of factor VIII treatment and an intensive therapeutic regimen aredefinite risk factors for the development of an inhibitor in patients with hemophilia A.However, the most important factor appears to be the type and location of mutationsin chromosome F8. In the present study, 41.6% of patients who exhibited thismutation developed an inhibitor to factor VIII.In conclusion, our results corroborate the findings that detection of intron 22inversion is important in predicting the presence of severe disease, as well as anincreased probability in the development of factor VIII inhibitor.However, it is equally important to individualize the assessment and thetreatment for each patient, as well as their follow-up. Finally, timely detection of hemophelia A patients that are at higher risk of developing an inhibitor is also veryimportant. Race, family history of inhibitor development and intron 22 inversionshould be considered as the most important risk factors for the development of factorVIII inhibitors in patients with severe hemophilia. These factors should be taken intoaccount when selecting the initiation, the nature, the dosage and the duration ofreplacement therapy.

Η αιμορροφιλία Α αποτελεί την πιο σοβαρή κληρονομική διαταραχή τηςπήξης του αίματος. Μεταβιβάζεται με το φυλοσύνδετο υπολειπόμενο χαρακτήρα. Ταάτομα με αιμορροφιλία Α παρουσιάζουν μερική ή πλήρη έλλειψη του παράγοντα VIIIτης πήξης η οποία οφείλεται σε γενετική βλάβη του γονιδίου F8. Ο τύπος τηςμετάλλαξης του γονιδίου του παράγοντα VIII είναι καθοριστικής σημασίας για τηνβαρύτητα της αιμορροφιλίας. Η μετάλλαξη, η οποία σχετίζεται συχνότερα μεσοβαρή νόσο, είναι η αναστροφή του ιντρονίου 22. Η κλινική εικόνα της νόσουπεριλαμβάνει αιμορραγίες που εντοπίζονται κυρίως στις αρθρώσεις και τουςμαλακούς ιστούς. Η διάγνωση της αιμορροφιλίας προκύπτει βάσει της κλινικήςεικόνας του ασθενούς, του οικογενειακού και ατομικού ιστορικού, τωναιμορραγικών εκδηλώσεων και τέλος, των αποτελεσμάτων του εργαστηριακούελέγχου. Θεραπευτικά χορηγούνται σκευάσματα του ελλείποντα παράγοντα VIII.Δυστυχώς σε ένα ποσοστό 30% των ασθενών με σοβαρή νόσο αναπτύσσονταιαντισώματα - αναστολείς του χορηγούμενου παράγοντα.Σκοπός της μελέτης μας ήταν η ανίχνευση της μετάλλαξης του ιντρονίου 22σε παιδιατρικούς ασθενείς με αιμορροφιλία Α και η αναζήτηση ύπαρξης συσχέτισηςτης συγκεκριμένης μετάλλαξης με τη βαρύτητα της μορφής, καθώς και με τηνανάπτυξη αναστολέων έναντι του παράγοντα VIII. Το γεγονός ότι δεν υπάρχειπαρόμοια συγκριτική μελέτη στην Ελλάδα καθιστά πρωτότυπη τη μελέτη.Στην παρούσα διατριβή μελετήθηκαν συνολικά 39 παιδιά και έφηβοι ηλικίας3 μηνών έως 21 ετών με αιμορροφιλία Α από τη Βόρεια Ελλάδα, οι οποίοι πάσχουναπό αιμορροφιλία Α. Η παρακολούθηση των ασθενών πραγματοποιήθηκε στοαιματολογικό ιατρείο της Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής του ΑριστοτελείουΠανεπιστημίου Θεσσαλονίκης.Για κάθε ασθενή συγκεντρώθηκαν στοιχεία από το οικογενειακό και ατομικόιστορικό του και καταγράφηκε η βαρύτητα της νόσου (ήπια, ενδιάμεση, βαριάσύμφωνα με το ποσοστό του παράγοντα VIII), η θεραπεία και η ανάπτυξη ή όχιαναστολέα έναντι του παράγοντα VIII.Το κλινικό μέρος της μελέτης περιελάμβανε την καταγραφή και αξιολόγησητων αιμορραγικών εκδηλώσεων και των επιπλοκών της νόσου. Ειδικά η εκτίμηση της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας έγινε μέσω της καταγραφής του αριθμού αρθρώσεων -στόχος και του φυσιοθεραπευτικού score HJHS (Haemophilia Joint Health Score).Το πειραματικό μέρος της μελέτης περιελάμβανε την απομόνωση DNA απότους 39 ασθενείς. Ακολούθησε η ανίχνευση της αναστροφής του ιντρονίου 22 με τημέθοδο της subcycling PCR .Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μας, στο 30,8% των παιδιατρικών ασθενώνανιχνεύθηκε η αναστροφή του ιντρονίου 22. Παρατηρήθηκε υψηλός επιπολασμός τηςαντιστροφής του ιντρονίου 22 της τάξεως του 44% των αιμορροφιλικών ασθενών μεσοβαρή νόσο και 20 % στους ασθενείς με μέτρια βαρύτητα νόσου. Παράλληλα έγινεσυσχέτιση των συνοδών επιπλοκών της νόσου. Βρέθηκε ότι το 42,86% και το 50%των ασθενών που παρουσίασαν αιματουρία και οστεοπενία αντίστοιχα, έφερε τηνμετάλλαξη. Επίσης παρατηρήθηκε σαφής συσχέτιση της ύπαρξης της μετάλλαξης μετην αιμορροφιλική αρθροπάθεια και την κατάσταση των αρθρώσεων των ασθενών,όπως αυτή εκφράζεται με τον αριθμό αρθρώσεων στόχος και το HJHS.Η προφυλακτική θεραπεία με σκευάσματα του ελλείποντα παράγοντα VIIIελαττώνει τη συχνότητα των αιμορραγικών επεισοδίων και των επιπλοκών τους καιείναι καθοριστική ειδικά για την πορεία της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας. Στηνπαρούσα μελέτη από τα άτομα με σοβαρή νόσο, τα οποία έλαβαν προφυλακτικήθεραπεία, μόνο το 25% παρουσιάζουν υψηλό HJHScore (>10).Η ανάπτυξη αναστολέα παραμένει μια απο τις πιο σοβαρές επιπλοκές τηςσύγχρονης θεραπείας της αιμορροφιλίας Α. Οι αναστολείς εξουδετερώνουν τηναιμοστατική δράση του θεραπευτικώς χορηγούμενου παράγοντα και έτσι οι ασθενείςεξακολουθούν να αιμορραγούν σε ιστούς και αρθρώσεις. Στη μελέτη μαςπαρατηρήθηκε σαφής συσχέτιση της ύπαρξης αναστολέα με την αιμορροφιλικήαρθροπάθεια και την κατάσταση των αρθρώσεων των ασθενών, όπως αυτήεκφράζεται με τον αριθμό των αρθρώσεων στόχος και το HJHS.Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία η φυλή, το θετικό οικογενειακόιστορικό ανάπτυξης αναστολέα, η πρώϊμη ηλικία έναρξης χορήγησης παράγοντα καιτο εντατικό σχήμα θεραπείας πρέπει οπωσδήποτε να λαμβάνονται υπόψην ωςπαράγοντες κινδύνου εμφάνισης αναστολέα στους ασθενείς με αιμορροφιλία Α. Τοσημαντικότερο είναι όμως ότι σύμφωνα με διεθνείς μελέτες φαίνεται πως η ανάπτυξηαναστολέα σχετίζεται άμεσα με τον τύπο και τη θέση των μεταλλάξεων τουχρωμοσώματος F8. Στην παρούσα μελέτη το 41,6% των ασθενών που έφερε τημετάλλαξη ανέπτυξε αναστολέα στον παράγοντα VIII. Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι σύμφωνα και με τα δικά μας αποτελέσματαη γνώση της ύπαρξης της αναστροφής του ιντρονίου 22 είναι σημαντική για τηνπρόβλεψη τόσο της πιθανότητας σοβαρής νόσου όσο και της πιθανότητας ανάπτυξηςαναστολέα.Εξίσου σημαντική όμως είναι η εξατομικευμένη μελέτη και θεραπευτικήαντιμετώπιση κάθε ασθενούς και η τακτική παρακολούθησή του. Τέλος είναιιδιαιτέρως σημαντικός ο έγκαιρος εντοπισμός των ασθενών με αιμορροφιλία Α πουπαρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης αναστολέα. Η φυλή, το θετικό οικογενειακόιστορικό ανάπτυξης αναστολέα και η παρουσία της αναστροφής του ιντρονίου 22πρέπει οπωσδήποτε να λαμβάνονται υπόψην ως σημαντικοί παράγοντες κινδύνουεμφάνισης αναστολέα στους ασθενείς με βαριά αιμορροφιλία Α, κατά την επιλογήτου χρόνου έναρξης, του είδους, της ποσότητας και της διάρκειας χορήγησης τηςθεραπείας υποκατάστασης.