Κολπική μαρμαρυγή σε ασθενείς με υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια: διαστρωμάτωση κινδύνου με αναίμακτες τεχνικές

Abstract

Objective: Atrial fibrillation is the most common sustained arrhythmia in patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM). Chronic and paroxysmal atrial fibrillation (PAF) can prove equally detrimental. In a retrospective case-control study we investigated the potential of non-invasive risk stratification regarding development of PAF episodes in HCM patients.Methods: We enrolled 30 patients (17 males, mean age 57.9 ± 13.6 years) reporting at least one documented PAF episode together with 32 sex- and age-matched arrhythmia-free control patients, and 25 healthy volunteers, free of cardiovascular disease. Orthogonal electrocardiogram recordings were obtained and digitized, in order to study the duration as well as the mean and maximum energy of the P-wave after continuous wavelet transform using the Morlet mother wavelet. In addition, echocardiographic studies were performed to assess the left atrium and left ventricle according to the current standards; data were also acquired in pulsed-wave and colour Doppler myocardial imaging mode.Results: There was a pronounced left atrial enlargement in HCM-PAF patients; the antero-posterior diameter was significantly increased (46.1±5.9mm vs. 40.0±4.7mm, P<0.001), whereas maximal left atrial volume was also increased compared to control HCM patients, the difference however not reaching statistical significance (85.5±37.5ml vs. 67.1±34.6ml, P=0.07). Left atrial function was significantly reduced in HCM-PAF patients compared with the control patients. On one hand, the left atrial ejection fraction along with the left atrial emptying fraction showed a significant reduction (45.2±16.3% vs. 55.8±18.3%, P=0.03 and 28.1±13.8% vs. 38.5±18.1, P=0.02 respectively) in HCM-PAF patients. On the other hand, the values of the peak strain rate of the left atrium lateral wall were significantly decreased during the reservoir phase (1.93±0.51 sec-1 vs. 2.55±0.83sec-1, P<0.01). In addition, a significant prolongation of the P-wave duration in all 3 orthogonal leads was recorded in HCM-PAF patients compared with the control group; this finding was particularly pronounced along the Z axis (106.9±24.6msec vs. 86.2±14.3msec, P<0.001), and was independent of amiodarone administration. On the contrary, there was no significant difference in the mean/median values of the energy variables between patient groups. Following multivariable logistic regression, analysis resulted in an optimal model combining left atrial antero-posterior diameter, peak strain rate of the left atrium lateral wall during the reservoir phase and the P-wave duration on the Z axis. This model could identify the HCM-PAF patients among our study population with high sensitivity (0.87) and specificity (0.91); the model still holds after adjusting for amiodarone administration. At 4-year follow-up of our study population 6 out of 32 control patients developed AF, paroxysmal and/or chronic. Based on the original measurements, our model had a modest predictive power (area under the ROC curve equaled 0.65).Conclusions: Our findings demonstrate the feasibility of a non-invasive multimodality approach to assess the risk of PAF development in HCM patients, making the most of novel echo- and electrocardiographic techniques. Preemptive antiarrhythmic and anticoagulant treatment in HCM patients being at greater PAF risk according to our model may prevent adverse events due to the sudden loss of left atrial contractile function or a stroke.

Στόχος: Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί τη συχνότερη εμμένουσα αρρυθμία σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (ΥΜΚ). Τόσο η χρόνια όσο και η παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή (ΠΚΜ) μπορεί να αποβούν καταστροφικές για τον ασθενή. Στα πλαίσια μιας αναδρομικής μελέτης παρατήρησης μαρτύρων-ασθενών διερευνήσαμε τη δυνατότητα διαστρωμάτωσης κινδύνου με αναίμακτες τεχνικές για την ανάπτυξη επεισοδίων ΠΚΜ σε ασθενείς με ΥΜΚ.Μεθοδολογία: Μελετήθηκαν 30 ασθενείς (17 άνδρες, 57.9±13.6 έτη) με ένα τουλάχιστον τεκμηριωμένο επεισόδιο ΠΚΜ, 32 ασθενείς χωρίς ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής (Ομάδα ελέγχου) σταθμισμένοι κατά ηλικία και φύλο προς τους ασθενείς της πρώτης ομάδας, και 25 άτομα με ιστορικό ελεύθερο καρδιαγγειακής νόσου (υγιείς μάρτυρες). Μελετήθηκαν το έπαρμα Ρ του ηλεκτροκαρδιογραφήματος κατόπιν ψηφιακής καταγραφής του σε τρεις ορθογώνιους άξονες και κυματιδιακού μετασχηματισμού με το κυματίδιο του Morlet, όπως επίσης ο αριστερός κόλπος και η αριστερά κοιλία της καρδιάς με τη χρήση συμβατικών και νεώτερων υπερηχοκαρδιογραφικών τεχνικών, κυρίως του ιστικού Doppler.Αποτελέσματα: Στους ασθενείς με επεισόδια ΠΚΜ παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση της προσθιοπισθίας διαμέτρου του αριστερού κόλπου συγκριτικά με τους ασθενείς της Ομάδας ελέγχου (46.1±5.9mm έναντι 40.0±4.7mm, P<0.001). Ο μέγιστος όγκος του αριστερού κόλπου ήταν και αυτός αυξημένος, χωρίς ωστόσο στατιστικά σημαντική διαφορά (85.5±37.5ml έναντι 67.1±34.6ml, P=0.07). Η λειτουργικότητα του αριστερού κόλπου ήταν σημαντικά μειωμένη στους ασθενείς με επεισόδια ΠΚΜ. Αφ’ενός το κλάσμα εξώθησης του αριστερού κόλπου και το κλάσμα ενεργητικής κένωσης ήταν σημαντικά μειωμένα συγκριτικά με τους ασθενείς της Ομάδας ελέγχου (45.2±16.3% έναντι 55.8±18.3%, P=0.03 και 28.1±13.8% έναντι 38.5±18.1, P=0.02 αντίστοιχα), αφ’ετέρου και οι τιμές του ρυθμού παραμόρφωσης του κολπικού μυοκαρδίου ήταν σημαντικά μειωμένες στο πλάγιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου κατά τη φάση της κολπικής πλήρωσης (1.93±0.51 sec-1 έναντι 2.55±0.83sec-1, P<0.01). Επίσης, στους ασθενείς με επεισόδια ΠΚΜ παρατηρήθηκε μια σημαντική παράταση της διάρκειας του επάρματος P και στους τρεις ορθογώνιους άξονες, ιδιαίτερα στον άξονα Ζ (106.9±24.6msec έναντι 86.2±14.3msec, P<0.001), η οποία ήταν ανεξάρτητη από τη χορήγηση αμιωδαρόνης σε μερίδα ασθενών. Αντίθετα, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στις μέσες/διάμεσες τιμές των ενεργειακών μεταβλητών μεταξύ των ασθενών των δύο ομάδων. Σε μελέτη πολυπαραγοντικής λογιστικής παλινδρόμησης ανεδείχθη ένα βέλτιστο μοντέλο το οποίο συνδύαζε την προσθιοπίσθια διάμετρο του αριστερού κόλπου, τη διάρκεια του επάρματος P στον άξονα Ζ και τον μέγιστο ρυθμό παραμόρφωσης στο πλάγιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου κατά τη φάση της κολπικής πλήρωσης. Το μοντέλο αυτό διέκρινε με τον καλύτερο συνδυασμό ευαισθησίας (0.87) και ειδικότητας (0.91) τους ασθενείς με επεισόδια ΠΚΜ ανάμεσα στον συνολικό πληθυσμό των ασθενών της μελέτης, και ίσχυε και μετά τη διόρθωση για τη χορήγηση αμιωδαρόνης σε μερίδα ασθενών. Στην τετραετή προοπτική παρακολούθηση του πληθυσμού της μελέτης, 6 ασθενείς της Ομάδας ελέγχου εκδήλωσαν παροξυσμική ή/και χρόνια κολπική μαρμαρυγή. Χρησιμοποιώντας τις μετρήσεις από τις αρχικές καταγραφές επιβεβαιώθηκε ως ένα βαθμό η προγνωστική ισχύς του πολυπαραγοντικού μοντέλου (μέτρο επιφανείας 0.65 υπό την καμπύλη ROC).Συμπεράσματα: Τα ευρήματά μας καταδεικνύουν τη δυνατότητα μιας υβριδικής αναίμακτης εκτίμησης του κινδύνου εκδήλωσης ΠΚΜ σε ασθενείς με ΥΜΚ αξιοποιώντας τις σύγχρονες τεχνικές της υπερηχο- και ηλεκτροκαρδιογραφίας. Με την προληπτική έναρξη αντιαρρυθμικής και αντιπηκτικής αγωγής μπορούμε ενδεχομένως να περιορίσουμε τα ανεπιθύμητα συμβάματα που οφείλονται στην αιφνίδια απώλεια της κολπικής συστολής ή/και σε αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.