Προγνωστική αξία της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοφλέβια θρομβόλυση λόγω οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου

Abstract

Coronary artery disease is known to exist from ancient years but is still in focusnowadays as a leading cause of both morbidity and mortality in developed anddeveloping countries. A significant amount of scientific work has been invested toreveal its multifactorial nature. Even so, our perception of the underlyingpathophysiology has been remarkably improved during the last two decades when thepivotal role of inflammation came into view.There is increasing evidence that inflammatory processes play a key role in allstages of atherosclerosis including its acute complications. It seems that elevated levelsof circulating inflammatory markers, especially C-reactive protein (CRP), bearprognostic information and may contribute in long-term risk stratification of patientswith acute coronary syndromes (ACS). Moreover, this prognostic information seems tobe additional to that provided by established risk factors.However, there is now considerable evidence suggesting that it may not bepossible to address ACS collectively. As they comprise a heterogeneous group, theyalso demonstrate different CRP kinetics. This observation appears reasonable as CRPmight represent at least two different inflammatory components that vary within thespectrum of acute ischemia: the preexisting low-grade vascular inflammation and theacute phase response to myocardial injury and/or necrosis. The former owes to bemeasurable at the beginning and the latter builds up as ischemic injury evolves, whileinterventions such as reperfusion may also alter the course of CRP.In this context, we attempted by the present study to investigate CRP kinetics aswell as to prospectively evaluate the long-term prognostic significance of highsensitivity CRP (hsCRP) measured at different pre-specified time points through thecourse of ST-elevation acute myocardial infarction (STEMI) in a cohort of patients treated with thrombolysis. The different measurements facilitated not only thedepiction of CRP kinetics but also the comparative assessment of their predictive value.A total of 861 consecutive patients admitted due to STEMI and treated withintravenous thrombolysis within the first 6 hours from the index pain were included.HsCRP levels were determined at presentation, 24h, 48h, and 72h. Median follow-uptime was 3.5 years. New non-fatal myocardial infarction (MI) and cardiac death werethe study endpoints.By the end of the follow-up, cardiac death was observed in 22.4% and non-fatal MIin 16.1% of the patients. HsCRP levels were found to be increasing during the first 72h.Multivariate Cox regression analysis demonstrated that hsCRP levels at presentationare an independent predictor for both end points (RR=2.8; p=0.002 and RR=2.1; p=0.03for MI and cardiac death, respectively) while hsCRP levels at 24h did not yieldstatistically significant results (MI: RR=1.4; p=0.4 and cardiac death: RR=1.1; p=0.8). Therelative values were at 48h MI: RR=1.2; p=0.5, cardiac death: RR=3.2; p=0.007 and at72h: MI: RR=1.6; p=0.3, cardiac death: RR=3.9; p<0.001.In conclusion, hsCRP levels at presentation represent an independent predictor forboth fatal and nonfatal events during long-term follow-up. HsCRP levels at 48h and72h, which are close to peak hsCRP, independently predict only cardiac death.

Παρότι η στεφανιαία νόσος είναι σήμερα επίκαιρη ως πρώτη αιτία νοσηρότηταςκαι θνητότητας στις ανεπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες, αποτελεί νοσολογικήοντότητα που υφίσταται από την αρχαιότητα. Η πολυπαραγοντικότητα της νόσου έχειαποτελέσει αντικείμενο εκτεταμένης έρευνας στη σύγχρονη ιατρική. Ωστόσο, ηαντίληψή μας για τους υποκείμενους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς έχειεμπλουτιστεί σημαντικά κατά τις τελευταίες δύο δεκαετίες με την ανάδειξη τουκεντρικού ρόλου που διαδραματίζει η φλεγμονή.Φαίνεται ότι φλεγμονώδεις διαδικασίες εμπλέκονται σε όλα τα στάδια, από τηδημιουργία και την εξέλιξη των στεφανιαίων αθηρωματικών βλαβών μέχρι τηναποσταθεροποίηση τους και την πυροδότηση οξέων στεφανιαίων συνδρόμων (ΟΣΣ).Όλο και περισσότερα ερευνητικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι οι δείκτες φλεγμονής, καιειδικά η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), φέρουν προγνωστική πληροφορία και είναιδυνατόν να συμβάλλουν στη διαστρωμάτωση του μακροπρόθεσμου κινδύνου ασθενώνπου υφίστανται ΟΣΣ. Η προγνωστική αξία της CRP φαίνεται μάλιστα να είναιεπιπρόσθετη σε αυτήν που παρέχεται από τεκμηριωμένους παράγοντες κινδύνου.Παρόλα αυτά υπάρχουν αρκετές ενδείξεις ότι ενδεχομένως δεν είναι εφικτό ταΟΣΣ να αντιμετωπιστούν κατά ενιαίο τρόπο. Καθώς αποτελούν μία ετερογενή ομάδα,επιδεικνύουν διαφορετική κινητική της CRP. Αυτή η παρατήρηση φαίνεται βάσιμηκαθώς η CRP στα ΟΣΣ μπορεί να αντανακλά τουλάχιστον δύο διαφορετικέςφλεγμονώδεις συνιστώσες που ποικίλουν μέσα στο φάσμα της οξείας ισχαιμίας: τηνπροϋπάρχουσα, χαμηλής έντασης αγγειακή φλεγμονή και την απάντηση οξείας φάσηςστην εξελισσόμενη μυοκαρδιακή βλάβη ή/και νέκρωση. Η πρώτη οφείλει να είναιμετρήσιμη πολύ πρώιμα. Η δεύτερη καθορίζεται από την εξέλιξη της ισχαιμικήςβλάβης και έπεται, ενώ παρεμβάσεις όπως η επαναιμάτωση μπορεί να τηνεπηρεάσουν μεταβάλλοντας και τις τιμές της CRP. Σε αυτό το πλαίσιο, με την παρούσα μελέτη επιχειρείται η διερεύνηση τηςκινητικής της CRP καθώς και η προοπτική αξιολόγηση της προγνωστικής αξίας τηςυψηλής ευαισθησίας CRP (hsCRP) ως προς τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση ασθενώνπου υπέστησαν έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος (STEMI)και υποβλήθηκαν σε θρομβόλυση. Η μέτρηση της CRP σε διάφορα προκαθορισμέναχρονικά σημεία κατά την εξέλιξη του STEMI εκτός από την αποτύπωση της κινητικήςτης CRP επέτρεψε και τη συγκριτική αξιολόγηση των μετρήσεων αυτών ως προς τηνπρόβλεψη της απώτερης κλινικής έκβασης.Συνολικά μελετήθηκαν 861 συνεχόμενοι ασθενείς που εισήχθησαν λόγω STEMIκαι αντιμετωπίστηκαν με ενδοφλέβια θρομβόλυση εντός των 6 πρώτων ωρών από τηνεγκατάσταση της συμπτωματολογίας. Τα επίπεδα hsCRP προσδιορίστηκαν κατά τηνπροσέλευση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, και εν συνεχεία στις 24, 48 και 72ώρες. Η διάμεση τιμή του χρόνου κλινικής παρακολούθησης ήταν 3,5 έτη.Καταληκτικά σημεία της μελέτης αποτέλεσαν το νέο μη θανατηφόρο έμφραγμα τουμυοκαρδίου και ο καρδιακός θάνατος κατά το διάστημα της παρακολούθησης.Κατά την ολοκλήρωση του διαστήματος αυτού καρδιακός θάνατος παρατηρήθηκεσε ποσοστό 22,4% των ασθενών και έμφραγμα του μυοκαρδίου στο 16,1% αυτών. Ταεπίπεδα hsCRP παρατηρήθηκε ότι αυξάνονται κατά τις πρώτες 72 ώρες. Από τηνπολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης κατά Cox προέκυψε ότι τα αρχικά επίπεδαhsCRP αποτελούν ανεξάρτητο προβλεπτικό παράγοντα και για τα δύο καταληκτικάσημεία (RR=2,8 με p=0,002 και RR=2,1 με p=0,03 για το έμφραγμα του μυοκαρδίου καιτον καρδιακό θάνατο, αντίστοιχα). Για τα επίπεδα των 24 ωρών δεν προέκυψανστατιστικά σημαντικά αποτελέσματα (έμφραγμα του μυοκαρδιου: RR=1,4 με p=0,4 καικαρδιακός θάνατος: RR=1,1 με p=0,8). Οι αντίστοιχες τιμές για τη μέτρηση των 48ωρών ήταν έμφραγμα του μυοκαρδίου: RR=1,2 με p=0,5, καρδιακός θάνατος: RR=3,2με p=0,007 και για αυτή των 72 ωρών έμφραγμα του μυοκαρδίου: RR=1,6; p=0,3,καρδιακός θάνατος: RR=3,9; p<0,001. Συμπερασματικά, τα αρχικά επίπεδα hsCRP αποτελούν ανεξάρτητο προβλεπτικόπαράγοντα θανατηφόρων και μη συμβαμάτων κατά τη μακροπρόθεσμη κλινικήπαρακολούθηση, ενώ τα επίπεδα hsCRP στις 48 και 72 ώρες, τα οποία προσεγγίζουντην τιμή αιχμής της hsCRP, προβλέπουν ανεξάρτητα μόνο τον καρδιακό θάνατο.