Υποτασική αναζωογόνηση σε κλειστό ενδοκοιλιακό τραύμα και κρανιοεγκεφαλική κάκωση: πειραματική μελέτη σε χοίρους

Abstract

BACKGROUND. Optimal hemodynamic resuscitation strategy of the trauma patient with uncontrolled hemorrhage and severe head injury in the pre-hospital setting remains a special challenge. Permissive hypotension prior to definite surgical hemostasis promotes coagulation, decreases blood loss and favors survival. However hypotension is associated with poor outcome in severe head injury. The purpose of this experimental animal study was to assess the impact of permissive hypotension on survival, hemodynamic profile and brain oxygenation parameters before and/or after definite surgical haemostasis. MATERIALS AND METHODS. Six-week-old pigs (n=12) underwent general anesthesia and brain injury was produced by the fluid percussion model. Animals were instrumented to measure hemodynamic parameters and cerebral blood flow. All animals (n=12) were subjected to laparotomy and a surgical knot was placed through the abdominal aorta wall. Uncontrolled hemorrhage was simulated by pulling out the intentionally left protruding free ends of the suture (goal MAP=30 mmHg). Animals were randomly divided into two groups; group A (n=6) was subjected to aggressive fluid resuscitation (goal SAP>80 mmHg) and group B (n=6) was left hypotensive (permissive hypotension). Animals who survived one hour of hypotensive shock underwent definite surgical haemostasis and were resuscitated for one hour. We measured survival, hemodynamic and brain oxygenation parameters at different time points before and after surgical haemostasis. RESULTS. All animals from Group A and 50% from Group B died before surgical haemostasis. In surviving animals (Group B, 50%, p=0.033), MAP, CO, rCBF, SjO2 and AVDO2 were restored to pre-procedural levels. CONCLUSIONS. Permissive hypotension by delaying fluid resuscitation up to definite surgical haemostasis improves survival, hemodynamics and allows restoration of cerebral oxygenation in severe head injury.

Εισαγωγή : Η ιδανική στρατηγική αναζωογόνησης ενός πολυτραυματία με ανεξέλεγκτη εσωτερική αιμορραγία και κρανιοεγκεφαλική κάκωση, κατά την προνοσοκομειακή περίοδο, αποτελεί μια πρόκληση. Η εφαρμογή της υποτασικής αναζωογόνησης πριν την χειρουργική αποκατάσταση της αιμορραγίας προάγει την πηκτικότητα, μειώνει την απώλεια αίματος και αυξάνει την επιβίωση. Η υπόταση από την άλλη πλευρά συνδέεται με κακή έκβαση στις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να αξιολογηθεί η επίδραση της υποτασικής αναζωογόνησης (επιτρεπόμενης υπότασης) στην επιβίωση, καθώς και στην αιμοδυναμική εικόνα και τις παραμέτρους οξυγόνωσης του εγκεφάλου πριν και μετά την χειρουργική αποκατάσταση της αιμορραγίας. Υλικό και μέθοδος . Σε (n=12) θηλυκούς χοίρους πραγματοποιήθηκε, υπό γενική αναισθησία, κρανιοεγκεφαλική κάκωση με βάση το μοντέλο πρόσκρουσης μέσω υγρού. Τα πειραματόζωα καθετηριάστηκαν για να μετρηθούν αιμοδυναμικές παράμετροι και η εγκεφαλική αιματική ροή. Σε όλα τα πειραματόζωα (n=12) πραγματοποιήθηκε λαπαροτομία και τοποθετήθηκε ένας χειρουργικός κόμπος ολικού πάχους στο πρόσθιο τοίχωμα της κοιλιακής αορτής. Η ανεξέλεγκτη αιμορραγία προκλήθηκε από την εκούσια έλξη των ελεύθερων άκρων των ραμμάτων του χειρουργικού κόμπου (στόχος MAP=30 mmHg). Τα πειραματόζωα χωρίστηκαν τυχαία σε δύο ομάδες ; ομάδα A (n=6) στην οποία εφαρμόστηκε επιθετική αναζωογόνηση με υγρά (στόχος SAP>80 mmHg) και ομάδα B (n=6) στην οποία δεν έγινε αναζωογόνηση (υποτασική αναζωογόνηση). Όσα πειραματόζωα επιβίωσαν ύστερα από μία ώρα αιμορραγικής καταπληξίας υποβλήθηκαν σε χειρουργική αιμόσταση και στην συνέχεια αναζωογονήθηκαν για μία ώρα. Μετρήσαμε την επιβίωση, αιμοδυναμικές παραμέτρους καθώς και παραμέτρους οξυγόνωσης του εγκεφάλου σε διαφορετικά χρονικά σημεία πριν και μετά την χειρουργική αιμόσταση. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: όλα τα πειραματόζωα της ομάδας A και το 50% της ομάδας B πέθαναν πριν την χειρουργική αιμόσταση. Στην ομάδα των επιζώντων (ομάδα B, 50%, p=0.033), MAP, CO, rCBF, SjO2 και AVDO2 αποκαταστάθηκαν στα προ της κάκωσης επίπεδα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ. Η υποτασική αναζωογόνηση και η καθυστερημένη αναζωογόνηση με υγρά, μέχρι την χειρουργική αποκατάσταση της αιμορραγίας, βελτιώνει την επιβίωση και την αιμοδυναμική εικόνα και επιτρέπει την αποκατάσταση της οξυγόνωσης του εγκεφάλου σε μια βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση.