Παρακολούθηση με 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης ασθενών σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας προ της ένταξής τους σε αιμοκάθαρση ή συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση: έλεγχος πιθανών μεταβολών 3, 6, 12 μήνες μετά την ένταξη

Abstract

Over the last years there has been a lot of discussion concerning the use of ambulatory blood pressure monitoring and its use in clinical practice. The advantages the ambulatory blood pressure monitoring has to offer has made it a useful tool in diagnosing and treating hypertension. The increased incidence of hypertension and vascular diseases a cause of end stage renal disease has made ABPM necessary in evaluating hypertension and other risk factors for renal disease. In hypertensive patients and type I diabetics, ABPM data usually have a stronger correlation with the presence and magnitude of microalbuminurria, than the routine office BP measurements. ABPM improved our knowledge of the circadian variability of arterial blood pressure. Many hypertensive patients fail to manifest the normal nocturnal fall of BP. They are being called nondippers, while those with a normal circadian rhythm are called dippers. Nocturnal blood pressure seems to be the best market for renal risk. Nondipping occurs in healthy overaged people >80 years as well as in patients with hypertension, diabetes, stroke nondipping is an independent risk factor for left ventricular hypertrophy. ABPM is indicated in screening for white coat hypertension, resistant to medication hypertension, hypotension in patients treated for hypertension, screening for nondipping or naturnal hypertension, difference in home measurements.Despite the fact that the major cause of death in these patients is cardiovascular diseases, there is still much controversy concerning the right time of measurement of BP in dialysis patients.We studied a cohort of 30 patients, of both sexes and of all ages, with end stage renal disease. The purpose of this study was:1.To the investigate the prevalence of nondippers before and after entering renal replacement therapy program.2.To find out if there is a decrease in the number of antihypertensive agents used after entering renal replacement therapy program.3.To investigate any correlation of nondipping with underlying diseases (as diabetes, coronary artery disease, metabolic syndrome, hypertension), the antihypertensive treatment, the efficiency of haemodialysis, as well as biochemical indicators.A 24-hour ambulatory blood pressure was measured for every patient before as well as 3, 6 and 12 months after beginning a renal replacement therapy program.A statistically significant decrease of patients with hypertension was observed over time, a significant increase of patients in need of lipid lowering agents and significant increase of patients with metabolic syndrome during the follow up of the patients.On the 3-month and 12-month measurements, nondipping patients on dialysis, remained nondippers the day after, whereas most of the dippers during the dialysis day appeared with nondipping pattern the next day.Patients with a stable circadian rhythm (either dippers or nondippers) seemed to have a decrease in antihypertensive drugs when measured at 3 and 12 months after renal replacement therapy.Of the patients studied, 16 remained nondippers during the study period, and they showed a significant decrease of antihypertensive drugs, from two, before beginning renal replacement therapy, to one at 3, 6 and 12 months, although the number of patients with hypertension did not significantly decrease.

Τα τελευταία χρόνια υπάρχει έντονη συζήτηση γύρω από την χρήση της περιπατητικής καταγραφής της αρτηριακής πίεσης στην κλινική πράξη. Υπάρχουν πολλά πλεονεκτήματα από την χρήση της 24ωρης καταγραφής που την έχουν αναδείξει σε πολύ χρήσιμο εργαλείο για την διάγνωση και θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης.Η αυξημένη επίπτωση της ΑΥ και της αγγειακής νόσου ως αιτιών χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου έχει καταστήσει την 24ωρη καταγραφή ιδιαίτερα χρήσιμη για την εκτίμηση της ΑΠ και για τον καθορισμό παραγόντων κινδύνου για νεφρική νόσο. Έχει βρεθεί ότι σε ασθενείς με ΑΥ και σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, η 24ωρη καταγραφή συσχετίζεται καλύτερα με την ύπαρξη μικρολευκωματινουρίας σε σχέση με τις μετρήσεις της ΑΠ στο ιατρείο.Η περιπατητική καταγραφή της ΑΠ μας δίνει πολλές πληροφορίες για την μεταβλητότητα της ΑΠ. Φυσιολογικά η ΑΠ κατά την διάρκεια της νύκτας είναι 10-15% χαμηλότερη από την ημερήσια ΑΠ. Η κατάργηση της φυσιολογικής νυκτερινής πτώσης της ΑΠ ονομάζεται nondipping και οι ασθενείς στους οποίους συμβαίνει αυτό nondippers. Nondipping συμβαίνει τόσο σε φυσιολογικές καταστάσεις, όπως σε ανθρώπους άνω των 80 ετών, όσο και σε παθολογικές καταστάσεις, όπως σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση, ΧΝΑ, ΣΔ, ΑΕΕ, κ.ά. Η ύπαρξη nondipping θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη υπερτροφίας αριστερής κοιλίας, καρδιακής ανεπάρκειας και άλλων καρδιαγγειακών επιπλοκών.Η εφαρμογή της περιπατητικής καταγραφής της ΑΠ έχει ένδειξη στις ακόλουθες περιπτώσεις: έλεγχο για υπέρταση λευκής μπλούζας, σε υποψία για φαιοχρωμοκύττωμα, σε εμφάνιση υποτασικών επεισοδίων σε ασθενείς υπό φαρμακευτική αγωγή, σε μεγάλες διακυμάνσεις στις μετρήσεις που λαμβάνει ο ασθενής, σε υποψία προεκλαμψίας και σε έλεγχο για nondipping ή νυκτερινή υπέρταση.Παρά το γεγονός ότι η κύρια κατηγορία αιτιών θανάτου των ασθενών που υποβάλλονται σε εξωνεφρική κάθαρση είναι τα καρδιαγγειακά νοσήματα και την αναγνωρισμένη σημασία της υπέρτασης στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα, υπάρχει ακόμη έντονη αμφισβήτηση ως προς τον κατάλληλο και ενδεδειγμένο χρόνο μέτρησης της ΑΠ στους ασθενείς που βρίσκονται σε υποκατάσταση νεφρικής λειτουργίας. Υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν ότι μετά την ένταξη ενός ασθενούς σε πρόγραμμα υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας επιτυγχάνεται καλύτερη ρύθμιση της ΑΠ, λόγω του ελέγχου του όγκου και της ποιότητας της κάθαρσης. Εμείς μελετήσαμε 30 ασθενείς και των δύο φύλων, ανεξαρτήτως ηλικίας, σε τελικό στάδιο χρόνια νεφρικής ανεπάρκειας, ανεξαρτήτως πρωτοπαθούς νεφρικής νόσου με σκοπό:1.Να διερευνηθεί ο επιπολασμός των nondippers ασθενών τόσο στους ασθενείς προ ένταξης όσο και σε αυτούς που βρίσκονται σε πρόγραμμα υποκατάστασης.2.Να μελετηθεί εάν υπάρχει μείωση του αριθμού των αντιυπερτασικών φαρμάκων στο μετά ένταξη σε σχέση με το προ ένταξης χρονικό διάστημα. 3.Να διερευνηθεί η ύπαρξη συσχέτισης του nondipping με τα υποκείμενα συνοδά νοσήματα (αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, μεταβολικό σύνδρομο), την χορηγούμενη αντιυπερτασική αγωγή, την επάρκεια της κάθαρσης καθώς και τις αιματολογικές και βιοχημικές παραμέτρους.Σε κάθε ασθενή έγιναν τέσσερις μετρήσεις, η πρώτη προ της ένταξης σε υποκατάσταση και οι υπόλοιπες 3, 6 και 12 μήνες μετά την ένταξη του κάθε ασθενούς σε υποκατάσταση. Από το σύνολο των μετρήσεων παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση των ασθενών με ΑΥ στον χρόνο, στατιστικά σημαντική αύξηση των ασθενών με φαρμακευτικά αντιμετωπιζόμενη δυσλιπιδαιμία στον χρόνο και στατιστικά σημαντική αύξηση των ασθενών με μεταβολικό σύνδρομο στον χρόνο.Επίσης παρατηρήθηκε αύξηση του αριθμού των dippers στον χρόνο, που δεν ήταν όμως στατιστικά σημαντική.Στις μετρήσεις στους 3 και 12 μήνες βρέθηκε ότι οι ασθενείς με nondipping προφίλ την ημέρα της κάθαρσης παρέμειναν και την επόμενη, ενώ η πλειοψηφία των dippers την ημέρα της κάθαρσης την επόμενη εμφάνιζαν nondipping προφίλ.Ο αριθμός των χορηγούμενων αντιυπερτασικών φαρμάκων φάνηκε να μειώνεται στους ασθενείς που δεν παρατηρήθηκε μεταβολή στην κατάσταση dipping / nondipping στις μετρήσεις του τριμήνου και του έτους μετά την ένταξη σε πρόγραμμα υποκατάστασης.Από το σύνολο των ασθενών οι 16 παρέμειναν nondippers στο σύνολο των μετρήσεων. Στους 16 ασθενείς που παρέμειναν nondippers στο σύνολο των μετρήσεων παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μείωση του αριθμού των λαμβανομένων αντιυπερτασικών φαρμάκων στην διάρκεια του χρόνου από δύο σκευάσματα την χρονική στιγμή 0 (προ ένταξης σε υποκατάσταση) σε ένα σκεύασμα στους 3, 6 και 12 μήνες, ενώ δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική μεταβολή του ποσοστού των ασθενών με ΑΥ.