Διαταραχές εγκεφαλικής λειτουργίας σε κιρρωτικούς ασθενείς. Ο ρόλος του ΝΟ στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια

Abstract

GOALS: Comparison of NO levels in cirrhotic patients with and without hepatic encephalopathy (HE), evaluation of possible correlation between HE and other clinical or laboratory charachteristics and estimation of utilization of NO levels in clinical practice. BACKGROUND: HE is a neuropsychiatric complication of cirrhosis. The exact pathogenetic mechanisms underlying the presence of HE are not known. However, dysfunction of the nitric oxide pathway and ammonia detoxification is thought to play a major role. STUDY: Sixty-seven cirrhotic patients, 36 (53,7%) without HE and 31 (46,3%) with HE were included in the study. Eighteen healthy individuals were used as control group. Clinical and laboratory data, including ammonia and stable end products of NO using Griess reaction, were collected. RESULTS: NOx levels were statistically significant higher in cirrhotic patients (225,5 μmol/L) than in control group [(67,94μmol/L) (p=0,000)]. NOx levels were, also, statistically significantly higher in patients with HE compared to patients without HE (324,67μmol/L vs 141,96 μmol/L, p=0,000). Significant correlation between the presence of HE and NOx, ammonia, C-reactive protein, albumin, MELD score and Child-Pugh classification revealed. NOx levels also correlated with severity of HE. NOx and ammonia are independent factors predicting HE according to regression analysis. Diagnostic accuracy for the diagnosis of HE using a combination of NOx and ammonia was superior compared to standalone NOx or ammonia utilization. CONCLUSIONS: NOx levels are correlated with the presence and severity of HE. NOx levels determination, in addition to ammonia levels, could contribute in diagnosis of hepatic encephalopathy.

Στην παρούσα μελέτη αποδείξαμε ότι τα επίπεδα του ΝΟ (όπως αυτά αντανακλώνται μέσω του προσδιορισμού του ΝΟχ) είναι αυξημένα στους ασθενείς με κίρρωση και κυρίως στους ασθενείς με ΗΕ. Το γεγονός ότι τα αυξημένα επίπεδα του ΝΟχ στην ΗΕ είναι ανεξάρτητα από τη βαρύτητα της ηπατικής νόσου μας κάνει να πιστεύουμε ότι αυτή η διέγερση της παραγωγής του ΝΟ συμμετέχει ενεργά στην παθογένεια της ΗΕ και δεν αποτελεί απλώς μία ακόμα μεταβολική διαταραχή της κίρρωσης. Σε αρκετές μελέτες έχει αναφερθεί η επαγωγή της σύνθεσης του ΝΟ στην κίρρωση από κυτταροκίνες (IL-1, IL-6, TNF-a), αντιπροσωπεύοντας μία φλεγμονώδη κατάσταση που ίσως περιλαμβάνει υποκλινικές λοιμώξεις. Σε αυτή τη μελέτη χρησιμοποιήσαμε ως αδρό δείκτη φλεγμονής τα επίπεδα CRP και αποκλείσαμε όλους τους ασθενείς με κλινικές ή απεικονιστικές ενδείξεις λοίμωξης ή καρκίνου. Τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης επιβεβαίωσαν τη σημαντική συσχέτιση μεταξύ επιπέδων CRP, επιπέδων ΝΟχ και παρουσίας ΗΕ. Όμως, τα επίπεδα της CRP, σε αντίθεση με αυτά του ΝΟχ και της αμμωνίας, δεν αποτελούν προγνωστικό δείκτη για την παρουσία της ΗΕ. Γεγονός είναι ότι δεν είναι ξεκάθαρο αν τα επίπεδα της CRP αντανακλούν υποκλινικές λοιμώξεις ή απλά αντιπροσωπεύουν τη γενικότερη φλεγμονή της διεργασίας της ηπατικής κίρρωσης. Τέλος, θεωρήσαμε χρήσιμο να εκτιμήσουμε τη χρησιμότητα του προσδιορισμού των επιπέδων του ΝΟχ και της αμμωνίας στην κλινική πράξη. Καταλήξαμε ότι οι ανώτερες φυσιολογικές τιμές για το ΝΟχ ήταν 148μmol/L και για την αμμωνία 75μg/dl, έχοντας παρόμοια ευαισθησία και ειδικότητα. Ο συνδυασμός ΝΟχ-αμμωνίας ως ενιαίο διαγνωστικό μοντέλο οδήγησε σε σημαντική ενίσχυση της ειδικότητας, της PPV και της PLR σε σύγκριση με τη χρησιμοποίηση καθενός ξεχωριστά. Τελικά, ο προσδιορισμός των επιπέδων ΝΟχ συγχρόνως με τα επίπεδα αμμωνίας θα μπορούσε να συμβάλει στην αξιόπιστη διάγνωση της ΗΕ.Συμπεράσματα Με τη μελέτη αυτή αποδείξαμε ότι τα επίπεδα ΝΟχ και αμμωνίας είναι αυξημένα σε ασθενείς με ηπατική κίρρωση και ΗΕ. Επιπλέον, αποδείξαμε ότι τα επίπεδα του ΝΟχ σχετίζονται καλύτερα με την βαρύτητα της ΗΕ από ό,τι αυτά της αμμωνίας. Παρά το γεγονός ότι το ΝΟ και η αμμωνία αποτελούν τους βασικούς κρίκους της παθογένειας της ΗΕ, πρόσθετοι παράγοντες, όπως φλεγμονώδεις διεργασίες, ίσως να σχετίζονται με την εμφάνισή της. Τέλος, πιστεύουμε ότι ο προσδιορισμός των επιπέδων του ΝΟχ στην κλινική πράξη μπορεί να συμβάλει ουσιαστικά στη διάγνωση της ΗΕ.