Διατήρηση νεύρωσης πυελικών οργάνων σε ριζικές γυναικολογικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση νεοπλασμάτων

Abstract

OBJECTIVE: To present a new approach for nerve sparing radical hysterectomy with the assistance of magnifying lenses and to describe the differences in : autonomic nerve plexus trauma (with the aid of Immunohistochemistry), anorectal and vesical morbidity among cervical cancer patients treated with nerve sparing type III radical hysterectomy (NSRH) and conventional radical hysterectomy (RH) types II, III, METHODS: One hundred women with FIGO stage Ib1-2 cervical cancer underwent loupes assisted NSRH (n=26), RH type II (n=46) and RH type III (n=28). Biopsies were taken intraoperatively from uterosacral and cardinal ligaments, as well as from anterior and posterior vaginal walls. Immunohistochemistry was approached with the use S-100 protein, a general nerve marker. The percentage area of immunoreactivity (PAI) was used as an objective quantitative measure of nerve fibers within the ligaments. All women completed bowel function questionnaire before the operation and at 2 months, 6 months and 12 months after the operation. Anorectal manometry was performed before the operation and at 12 months postoperatively. Pre-operative assessment included a validated symptom questionnaire (King’s health questionnaire)( Kelleher et al 1997) vaginal examination to exclude pelvic organ prolapse, and urinalysis. They then underwent uroflowmetry, dual channel cystometry and urethral pressure profilometry. Six to twelve months postoperatively symptom questionnaires, uroflowmetry , urodynamics and urethral pressure profilometry were repeated. This was done prior to the start of any planned radiotherapy treatment. RESULTS: The PAI was greater in RH III biopsies from both uterosacral and cardinal ligaments (P<0.001) when compared with RH II and NSRH biopsies. For anterior and posterior vaginal wall PAI differences were not statistically significant (AVW P= 0.119, PVW P=0.067). Anorectal morbidity was statistically higher in group C when compared with group A and B in 2 and 6 months postoperatively, but 12 months after the operation we observed no significant differences and the total quality of life was improved.(Fecal-flatus incontinence: 2 months p=0.002, 6 months p=0.002, 12 months p=0.276). Resting anal sphincter pressure and maximum squeeze pressure were significantly decreased in group C patients in comparison with group A and B patients, p<0.0001. Rectoanal reflex was also decreased in group C patients but not significantly when compared with other two groups, p=0.101. The incidence of voiding difficulty was significantly increased post surgery and hypotonic detrusor, loss of bladder sensitivity and urinary stress incontinece are the most common abnormalities. The voiding dysfunction that develops is thought to resolve within 6 to 12 months after surgery although urodynamic abnormalities may persist. ..........................................................................................

Σκοπός: Η βλάβη του αυτόνομου νευρικού συστήματος κατά την διάρκεια ριζικής υστερεκτομής για την αντιμετώπιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και του ενδομητρίου θεωρείται υπεύθυνη για την υψηλή νοσηρότητα της επέμβασης με επιπλοκές από την ούρηση την αφόδευση καθώς επίσης και σεξουαλικές διαταραχές. Σκοπός της μελέτης μας είναι η διερεύνηση και τεκμηρίωση της τεχνικής διατήρησης της νεύρωσης του πυελικού πλέγματος σε Ριζικές επεμβάσεις ελάσσονος πυέλου μέσω: της εξέτασης των διεγχειρητικά ληφθησών ιστολογικών παρασκευασμάτων για παρουσία νευρικού ιστού, και του ελέγχου της λειτουργίας του κατώτερου ουροποιητικού και γαστρεντερικού συστήματος. Υλικό - Μέθοδος: Πρόκειται για μια προοπτική μελέτη. Σε χρονικό διάστημα τριών ετών (2003-2005) 100 ασθενείς ηλικίας 34-78 ετών υποβλήθηκαν σε : α) σε ριζική υστερεκτομή με τεχνικές διατήρησης της νεύρωσης, 26 ασθενείς (ομάδα Α), β) σε ριζική υστερεκτομή τύπου ΙΙ, 46 ασθενείς (ομάδα Β), γ) σε ριζική υστερεκτομή τύπου ΙΙΙ, 28 ασθενείς (ομάδα Γ). Η τεχνική περιλαμβάνει :α) αναγνώριση και διατήρηση του υπογαστρίου νεύρου κατά την παρασκευή του ουρητήρα και την διατομή του ιερομητρικού συνδέσμου, β) την διαφύλαξη του κάτω υπογαστρίου πλέγματος κατά την διατομή των παραμήτριων ,γ)την διαφύλαξη του κατώτερου τμήματος του κάτω υπογαστρίου πλέγματος κατά την διατομή του ιερομητρικού συνδέσμου. Ελήφθησαν δείγματα ιστών διεγχειρητικά από τον ιερομητρικό σύνδεσμο, τον εγκάρσιο σύνδεσμο, το πρόσθιο κολπικό και το οπίσθιο κολπικό τοίχωμα. Οι βιοψίες αναλύθηκαν για ύπαρξη νευρικού ιστού με ανοσοϊστοχημικές μεθόδους με την χρήση ενός γενικού δείκτη για την χρώση νευρικών κυττάρων της πρωτεΐνης S100. Τα αποτελέσματα συσχετίστηκαν μεταξύ τους με την μέθοδο Τ-test (Anova σύγκριση- Bonferroni διόρθωση για πολλαπλές συγκρίσεις όταν κρίθηκε απαραίτητο) . Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ουροδυναμικό έλεγχο πριν , 6μήνες και 1 χρόνο μετά το χειρουργείο καθώς και σε μανομετρία ορθού πριν και 12 μήνες μετά το χειρουργείο. Ερωτηματολόγια ποιότητας συμπληρώθηκαν από τους ασθενείς προεγχειρητικά και 2-6-12 μήνες μετεγχειρητικά προκειμένου να ανιχνευθούν διαταραχές στην ούρηση-αφόδευση. Αποτελέσματα: Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 42 έτη , ο μέσος χειρουργικός χρόνος, η μέση απώλεια αίματος [κατά μέσο όρο 500 κ.εκ (300-700)] και η μέση περίοδος παραμονής στο νοσοκομείο [ 11 ημέρες (9-15)] δεν διέφεραν σημαντικά ανάμεσα στις τρεις ομάδες.Η μικροσκοπική εξέταση των δειγμάτων μετά την χρώση τους με την πρωτεΐνη S100 έδειξε: α) στατιστικά σημαντική μείωση στην ποσότητα του νευρικού ιστού στον ιερομητρικό σύνδεσμο (ρ=0,016697) και στον εγκάρσιο σύνδεσμο (ρ=0.004837),στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική υστερεκτομή τύπου ΙΙΙ με τεχνικές διατήρησης της νεύρωσης, σε σχέση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική τύπου ΙΙΙ με συμβατικές μεθόδους. ...........................................................................................................................................................