Ο ρόλος του demodex folliculorum στην αιτιοπαθογένεια της ροδόχροου νόσου

Abstract

INTRODUCTIONRosacea is a common chronic dermatosis or a symptom complex that evolves instages. Clinically, it is characterized by episodes of flushing and blushing followed bypersistent erythema and telangiectases, papulopustular attacks, most commonly of thecentrofacial skin, and, occasionally, rhinophyma development. Its clinical importance is dueto the cosmetic disfigurement it produces, as well as the not unusual ocular complications.The aetiopathogenesis of rosacea remains largely unknown. Infectious agents,hormonal imbalance, vascular factors, immune and gastrointestinal disturbances and geneticor environmental influences have been implicated, among others. The mite Demodexfolliculorum is the most common human ectoparasite inhabiting the pilosebaceous units ofskin. A causal role has been attributed to D.folliculorum for various eruptions referred to asdemodicoses, as well as in other skin conditions including rosacea.Aim of the present study was to investigate the role of D.folliculorum in thepathogenesis of rosacea.MATERIAL AND METHODSNinety-two unselected patients with papulopustular rosacea (stage II or III) havebeen enrolled. Patients’ evaluation included complete history, clinical examination andinvestigation for the presence of D.folliculorum by direct microscopic examination of theexpressed content of the pilosebaceous units from affected areas of the face. Under xlOmagnification, the number of mites per visual field was counted. A comparison between thepatients’ group and the control group, regarding the presence of D.folliculorum and the mitecount, was performed using the appropriate statistical methods.In twelve randomly selected cases, a punch biopsy was performed. Specimensstained with hematoxylin-eosin were examined under the light microscope. In addition,sections were stained with OKT-4, OKT-8, PAN-B, PAN-T and Macrophage monoclonalantibodies and S-100, in order to identify the cell types consisting the follicular inflammatory infiltrate.The control group included 31 age- and sex-matched healthy individuals with nohistory ofrosacea. RESULTSOf the 92 patients, 26 were males (28,26%) and 66 were females (71,73%). Themean age was 49,1 years, or 55,8 for males and 46,4 for females. There were 84 (91,3%)stage II and 8 (8,7%) stage III patients. The central face was most often involved. Thedisease was resistent to conventional therapy, with a mean duration of 3.6 years.D.folliculorum was detected in 83 of our 92 patients (90,21%) and in only 3 for the31 controls (9,67%). The mite count ranged from 0-5 mites/visual field. The mean mitedensity was 2,03 for the patient group and 0,16 for the control group. The difference wasstatistically significant (p<0,0001).Histologic examination revealed solar elastosis, dilated hyperemic capillaries andperifollicular inflammatory infiltrate which, occasionally, assumed a granulomatous pattern.Immunohistochemical study showed that anti-pan T-cell reactive cells represented90-95% ofthe mononuclear dermal infiltrate. Most ofthese cells were ofthe helper/inducertype (OKT-4 positive), while the cytotoxic/inducer cells were very few in number.Macrophages were also present in the infiltrate. An increased number of S-100 positiveLangerhans cells in both dermis and epidermis was observed.DISCUSSIONThe role of D.folliculorum in rosacea is a matter of debate. A possible pathogeneticrole has been suggested since the 1960’s. However, documentation is lacking due theubiquity of the parasite and the methodological difficulties in its detection. In addition,histological studies ofrosacea found D.folliculorum in only a small number of patients andin these cases, the presence ofthe mite was not associated with perifollicular inflammation.More recent studies, employing the skin surface biopsy technique, revealed anincreased density of D.folliculorum in rosacea patients compared to healthy controls. Thedifference was statistically significant, especially for patients with papulopustular rosacea.Moreover, a study found a statistically significant correlation between the presence ofD.folliculorum in infected follicles and the development of perifollicular inflammatoryinfiltrate. Using immunohistochemical techniques, other authors concluded that T-helperlymphocytes predominated among the cells of the inflammatory infiltrate in rosacea. Insome cases, evidence of humoral or cellular immune responses to D.folliculorum have beenpresented. It has been postulated that granulomatous rosacea may represent a foreign bodyreaction to dermal invasion of D.folliculorum. There are several reports of resistent to conventional treatment rosacea that has been succesfully treated with acaricides. Clinicalimprovement was associated with a decrease or elimination ofthe mite population.Our findings are consistent with previous experience supporting a pathogenetic roleof D.folliculorum in rosacea. The mite was found to be more prevalent in papulopustularrosacea patients than in healthy controls. The difference was statistically significant. In ouropinion the aetiology of rosacea is multifactorial and D.folliculorum may represent causalco-factor that possibly induces progression to the papulopustular stage of the disease. Thepredominance of T-helper lymphocytes and the presence of macrophages and Langerhanscells provide support to the speculation that a delayed hypersensitivity reaction (type IV)occurs, possibly triggered by the presence ofD.folliculorum.

Η ροδόχρους νόσος (rosacea) είναι μία χρόνια συνήθης δερματοπάθεια ήσύμπλεγμα συμπτωμάτων, που προσβάλλει κυρίως το πρόσωπο και εξελίσσεται κατάστάδια. Πρόδρομη εκδήλωσή της θεωρούνται τα υποτροπιάζοντα επεισόδιαερυθρίασης (flushing). Κλινικά χαρακτηρίζεται από επίμονο ερύθημα και ευρυαγγείεςπου διανθίζονται από φλεγμονώδεις εξάρσεις με βλατίδες, φλύκταινες και οίδημα.ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΗ αιτιοπαθογένεια της Ρ.Ν. παραμένει εν πολλοίς άγνωστη. Έχουνενοχοποιηθεί, μεταξύ άλλων, λοιμογόνοι παράγοντες, ορμονικές διαταραχές,αγγειακοί παράγοντες, ανοσολογικοί παράγοντες, γαστρεντερικές διαταραχές καιγενετικές καθώς και περιβαλλοντικές επιδράσεις.Το άκαρι Demodex Folliculorum είναι το συχνότερο εξωπαράσιτο τουανθρώπου που αποικίζει στις τριχοσμηγματογόνους μονάδες του δέρματος.Στο D.F. έχει αποδοθεί αιτιολογικός ρόλος για ποικίλα εξανθήματα πουπεριγράφονται υπό τον όρο “ντεμοντικόσεις”, καθώς και σε άλλες δερματοπάθειες,όπως η Ρ.Ν.Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση του ρόλου του D.F. στηναιτιοπαθογένεια της Ρ.Ν.ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣΜελετήθηκαν 92 διαδοχικοί ασθενείς με βλατιδοφλυκταινώδη μορφή Ρ.Ν.σταδίου II και III. Η αξιολόγηση των ασθενών περιελάμβανε λήψη ιστορικού,κλινική εξέταση και διερεύνηση για την παρουσία του D.F. με άμεση μικροσκοπική εξέταση του εξαγχθέντος περιεχομένου των τριχοσμηγματογόνων μονάδων απόπάσχουσες περιοχές του προσώπου. Μετρήθηκε ο αριθμός των ακάρεων ανά οπτικόπεδίο υπό μεγέθυνση XI00. Η ομάδα ελέγχου περιλαμβάνει 31 υγιή άτομα χωρίςιστορικό Ρ.Ν. συμβατά ως προς το φύλο και την ηλικία. Έγινε σύγκριση αναφορικάμε την παρουσία του D.F. και τον αριθμό των ακάρεων μεταξύ της ομάδας τωνασθενών και της ομάδας ελέγχου, χρησιμοποιώντας τις κατάλληλες στατιστικέςμεθόδους. Σε 12 τυχαία επιλεγμένους ασθενείς έγινε βιοψία δέρματος, τομέςχρωματισμένες με αιμοτοξυλίνη - ιοσίνη εξετάστηκαν στο οπτικό μικροσκόπιο.Επιπλέον τομές χρωματισμένες με τα μονοκλονικά αντισώματα ΟΚΤ-4, ΟΚΤ-8,ΡΑΝ-Β, ΡΑΝ-Τ και Macrophage, καθώς και με το S100 προκειμένου νααναγνωριστούν οι κυτταρικοί τύποι της θυλακικής φλεγμονώδους διήθησης.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑΑπό τους 92 ασθενείς οι 26 ήταν άνδρες (28,26%) και 66 ήταν γυναίκες(71,73%). Η μέση ηλικία ήταν 49,1 έτη ή 55,8 στους άνδρες και 46,4 στις γυναίκες.Υπήρχαν 84 (91,3%) ασθενείς σταδίου II και 8 (8.7%) ασθενείς σταδίου III.Η νόσος ήταν ανθεκτική στις συνήθεις θεραπείες με μέση διάρκεια 3,6 έτη. ΤοD.F. ανιχνεύτηκε σε 83 από τους 92 ασθενείς (90,21%) και σε 3 μόνο από τους 31μάρτυρες (9,67%). Η πυκνότητα των ακάρεων κυμαινόταν από 0-5 ακάρεα ανάοπτικό πεδίο.Η μέση πυκνότητα ήταν 2,03 στους ασθενείς και 0,16 στους μάρτυρες. Ηδιαφορά ήταν στατιστικά σημαντική (Ρ<0,0001).ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗΗ ιστολογική εξέταση έδειξε ηλιακή ελάστωση διατεταμένα υπεραιμικάτριχοειδή και περιθυλακική φλεγμονώδη διήθηση, η οποία μερικές φορές έπαιρνεκοκκιωματώδη μορφή. Η ανοσοιστοχημική εξέταση έδειξε ότι τα Τ-λεμφοκύτταρααντιδρούσαν με αντί ΡΑΝ-Τ αντιπροσωπεύοντας το 90-95% της φλεγμονώδουςδιήθησης. Τα περισσότερα εξ’ αυτών ήταν βοηθητικά Τ-κύτταρα (ΟΚΤ-4+), ενώ τακυτταροτοξικά κύτταρα ήταν ολιγάριθμα. Στη φλεγμονώδη διήθηση υπήρχανμακροφάγα. Στην επιδερμίδα και στο χώριο παρατηρήθηκαν αυξημένος αριθμός S100 θετικών κυττάρων του Langerhans Ο ρόλος του D.F. στη Ρ.Ν. αποτελεί αντικείμενο διχογνωμιών. Έχειπιθανολογηθεί ο αιτιοπαθογενετικός ρόλος αλλά δεν έχει μέχρι στιγμής τεκμηριωθεί,λόγω της ευρείας διαδόσεως του παρασίτου και των μεθοδολογικών δυσκολιών. Σεπολύ πρόσφατες μελέτες βρέθηκε αυξημένη πυκνότητα του D.F ιδίως στους ασθενείςμε βλατυδοφλυκταινώδη Ρ.Ν. τα δικά μας ευρήματα ενισχύουν την άποψη περίπαθογενετικού ρόλου του D.F. στη Ρ.Ν. Ο επιπολασμός του ακάρεως ήτανμεγαλύτερος στους ασθενείς με Ρ.Ν. από ότι στους υγιείς μάρτυρες (διαφοράστατιστικά σημαντική). Η αιτιολογία της Ρ.Ν. είναι πολυπαραγοντική και το D.F.μπορεί να αντιπροσωπεύει έναν αιτιολογικό συμπαράγοντα, που πιθανώς προάγει τηνεξέλιξη στο βλατυδοφλυκταινώδες στάδιο. Η επικράτηση των Τ-βοηθητικώνκυττάρων και η αυξημένη παρουσία μακροφάγων κυττάρων, πιθανολογεί ότιλαμβάνει χώρα μία αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου IV, που πιθανόταταπυροδοτείται από την παρουσία του D.F.