Μοριακή, βιοχημική και γενετική διερεύνηση καθ' έξιν αποβολών

Abstract

Recurrent miscarriage (RM), defined as three or more (or two or more) consecutive miscarriages before 20 weeks, affects (depending on the definition) 1-5% of couples. In the present studywe analysed a sample of 120 patients with >2 miscarriages before 20 gestational weeks for proven and likely causes of recurrent miscarriage and, when indicated, we compared the prevalence ofthe factors under study with that of a control group including women with >2 successful pregnancies without a history of pregnancy loss. The research arm included investigation for thrombophilic mutations (factor II G20210A mutation, Factor V Leiden, Factor V A1299H(A4070G) mutation of HR2 haplotype, MTHFR C677T polymorphism and MTHFR A1298C polymorphism) and for abnormalities of the mechanism of clotting - fibrinolysis (PAI activityand PAI-1 4G/5G polymorphism). One or more accepted causes for recurrent miscarriage were found in 25.8% of the cases. None of the five common thrombophilic mutations under study (factor II G20210A mutation, Factor V Leiden, Factor V A1299H (A4070G) mutation of HR2 haplotype, MTHFR C677T polymorphism and MTHFR A1298C polymorphism) was associated with statisticallyincreased risk for recurrent miscarriage. Factor V Leiden (OR 1.75, 95% CI 0.41 - 7.55) and factor II G20210A mutation (OR 2.63, 95% CI 0.49 - 13.90) are two possible exceptions to this; however, the small size of our sample prevented them from reaching statistical significance. The activity of PAI was not significantly different between the groups (p=0.61). However, the distribution of PAI-1 4G/5G polymorphism was significantly different (p=0.01) and homozygosity 4G/4G was more common among controls (p=0.014). Linear regression analysis showed that protein C level, homozygosity 4G/4G and age are the only significant predictors for PAI activity. Protein C level accounts for 22% of the variability in PAI activity and 4G/4G haplotype for only 6%. No responsible causative factor was found in 74.2% (95% CI 66.3 - 82.0) of our patients. Forty-one patients from this subgroup achieved pregnancy, for which the outcome is known, within the first year after investigation. Excluding two cases of ectopic pregnancy, the overall successful pregnancy rate was 79.5% (95% CI 66.8- 92.1). Although the small size of this sample prevents formal statistical analysis, a simple descriptive analysis indicates that the prognosis in a subsequent pregnancy is mainly associated with the age of the patient and the number of previous miscarriages.

Οι καθ' έξιν αποβολές παρατηρούνται στο 1-5% των ζευγών που ειχειρούν να τεκνοποιήσουν. Αναλύσαμε δείγμα 120 ασθενών με >2 αποβολές <20 εβδομάδων για αποδεκτά και πιθανά άιτια καθ' έξι αποβολών και συγκρίναμε τον επιπολασμό των τελευταίων με αυτών γυναικών με >2 παιδιά χωρίς ιστορικό αποβολών. Τα υπό διαρεύνηση αίτια περιλάμβαναν τις θρομβοφιλικές μεταλλάξεις FN G20210A, Factor V Leiden, MTHFR C677T, FV A1299H (R2), και MTHFR A1298C, καθώς και ανωμαλίες του μηχανισμού πήξης - ινωδόλυσης (δραστικότητα του PAI και πολυμορφισμός 4G/5G για το γονίδιο του PAM. Ένα ή περισσότερα αποδεδειγμένα αίτια καθ' έξιν αποβολών βρέθηκαν συνολικά στο 25.8% των περιπτώσεων. Καμία από τις πέντε κοινές θρομβοφιλικές μεταλλάξεις που μελετήσαμε, μονή ή σε συνδυασμό, δεν σχετίζεται με στατιστικά σημαντική αύξηση του κινδύνου καθ' έξιν αποβολών. Πιθανώς σε αυτό αποτελούν εξαιρέσεις ο παράγοντας V Leiden (λόγος αναλογιών [OR] 1.59, 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI] 0.37-6.82) και η μετάλλαξη G20210A του γονιδίου της προθρομβίνης (OR 2.38, 95% CI 0.45-13.90), αν και το μέγεθος του δείγματος δεν επέτρεψε σε αυτές την επίτευξη σημαντικότητας, Η δραστηριότητα του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (PAI) δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ της ομάδας των ασθενών και των γυναικών ελέγχου (ρ=0.61). Αντίθετα, η κατανομή του πολυμορφισμού PAM 4G/5G διέρεφε μεταξύ των δύο ομάδων και ο ομόζυγος μεταλλαγμένος γονότυπος (4G/4G) είναι σπανιότερος στις ασθενείς από ό,τι στην ομάδα ελέγχου (ρ=0.014). Ανάλυση με τη μέθοδο της γραμμικής παλινδρόμησης (linear regresion) έδειξε ότι το επίπεδο της πρωτεΐνης C, η ομοζυγωτία για τον πολυμορφισμό και η ηλικία της ασθενούς είναι οι μόνοι σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες για τη δραστηριότητα του PAI. Η πρωτεΐνη C είναι υπεύθυνη για το 22% των μεταβολών της δραστηριότητας του PAI, ενώ ο γονότυπος 4G/4G μόνο για το 6%. Σε 74.2% των ασθενών του δείγματος μας (95% διάστημα εμπιστοσύνης 66.3 - 82.0) δε στάθηκε δυνατό να βρεθεί κάποιος αποδεκτός αιτιολογικός παράγοντας. Από την ομάδα αυτή, 41 γυναίκες πέτυχαν κύηση της οποίας είναι γνωστή η έκβαση σε διάστημα ενός έτους μετά τη διερεύνηση. Αν εξαιρέσουμε τις 2 περιπτώσεις στις οποίες σημειώθηκε εξωμήτριος κύηση, το συνολικό ποσοστό επιτυχίας ήταν 79.5% (95% διάστημα εμπιστοσύνης 66.8-92.1). Αν και το μικρό μέγεθος αυτής της ομάδας καθιστά απαγορευτική την επίσημη στατιστική ανάλυση, μία απλή περιγραφική ανάλυση δείχνει ότι η πρόγνωση σε επόμενη κύηση εξαρτάται κυρίως από την ηλικία της ασθενούς και τον αριθμό των προηγούμενων αποβολών.