Ακρωτηριασμοί σε διαβητικούς ασθενείς: πληθυσμιακή μελέτη

Abstract

This study is the first attempt in Greece to identify the prevalence and the incidence rates of amputations in diabetic patients performed in a certain area (Hmathia prefecture), during a decade (1990-99). Amputation in diabetic patients is a macrovascular complication of diabetes, although, in addition to peripheral vascular disease, diabetic neuropathy, a microvascular complication, is involved in the aetiopathogenesis of diabetic ulcer. Insulin, hyperglycaemia, impaired hemostatis and lipids are correlated with the aetiopathogenesis of macrovascular complications of diabetes. Individuals with diabetes are predisposed to a diabetic ulcer primarily because of the presence of peripheral neuropathy and peripheral vascular disease, but other factors contribute too. Programs aiming to reduce amputations among people with diabetes should provide patient education and foot-care programs. Summarizing our findings, the 84 diabetic amputees in Hmathia region during 1990-99, have undergone 101 amputations totally, (approximately 70% of all amputations). The prevalence of diabetic amputees in prefecture of Hmathia in 1999 was found 12,5/1000 diabetic patients (1,25%) and 2,48/10000 population. The mean incidence of diabetic amputations during 1990-99 was found 3,7/1000 diabetic patients/year and 0,59/10000 total population/year. Most of the amputees were men and they had a high mortality rate (56%), almost 3-fold higher comparing with the rest diabetic population. High amputations of tibia and thigh were found in higher percentage than the usual reported in international reports. The survivors were, in their majority, people of low educational state, mainly farmers, smokers at the time of examination or in the past. The mean duration of diabetes was 15 years, their glycaemic control was not good, while their lipid profile was not bad and 1/3 of them reported a history of angina or heart infraction. Micro- or macroalbuminuria was found in most of the examined patients and impaired renal functure in half of them. In spite of this, only 18% of patients reported albuminuria, and this fact possibly reflects the absence of frequent medical attendance. A small percentage of them reported Laser therapy, obviously because they rarely visited an occulist. Symptoms of peripheral vascular disease from the other limb, were present in 56% of the patients, and in most of them an impaired ankle-brachial index ( ABI) was observed. Peripheral sensory neuropathy was detected in 41% of the patients. Despite the fact that prevalence and incidence of diabetic amputations in the certain population is not higher than the prevalence and incidence rates in intenational reports, the younger age of first amputation, the higher percentage of mortality, the smoking habits, the high percentage of above knee amputations and the high percentage of microvascular and macrovascular complications in the population of amputees, who were at low educational and social level, should alarm government and primary health services to pay attention on the matter of prediction and education in the diabetic population. The diabetic amputee living in Hmathia prefecture could represent the typical Greek diabetic patient, who has undergone one or more amputation: he is at low educational and social level, he is insufficiently medical attended and he almost totally ignores the risks of his disease. He doesn’t know the importance of good glycaemic control, the risks from smoking, especially in relation with his disease, he ignores the risks of diabetic foot or the ways of protection, he doesn’t visit an occulist Doctors of primary health need more awareness and education on the diabetic foot matter. Medical attendace of diabetic patients must be more intensive and frequent, targeting to a reduction of diabetic amputation rates. We are not able to know if the goals of St Vincent’s declaration have been achieved in Greece, as far as this is the first evaluation of prevalence and incidence of amputations in diabetic patients, but this study could be the beginning of other population studies and could be also be comparable with a future one in the same region during next decade, so that we will be able to identify the possible and wanted reduction of amputations in diabetic patients.

Η παρούσα μελέτη αποτελεί την πρώτη στον Ελλαδικό χώρο προσπάθεια καταγραφής των διαβητικών ακρωτηριασμών σ’ ένα συγκεκριμένο πληθυσμό (Ν. Ημαθίας), κατά την διάρκεια μιας δεκαετίας(1990-99). Οι ακρωτηριασμοί στους διαβητικούς ασθενείς κατατάσσονται στις μακροαγγειακές επιπλοκές του σακχαρώδους διαβήτη, παρ’ όλο που στην αιτιοπαθογένειά τους εμπλέκεται σε μεγάλο ποσοστό, εκτός από την περιφερική αγγειακή νόσο και η διαβητική νευροπάθεια, μικροαγγειακή επιλοκή, κύρια υπεύθυνη για το διαβητικό έλκος που προαναγγέλλει τον ακρωτηριασμό. Στην παθογένεια των μακροαγγειακών επιπλοκών του διαβήτη εμπλέκονται η ινσουλίνη, η υπεργλυκαιμία, η διαταραχή των αιμοστατικών παραγόντων και τα λιπίδια. Στην αιτιοπαθογένεια του διαβητικού έλκους εμπλέκεται τόσο η περιφερική αγγειακή νόσος, όσο και η διαβητική νευροπάθεια, σε συνδυασμό με υποβοηθητικούς παράγοντες εξέλκωσης. Η εκπαίδευση των διαβητικών ασθενών και η οργάνωση φροντίδας του διαβητικού ποδιού αποτελούν τα δύο βασικά μέτρα για την αποφυγή των ακρωτηριασμών. Ανακεφαλαιώνοντας τα ευρήματα της μελέτης μας, οι 84 ακρωτηριασθέντες διαβητικοί του Ν. Ημαθίας κατά την δεκαετία 1990-1999, υποβλήθηκαν συνολικά σε 101 ακρωτηριασμούς (70% περίπου των συνολικών ακρωτηριασμών). Ο επιπολασμός των ακρωτηριασθέντων διαβητικών του Ν. Ημαθίας κατά το 1999 ήταν 12,5 ανά 1000 διαβητικούς το 1999 (1,25%) και 2,48 ανά 10000 συνολικού πληθυσμού. Η μέση δεκαετής επίπτωση των διαβητικών ακρωτηριασμών του Ν. Ημαθίας βρέθηκε κατά την περίοδο 1990-99, 3,7 ανά 1000 διαβητικούς ανά έτος και 0,59 ανά έτος ανά 10000 συνολικού πληθυσμού. Οι ακρωτηριασθέντες ήταν οι περισσότεροι άντρες και είχαν υψηλό ποσοστό θνησιμότητας (56%), σχεδόν τριπλάσιο από τους άλλους διαβητικούς. Αξιοσημείωτο είναι ότι υψηλοί ακρωτηριασμοί κνήμης και μηρού υπάρχουν σε μεγαλύτερο ποσοστό απ’ ότι απαντάται συνήθως στην βιβλιογραφία. Οι επιζώντες ήταν στην πλειοψηφία τους χαμηλού μορφωτικού επιπέδου, κυρίως αγρότες, βαρείς καπνιστές κατά την στιγμή της εξέτασης ή στο παρελθόν. Η μέση διάρκεια του διαβήτη τους ήταν 15 χρόνια, παρουσίαζαν κακή γλυκαιμική ρύθμιση, υπέρταση σε μεγάλο ποσοστό, ανεκτή λιπιδαιμική εικόνα, ενώ το 1/3 είχε ιστορικό στηθάγχης ή εμφράγματος. Μικρο ή μακρολευκωματουρία διαπιστώθηκε στο μεγαλύτερο ποσοστό του δείγματος και επηρεασμένη νεφρική λειτουργία με γνώμονα την κρεατινίνη στους μισούς ασθενείς. Αξιοσημείωτο είναι ότι μόνο 18% των ασθενών ανέφεραν την ύπαρξη λευκωματουρίας, γεγονός που πιθανώς να αντανακλά την έλλειψη τακτικής ιατρικής παρακολούθησης Ένα μικρό ποσοστό τους είχε υποβληθεί σε θεραπεία με Laser, προφανώς λόγω έλλειψης οφθαλμολογικής παρακολούθησης. Συμπτώματα περιφερικής αγγειοπάθειας στο μη ακρωτηριασθέν σκέλος ήταν παρόντα στο 56% των ασθενών, ενώ το μεγαλύτερο ποσοστό τους είχε παθολογικό σφυροβραχιόνιο δείκτη. Περιφερική αισθητική νευροπάθεια διαπιστώθηκε στο 41% των ασθενών. Παρά το γεγονός ότι ο επιπολασμός των ακρωτηριασθέντων διαβητικών του πληθυσμιακού δείγματος που εξετάσαμε καθώς και ο ετήσιος ρυθμός ακρωτηριασμών δεν βρίσκονται σε υψηλά επίπεδα σε σύγκριση με τα διεθνή δεδομένα, η μικρότερη μέση ηλικία ακρωτηριασμού, το μεγάλο ποσοστό θνησιμότητας, οι βαρειές καπνιστικές συνήθειες, το μεγάλο ποσοστό ακρωτηριασμών πάνω από το γόνατο και η μεγάλη συχνότητα μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών στους ακρωτηριασθέντες, σε συνδυασμό με το χαμηλό μορφωτικό και οικονομικό τους επίπεδο, κρούουν τον κώδωνα του κινδύνου για εντατικοποίηση των προληπτικών μέτρων πάνω στο μεγάλο αυτό πρόβλημα. Ο ακρωτηριασμένος διαβητικός ασθενής του Ν. Ημαθίας θα μπορούσε ίσως να αντιπροσωπεύει το τυπικό δείγμα του Έλληνα διαβητικού ασθενή που έχει υποστεί ακρωτηριασμό: έχει χαμηλό μορφωτικό και κοινωνικό επίπεδο, πλημμελή ιατρική παρακολούθηση και σχεδόν πλήρη άγνοια των κινδύνων που η νόσος του εγκυμονεί. Δεν είναι ενημερωμένος για την σημασία της καλής γλυκαιμικής ρύθμισης, για τους κινδύνους του καπνίσματος ιδίως σε σχέση με την νόσο του, αγνοεί τον κίνδυνο του διαβητικού ποδιού ή δεν γνωρίζει τον τρόπο να προφυλαχθεί, δεν πηγαίνει στον οφθαλμίατρο.