Το σύνδρομο άπνοιας ύπνου στο οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Abstract

Sleep-disordered breathing (SDB) and periodic limb movements during sleep (PLMS) are frequently present among patients with acute stroke. The severity of these two sleep disorders is much higher among stroke patients compared to the general population. Moreover, the detection of SDB or PLMS seems to affect the clinical outcome after stroke. In this PhD thesis, we sought to investigate the prevalence, severity and type of these two sleep disorders in consecutive acute stroke patients. Moreover, we focused on identifying risk factors that are associated with higher odds of detecting SDB or PLMS in the acute stroke setting. In addition, we tried to evaluate the association between PLMS and coexisting SDB. Finally, we investigated the potential impact of SDB or PLMS on functional outcome at three months after stroke. We prospectively studied consecutive acute stroke patients, who underwent overnight polysomnography within the first 72 h from symptom onset. Demographics, clinical and imaging characteristics were documented. Daytime sleepiness preceding the stroke, stroke severity on admission and functional outcome at three months were evaluated using the Epworth-Sleepiness Scale (ESS), National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) and modified Rankin Scale (mRS), respectively. Sleep stages, respiratory events and periodic limb movements (PLMs) were identified and scored using standard polysomnography criteria. We compared the baseline characteristics with the likelihood of detecting SDB or PLMS in the acute stroke setting as well as with the likelihood of excellent functional outcome at three months. For that purpose, we used univariable and multivariable logistic regression models before and after adjusting for potential confounders. 1. A total of 130 consecutive acute stroke patients were prospectively evaluated [110 with ischemic stroke and 20 with intracerebral hemorrhage, mean age 60.5 ± 10.9 years, 77% men, median NIHSS score on admission: 3 (IQR: 2–7)]. The rate of SDB detection on polysomnography recordings was 79% (95% CI: 71–86). The prevalent SDB type during the acute stroke phase was obstructive sleep apnea (81%). Three variables were independently associated with the likelihood of SDB detection in multivariable analyses adjusting for potential confounders: age (OR per 10-year-increase: 2.318, 95% CI: 1.327–4.391, p = 0.005), male sex (OR: 7.901, 95% CI: 2.349–30.855, p = 0.001) and abnormal ESS-score (OR: 6.064, 95% CI: 1.560–32.283, p = 0.017). Among patients with SDB, congestive heart failure was independently associated with the likelihood of central apnea detection (OR: 18.295, 95% CI: 4.464–19.105, p < 0.001). Among all patients, increasing NIHSS score on admission (OR: 0.817, 95% CI: 0.737-0.891, p < 0.001) and Apnea– Hypopnea Index (OR: 0.979, 95% CI: 0.962–0.996, p = 0.020) emerged as independent predictors of excellent functional outcome at 3 months (mRS-scores 0–1). 2. We prospectively assessed 126 patients with acute stroke [109 with ischemic and 17 with hemorrhagic stroke, mean age 60 ± 11 years, 68% men, median NIHSS score on admission: 3 (IQR: 2–7)]. The overall rate of PLMS in our cohort was 76%, and the rate of SDB among patients with PLMS was 83%. PLMS detection rates differed significantly (p-value: <0.001) according to SDB, with PLMS prevalence increasing with greater SDB severity. The frequency of “genuine” (independent of respiratory events) PLMS was much higher than the one of SDB-associated PLMS (50% versus 30%, respectively). SDB could independently (OR:4.869, 95% CI: 1.884–12.784, p-value: 0.001) predict the presence of PLMS in the acute stroke phase in multivariable analyses adjusting for potential confounders. Moreover, baseline stroke severity (NIHSS-score increase in per-1 point: OR: 0.819, 95% CI: 0.737–0.895, p-value < 0.001) and PLMS (OR:0.099, 95% CI: 0.009–0.482, p-value = 0.015) were significantly associated with the likelihood of excellent functional outcome (mRS-scores: 0–1) at 3 months. As shown in these two studies, the prevalence of both SDB and PLMS in patients with acute stroke is very high with the vast majority of them having severe sleep apnea or PLMS. Although, these two sleep disorders frequently coexist and interact, they are not always directly or causally associated in the acute stroke setting. The detection of SDB or PLMS is independently associated with the likelihood of poor functional outcome at three months after stroke. The common presence of mostly severe SDB or PLMS in patients with acute stroke in combination with their negative impact on post-stroke recovery point out the importance of polysomnography implementation in everyday clinical practice of acute stroke work-up and management.

Το σύνδρομο άπνοιας ύπνου (ΣΑΥ) και οι περιοδικές κινήσεις άκρων κατά τον ύπνο (ΠΚΑΥ) είναι δύο διαταραχές που ανιχνεύονται συχνά στους ασθενείς με οξύ ΑΕΕ. Η βαρύτητα τους είναι σαφώς υψηλότερη στους ασθενείς αυτούς σε σχέση με το γενικό πληθυσμό ενώ η παρουσία τους πιθανόν επηρεάζει την κλινική έκβαση του ΑΕΕ. Στα πλαίσια της παρούσας διδακτορικής διατριβής επιχειρήσαμε να διερευνήσουμε τον επιπολασμό, τη βαρύτητα και τον τύπο των δυο αυτών διαταραχών ύπνου σε διαδοχικούς ασθενείς με οξύ ΑΕΕ. Παράλληλα, εστιάσαμε στην αναζήτηση παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με υψηλότερη πιθανότητα ανίχνευσης ΣΑΥ ή ΠΚΑΥ στην οξεία φάση του ΑΕΕ. Επιπλέον, έγινε προσπάθεια αξιολόγησης της σχέσης μεταξύ ΣΑΥ και ΠΚΑΥ σε περίπτωση συνύπαρξης τους. Τέλος, διερευνήσαμε την πιθανή επίδραση της παρουσίας ΣΑΥ ή ΠΚΑΥ στην λειτουργική έκβαση στους 3 μήνες μετά από ΑΕΕ. Εξετάσαμε προοπτικά διαδοχικούς ασθενείς με οξύ ΑΕΕ, που υποβλήθηκαν σε πολυπαραμετρική καταγραφή ύπνου (ΠΠΚΥ) κατά τη διάρκεια της νύχτας εντός των πρώτων 72 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Έγινε συλλογή δημογραφικών στοιχείων καθώς και κλινικών και απεικονιστικών χαρακτηριστικών. Η εκτίμηση της προϋπάρχουσας ημερήσιας υπνηλίας, της βαρύτητας του ΑΕΕ κατά την εισαγωγή και της λειτουργικής έκβασης στους 3 μήνες έγινε με τη χρήση της κλίμακας υπνηλίας Epworth (ESS), της κλίμακας National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) και της κλίμακας modified Rankin Scale (mRS), αντίστοιχα. Tα στάδια του ύπνου, τα αναπνευστικά γεγονότα και οι περιοδικές κινήσεις των άκρων (ΠΚΑ) αναγνωρίστηκαν και χαρακτηρίστηκαν σύμφωνα με τα πρότυπα κριτήρια αξιολόγησης του ύπνου. Συγκρίναμε τα βασικά χαρακτηριστικά με την πιθανότητα ανίχνευσης ΣΑΥ ή ΠΚΑΥ στην οξεία φάση του ΑΕΕ καθώς και με την έκβαση των ασθενών στους 3 μήνες μετά από ΑΕΕ. Για το λογο αυτό, εφαρμόστηκαν μονοπαραγοντικά και πολυπαραγοντικά μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης πριν και μετά τον έλεγχο για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες. 1. Αξιολογήθηκαν προοπτικά συνολικά 130 διαδοχικοί ασθενείς με οξύ ΑΕΕ. Από αυτούς οι 110 ήταν με ισχαιμικό ΑΕΕ και οι υπόλοιποι 20 με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Η μέση ηλικία των αθενών ήταν 60.5±10.9 έτη, ενώ το 77% ήταν άνδρες. Η διάμεση τιμή του NIHSS σκορ κατά την εισαγωγή ήταν 3 (IQR: 2-7). Το ποσοστό ανίχνευσης ΣΑΥ στις ΠΠΚΥ ήταν 79% (95% CI: 71–86). Ο κυρίαρχος τύπος ΣΑΥ στην οξεία φάση του ΑΕΕ ήταν η αποφρακτική υπνική άπνοια (ΑΥΑ) με ποσοστό 81%. Τρεις μεταβλητές συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με την πιθανότητα ανίχνευσης ΣΑΥ στις πολυπαραγοντικές αναλύσεις μετά από προσαρμογή για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες: η ηλικία (OR για αύξηση κατά 10 έτη: 2.318, 95% CI: 1.327–4.391, p = 0.005), το ανδρικό φύλο (OR: 7.901, 95% CI: 2.349–30.855, p = 0.001) και το παθολογικό σκορ στην κλίμακα ESS (OR: 6.064, 95% CI: 1.560–32.283, p = 0.017). Στους ασθενείς με ΣΑΥ, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια συνδέθηκε ανεξάρτητα με την πιθανότητα ανίχνευσης κεντρικής υπνικής άπνοιας (ΚΥΑ) (OR: 18.295, 95% CI: 4.464–19.105, p < 0.001). Σε όλους τους ασθενείς, το αυξανόμενο NIHSS σκορ κατά την εισαγωγή (OR: 0.817, 95% CI: 0.737-0.891, p < 0.001) και ο δείκτης άπνοιας-υπόπνοιας (ΔΑΥ) (OR: 0.979, 95% CI: 0.962–0.996, p = 0.020), αναδείχτηκαν ως ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για άριστη λειτουργική έκβαση στους 3 μήνες (mRS σκορ 0-1). 2. Εξετάσαμε προοπτικά 126 ασθενείς με οξύ ΑΕΕ. Από αυτούς οι 109 ήταν με ισχαιμικό ΑΕΕ και οι 17 με αιμορραγικό ΑΕΕ. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 60±11 έτη και το 68% αυτών ήταν άνδρες. Η διάμεση τιμη NIHSS σκορ ήταν 3 (IQR: 2–7). Ο συνολικός επιπολασμός των ΠΚΑΥ στην κοόρτη μας ήταν 76%, ενώ το ποσοστό του ΣΑΥ στους ασθενείς με ΠΚΑΥ ήταν 83%. Η συχνότητα ανίχνευσης ΠΚΑΥ διέφερε σημαντικά (p-value: <0.001) ανάλογα με τη βαρύτητα του ΣΑΥ, παρουσιάζοντας σημαντική αύξηση όσο υψηλότερη ήταν η βαρύτητα του ΣΑΥ. Ο επικρατής τύπος ΠΚΑΥ ήταν οι «γνήσιες» (ανεξάρτητες από αναπνευστικό γεγονός) με ποσοστό 50% έναντι των εξαρτώμενων με ποσοστό 30%. Οι πολυπαραγοντικές αναλύσεις μετά από προσαρμογή για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες έδειξαν ότι το ΣΑΥ μπορούσε να προβλέψει ανεξάρτητα (OR:4.869, 95% CI: 1.884–12.784, p-value: 0.001) την παρουσία ΠΚΑΥ στην οξεία φάση του ΑΕΕ. Επιπλέον, η αρχική βαρύτητα του ΑΕΕ (αύξηση NIHSS σκορ κατά 1 βαθμό, OR: 0.819, 95% CI: 0.737–0.895, p-value < 0.001) και η παρουσία ΠΚΑΥ (OR:0.099, 95% CI: 0.009–0.482, p-value = 0.015) συνδέθηκαν σημαντικά με την πιθανότητα άριστης κλινικής έκβασης (mRS σκορ: 0-1) στους 3 μήνες. Όπως φάνηκε από τις δύο παραπάνω μελέτες παρατήρησης, ο επιπολασμός τόσο του ΣΑΥ όσο και των ΠΚΑΥ κατά την οξεία φάση του ΑΕΕ είναι ιδιαίτερα υψηλός, ενώ παράλληλα η βαρύτητα τους στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών είναι σοβαρή. Οι δυο διαταραχές συχνά συνυπάρχουν και αλληλεπιδρούν στους ασθενείς με οξύ ΑΕΕ αλλά δεν συνδέονται πάντα άμεσα ή αιτιολογικά. Η ανίχνευση τόσο του ΣΑΥ όσο και των ΠΚΑΥ σχετίζεται ανεξάρτητα με την πιθανότητα πτωχής λειτουργικής έκβασης των ασθενών στους 3 μήνες μετά από ΑΕΕ. Η πολύ συχνή παρουσία κατά κανόνα σοβαρού βαθμού ΣΑΥ και ΠΚΑΥ στους ασθενείς με οξύ ΑΕΕ σε συνδυασμό με την αρνητική τους επίδραση στην αποκατάσταση μετά από ΑΕΕ υποδεικνύουν τη σημασία και την ανάγκη εφαρμογής της ΠΠΚΥ στην καθημερινή κλινική πρακτική της διερεύνησης και αντιμετώπισης των ΑΕΕ.