Ο ρόλος των εμφυτευόμενων συσκευών μακροχρόνιας παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού στη διερεύνηση ασθενών με κρυπτογενή ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια

Abstract

Paroxysmal Atrial Fibrillation (PAF) is a common cause of Ischemic Stroke (IS) or Transient Ischemic Attack (TIA) and is implicated in at least 30% of cryptogenic stroke. Long-term recording of heart rhythm may contribute to the detection of episodes of PAF and thus to effective secondary prevention, through initiation of anticoagulation, in patients with cryptogenic IS. However, there are no formal guidelines on long-term monitoring of heart rhythm in patients with cryptogenic IS. In this PhD thesis, we attempted to investigate the effects of long-term heart rhythm monitoring in patients with IS, regarding the likelihood of PAF detection and, consequently, the likelihood of IS recurrence. We evaluated consecutive patients with cryptogenic ischemic stroke or TIA admitted in a comprehensive stroke center during an eight-year period. We compared the baseline characteristics and outcomes between patients receiving conventional cardiac monitoring with repeated 24-hour Holter monitoring during the first five years in the outpatient setting and those receiving continuous cardiac monitoring with implantable cardiac monitors (ICM) during the last three years. Associations on the outcomes of interest were further assessed in multivariable regression models adjusting for potential confounders. We searched MEDLINE and SCOPUS databases to identify studies reporting stroke recurrence rates in patients with history of recent IS or TIA receiving prolonged cardiac monitoring (PCM) compared with patients receiving conventional cardiac rhythm monitoring. Pairwise meta-analyses were performed under the random effects model. To explore for differences between the monitoring strategies, we combined direct and indirect evidence for any given pair of monitoring devices assessed within a randomized controlled trial (RCT). We identified a total of 373 patients receiving conventional cardiac monitoringand 123 patients receiving ICM. PAF detection was higher in the ICM cohort compared to the conventional cardiac monitoring cohort (21.1% vs. 7.5%,p<0.001). ICM was independently associated with an increased likelihood of PAF detection during follow-up (HR=1.94, 95%CI: 1.16-3.24) in multivariable analyses. Patients receiving ICM were also found to have significantly higherrates of anticoagulation initiation (18.7% vs. 6.4%, p<0.001) and lower risk of stroke recurrence (4.1% vs. 11.8%, p=0.013). ICM was independently associated with a lower risk of stroke recurrence during follow-up (HR=0.32,95%CI: 0.11-0.90) in multivariable analyses. We included 8 studies (5 RCTs, 3 observational; 2,994 patients). Patients receiving PCM after their index event had a higher rate of AF detection and anticoagulant initiation in RCTs (RR: 3.91, 95% CI: 2.54–6.03; RR: 2.16, 95%CI: 1.66–2.80, respectively) and observational studies (RR: 2.06, 95% CI: 1.57–2.70; RR: 2.01, 95% CI: 1.43–2.83, respectively). PCM was associated with alower risk of recurrent stroke during follow-up in observational studies (RR:0.29, 95% CI: 0.15–0.59), but not in RCTs (RR: 0.72, 95% CI: 0.49–1.07). Inindirect analyses of RCTs, the likelihood of AF detection and anticoagulation initiation was higher for implantable loop recorders compared with Holter monitors and external loop recorders. As shown in both of these studies, prolonged heart rhythm monitoring is associated with an increased likelihood of PAF detection and anticoagulation initiation in patients with IS. It was further observed that prolonged heart rhythm monitoring was associated with reduced risk of IS recurrence in these patients. This fact, however, was not verified after individual analysis of the RCTs. Nevertheless, according to a more recent meta-analysis we performed, which included only RCTs, prolonged heart rhythm monitoring in patients with vascular risk factors may contribute to reduction in the risk of IS recurrence. Therefore, the use of ICMs may be an important weapon in the quiver of the vascular neurologist.

Η Παροξυσμική Κολπική Μαρμαρυγή (ΠΚΜ) αποτελεί συχνό αίτιο εμφάνισης ισχαιμικών Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων (ΑΕΕ) ή Παροδικού ΑΕΕ (ΠΙΕ) και μάλιστα ενοχοποιείται για τουλάχιστον 30% των ΑΕΕ με κρυπτογενή αιτιολογία. Η μακροχρόνια καταγραφή του καρδιακού ρυθμού δύναται να συμβάλλει στην ανίχνευση επεισοδίων ΠΚΜ και κατ’ επέκταση στην αποτελεσματική δευτερογενή πρόληψη, μέσω έναρξης αντιπηκτικής αγωγής, σε ασθενείς με κρυπτογενές ΑΕΕ. Ωστόσο δεν υπάρχουν επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την μακροχρόνια παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού στους ασθενείς με κρυπτογενές ΑΕΕ. Στα πλαίσια της παρούσας διδακτορικής διατριβής επιχειρήθηκε η διερεύνηση της επίδρασης της μακροχρόνιας καταγραφής του καρδιακού ρυθμού σε ασθενείς με ΑΕΕ, ως προς την πιθανότητα ανίχνευσης ΠΚΜ και κατ’ επέκταση την πιθανότητα επανεμφάνισης ΑΕΕ. Αξιολογήσαμε ασθενείς με κρυπτογενές ισχαιμικό ΑΕΕ ή ΠΙΕ που νοσηλεύθηκαν στη Νευρολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου «Αττικόν» κατά την διάρκεια 8 ετών. Συγκρίναμε τα βασικά χαρακτηριστικά και τις εκβάσεις των ασθενών στους οποίους εφαρμόσθηκε συμβατική παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού μέσω επαναλαμβανόμενων Holter ρυθμού 24ώρου κατά την διάρκεια των πρώτων 5 ετών και των ασθενών στους οποίους εφαρμόσθηκε εμφυτεύσιμος καταγραφέας παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού (ICM) κατά την διάρκεια των τελευταίων 3 ετών. Διενεργήθηκε πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης προκειμένου να αξιολογηθούν περαιτέρω οι συσχετίσεις που προέκυψαν για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες. Αναζητήσαμε στις βάσεις δεδομένων MEDLINE και SCOPUS μελέτες οι οποίες αναφέρουν ποσοστά επανεμφάνισης ΑΕΕ σε ασθενείς με ιστορικό πρόσφατου ισχαιμικού ΑΕΕ ή ΠΙΕ στους οποίους εφαρμόσθηκε παρατεταμένη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού, σε σύγκριση με ασθενείς με συμβατική παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού. Διενεργήθηκαν μετά-αναλύσεις κατά ζεύγη με την χρήση του random effects μοντέλου. Διερευνήθηκαν πιθανές διαφορές μεταξύ των στρατηγικών καταγραφής του καρδιακού ρυθμού, μέσω ανάλυσης άμεσων και έμμεσων ευρημάτων για κάθεζεύγος καταγραφικών συσκευών που αξιολογήθηκε στις τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές. Εφαρμόσθηκε συμβατική παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού σε 373 ασθενείς και ICM σε 123 ασθενείς. Η ανίχνευση ΠΚΜ ήταν συχνότερη στην ομάδα ασθενών που εφαρμόσθηκε ICM σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου(21.1% vs 7.5%, p-value < 0.001). Η χρήση ICM συσχετίστηκε ανεξάρτητα με αυξημένη πιθανότητα ανίχνευσης ΠΚΜ κατά την διάρκεια της παρακολούθησης (HR: 1.94, 95% CI: 1.16 – 3.24) στις πολυπαραγοντικές αναλύσεις. Οι ασθενείς στους οποίους εφαρμόσθηκε ICM εμφάνισαν υψηλότερα ποσοστά έναρξης αντιπηκτικής αγωγής (18.7% vs 6.4%, p-value <0.001) και χαμηλότερο κίνδυνο επανεμφάνισης ΑΕΕ (4.1% vs 11.8%, p-value= 0.013). Η χρήση ICM συσχετίσθηκε ανεξάρτητα με χαμηλότερο κίνδυνο επανεμφάνισης ΑΕΕ κατά την διάρκεια της παρακολούθησης (HR: 0.32,95%CI: 0.11 – 0.90) στις πολυπαραγοντικές αναλύσεις. Οκτώ μελέτες συμπεριλήφθηκαν στην συγκεκριμένη μελέτη (5 τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές και 3 μελέτες παρατήρησης, 2994 ασθενείς). Οι ασθενείς στους οποίους εφαρμόσθηκε παρατεταμένη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού εμφάνισαν υψηλότερα ποσοστά ανίχνευσης ΠΚΜ και έναρξης αντιπηκτικής αγωγής στις τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (RR:3.91, 95%CI: 2.54 – 6.03; RR: 2.16, 95%CI: 1.66 – 2.80, αντίστοιχα) και στις μελέτες παρατήρησης (RR: 2.06, 95%CI: 1.57 – 2.70; RR: 2.01, 95%CI: 1.43 –2.83, αντίστοιχα). Η παρατεταμένη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού συσχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο επανεμφάνισης ΑΕΕ κατά την διάρκεια της παρακολούθησης στις μελέτες παρατήρησης (RR: 0.29, 95%CI: 0.15 –0.59), αλλά όχι στις τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (RR: 0.72, 95%CI: 0.49– 1.07). Στις έμμεσες αναλύσεις των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών, η πιθανότητα ανίχνευσης ΠΚΜ και έναρξης αντιπηκτικής αγωγής ήταν υψηλότερη για τους εμφυτεύσιμους καταγραφείς συγκριτικά με τις συσκευές Holter ρυθμού και τις μη επεμβατικές συσκευές παρατεταμένης παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού. Όπως φάνηκε και στις δύο παραπάνω μελέτες, η παρατεταμένη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα ανίχνευσης ΠΚΜ και έναρξης αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με ΑΕΕ. Ακόμη παρατηρήθηκε πως η παρατεταμένη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού συσχετίσθηκε με μειωμένο κίνδυνο επανεμφάνισης ΑΕΕ στους ασθενείς αυτούς. Το συγκεκριμένο γεγονός ωστόσο δεν επαληθεύθηκε ύστερα από την επιμέρους μετά-ανάλυση των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών. Σύμφωνα, ωστόσο με μία νεότερη μετά-ανάλυση που διενεργήσαμε, στην οποία συμπεριλήφθηκαν μόνο τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, ανευρέθηκε πως η παρατεταμένη παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού σε ασθενείς με αγγειακούς παράγοντες κινδύνου δύναται να συμβάλει στη μείωση του κινδύνου επανεμφάνισης ΑΕΕ. Συνεπώς, η χρήση των ICM δύναται να αποτελέσει σημαντικό όπλο στην φαρέτρα του αγγειακού νευρολόγου.