Μελέτη δυσμενών εκβάσεων, κόστους νοσηλείας, φόρτου νοσηλευτικής φροντίδας και στελέχωσης σε ΜΕΘ Παίδων

Abstract

INTRODUCTION: Nursing workload (NW) measurement tools are used to assess the quality of provided care, to calculate the optimal "nurse to patient" ratio, and to estimate the average cost of hospitalization in Intensive Care Units (ICU). However, the relationship of NW with the occurrence of adverse outcomes and the average cost of hospitalization in the Pediatric ICU (PICU) has not been investigated. AIM: To assess the NW in PICUs, to estimate the optimal "nurse to patient" ratio and to correlate them with the clinical severity, the incidence of adverse outcomes, as well as with the cost of hospitalization. METHOD: A prospective cross-sectional observational study with repeated measurements was performed in 3 PICUs in Greece from January to December 2021. Data collection was performed by: a) A demographic and clinical data form sheet, b) Pediatric Nursing Activities Score (P-NAS), Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score (NEMS), and Therapeutic Intervention Scoring System 28 (TISS-28) for NW measurement, c) Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD-2), Pediatric Index of Mortality 3 (PIM 3) and Pediatric Risk of Mortality IV (PRISM IV) for assessing children’s clinical severity, d) Humpty Dumpty Falls Scales (HDFS) and Braden Q scale for assessing patient's risk of falling and developing a pressure ulcer risk, respectively, e) a nursing adverse outcomes sheet and, f) a nursing structure sheet. Additionally, the direct medical costs were estimated for hospitalized patients using micro-costing method. Totally, 1289 daily P-NAS, NEMS, and TISS-28 reports in a sample of 181 patients have been obtained during 12 months. The statistical programs SPSS 28.0 and STATA v.13 were used for the analysis. The statistical significance was set at 0.05. RESULTS: Ninety-six (53.8%) patients were boys. The median (Interquartile Range, IQR) age of the sample was 3.78 (0.89 – 11.19) years. The median (IQR) length of stay in the PICU was 3 (2, 6) days. Crude mortality was 8.30%. The median (IQR) PELOD-2, PRISM-IV, and PIM-3scores were 3.00 (2.00 – 6.00), 1.63 (0.72 – 4.17) and - 4.18 (-5.31, -2.95), respectively. The mean P-NAS, NEMS, and TISS-28 scores, in total observations, were equal to 79.05 (±15.87), 27.71 (±7.99), and 30.17 (±8.55), respectively. P-NAS, NEMS, and TISS-28 measurements were significantly correlated (0.627 ≤ r ≤ 0.819). The optimal "patient to nurse" ratio was 1.31 (±0.26), 1.83 (±0.64), and 1.66 (±0.53) based on P-NAS, NEMS, and TISS-28 scores. The P-NAS [111.04 (±13.16) vs 87.59 (±17.34), p<0.001], NEMS [37.14 (±7.54) vs 27.45 (±9.21), p<0.001], and TISS-28 [44.14 (±8.40) vs. 30.08 (±10.58), p<0.001] scores were significantly lower in non-survivor than in survivor patients. ROC curve analysis showed that the AUCs (95% CI) of P-NAS, NEMS, TISS-28, PIM-3, PRISM IV, and PELOD-2 for predicting death in critically ill children were 0.871 (0.794 – 0.948), 0.787 (0.684 – 0.890), 0.843 (0.758 – 0.927), 0.890 (0.794 – 0.985), 0.949 (0.913 – 0.986), and 0.898 (0.806 – 0.989), respectively. The Hosmer–Lemeshow goodness-of-fit test showed that NW scores and severity scores had a good calibration between predicted mortality and observed mortality (NAS: χ2(8)=6.76, p=0.563; NEMS: χ(6)2=9.85, p=0.131; TISS -28: χ2(8)= 10.60, p=0.226; PIM-3: χ(8)2=2.26, p=0.972; PRISM IV: χ(8)2=2.36, p=0.884 ; PELOD-2: χ(8)2=0.600, p=0.423]. NW scales had a negative significant correlation with the Braden Q-scale (0.788≤r≤-0.596) and positive significant correlation with the HDFS scale (0.336 ≤r≤0.553). Τhe emergency admission (b=9.966, p<0.001), the use of diuretic drugs (b=5.144, p=0.003), the use of antibiotic drugs (b=4.649, p=0.023), the sedation (b=7.725, p=0.001), the Braden Q score (b=-1.268, p=0.003), the PIM-3 (b=1.655, p=0.025), and the PELOD-2 (b=0,887, p=0,011) were predictors of NW scores on the first day of hospitalization in PICUs. The direct medical cost per patient was found to have a positive statistically significant correlation with P-NAS on admission (r=0.315, p<0.001). For each unit increase in P-NAS on admission, the cost of hospitalization per patient increases statistically significantly by 328,10€. CONCLUSIONS: NW scales are useful tool for assessment NW, as well as for the estimation of optimal nurse/patient ratio. The P-NAS had very good discrimination in predicting mortality in critically ill patients. Also, increased NW have been associated with increased risk of adverse patient outcomes, such as hospital-acquired infections, pressure ulcers, falls, and prolonged length of stay. Finally, NW scales can be used to estimate the direct medical cost of patients admitted in PICU.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Τα εργαλεία μέτρησης του φόρτου νοσηλευτικής φροντίδας χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας, τον υπολογισμό της βέλτιστης αναλογίας «νοσηλευτών ανά ασθενή», καθώς και για την εκτίμηση του μέσου κόστος νοσηλείας σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Ωστόσο, η σχέση του φόρτου νοσηλευτικής φροντίδας με την εμφάνιση δυσμενών εκβάσεων και το μέσο κόστος νοσηλείας σε ΜΕΘ Παίδων δεν έχει διερευνηθεί. ΣΚΟΠΟΣ: Η αξιολόγηση του φόρτου νοσηλευτικής σε ΜΕΘ Παίδων, η εκτίμηση της βέλτιστης αναλογίας «νοσηλευτών ανά ασθενείς» με βάση τον μετρηθέντα φόρτο, και η συσχέτιση τους με τους δείκτες κλινικής βαρύτητας, με τη συχνότητα εμφάνισης δυσμενών εκβάσεων, και με το κόστος νοσηλείας. ΜΕΘΟΔΟΣ: Διεξήχθη προοπτική συγχρονική μελέτη παρατήρησης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις σε 3 ΜΕΘ Παίδων της Ελλάδας κατά το χρονικό διάστημα Ιανουάριος – Δεκέμβριος 2021. Για τη συλλογή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν: α) έντυπο καταγραφής δημογραφικών και κλινικών δεδομένων των ασθενών, β) οι κλίμακες Pediatric Nursing Activities Score (P-NAS), Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score (NEMS) και Therapeutic Intervention Scoring System 28 (TISS 28) για τη μέτρηση του φόρτου νοσηλευτικής φροντίδας, γ) οι κλίμακες Paediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD-2), Paediatric Index of Mortality 3 (PIM 3) και Paediatric Risk of Mortality IV (PRISM IV) για την εκτίμηση της βαρύτητας των ασθενών, δ) η κλίμακα Humpty Dumpty Falls Scales (HDFS) και η κλίμακα Braden Q scale για την αξιολόγηση του κινδύνου πτώσης και ανάπτυξης ελκών πίεσης, αντίστοιχα, ε) έντυπο καταγραφής των δυσμενών εκβάσεων, και στ) έντυπο καταγραφής νοσηλευτικής στελέχωσης και πληρότητας των ΜΕΘ Παίδων. Παράλληλα, εκτιμήθηκε το άμεσο υγειονομικό κόστος νοσηλείας των ασθενών στις ΜΕΘ Παίδων με τη μέθοδο της μικροκοστολόγησης. Πραγματοποιήθηκαν, συνολικά, 1289 ημερήσιες καταγραφές, με κάθε μία από τις κλίμακες φόρτου νοσηλευτικής φροντίδας, από δείγμα 181 νοσηλευομένων παιδιών. Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με το SPSS ver. 28 και STATA ver. 13. Ως αμφίπλευρο επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε το α=0,05. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Ενενήντα έξι (53,8%) ασθενείς ήταν αγόρια. Η διάμεση [25η - 75η Εκατοστιαία Θέση (ΕΚ)] ηλικία του δείγματος ήταν 3,78 (0,89 – 11,19) έτη. Η διάμεση διάρκεια νοσηλείας στις ΜΕΘ Παίδων ήταν 3 (2, 6) ημέρες. Η αδρή θνησιμότητα ήταν 8,3%. Η διάμεση (25η – 75η ΕΚ) βαθμολογία της PELOD-2 ήταν 3,00 (2,00 – 6,00), της PRISM-IV 1,63 (0,72 – 4,17), και της PIM-3 -4,18 (-5,31, -2,95). Η μέση βαθμολογία P-NAS, NEMS, και TISS-28, στο σύνολο των παρατηρήσεων, ήταν ίση με 79,05 (±15,87), 27,71 (±7,99) και 30,17 (±8,55), αντίστοιχα. Όλες οι κλίμακες φόρτου νοσηλευτικής φροντίδας συσχετίσθηκαν μεταξύ τους στατιστικά σημαντικά (0,627 ≤ r ≤ 0,819). Η βέλτιστη αναλογία «ασθενείς ανά νοσηλευτή» ήταν 1,31 (±0,26), 1,83 (±0,64) και 1,66 (±0,53), με βάση τις κλίμακες P-NAS, NEMS, και TISS-28, αντίστοιχα. Οι ασθενείς που απεβίωσαν είχαν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη βαθμολογία P-NAS [111,04 (±13,16) έναντι 87,59 (±17,34), p<0,001], NEMS [37,14 (±7,54) έναντι 27,45 (±9,21), p<0,001], TISS-28 [44,14 (±8,40) έναντι 30,08 (±10,58), p<0,001] σε σχέση με τους ασθενείς που επιβίωσαν. Το εμβαδόν της περιοχής κάτωθεν της καμπύλης ROC (AUC-ROC) για τη πρόβλεψη θανάτου βαρέως πασχόντων παιδιών με τις βαθμολογίες P-NAS, NEMS, TISS-28, PIM-3, PRISM IV, και PELOD-2 ήταν 0,871 (0,794-0,948), 0,787 (0,684-0,890), 0,843 (0,758-0,927), 0,890 (0,794-0,985), 0,949 (0,913-0,986) και 0,898 (0,806-0,989), αντίστοιχα. Η δοκιμασία καλής προσαρμογής Hosmer–Lemeshow έδειξε ότι οι βαθμολογίες των κλιμάκων φόρτου νοσηλευτικής φροντίδας και οι βαθμολογίες κλινικής βαρύτητας είχαν καλή βαθμονόμηση μεταξύ της προβλεπόμενης και της παρατηρούμενης θνησιμότητας [NAS: χ2(8)=6,76, p=0,563; NEMS: χ(6)2=9,85, p=0,131; TISS-28: χ2(8)= 10,60, p=0,226; PIM-3: χ(8)2=2,26, p=0,972; PRISM IV: χ(8)2=2,36, p=0,884; PELOD-2: χ(8)2=0,600, p=0,423]. Οι βαθμολογίες των κλιμάκων φόρτου νοσηλευτικής φροντίδας βρέθηκε να έχουν αρνητική γραμμική στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τη βαθμολογία Braden Q-scale (-0,788≤r≤-0,596), και θετική γραμμική στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την κλίμακα HDFS (0,336≤r≤0,553). Προγνωστικοί παράγοντες του φόρτου νοσηλευτικής φροντίδας εισαγωγής αποτέλεσαν: η επείγουσα εισαγωγή (b=9,966, p<0,001), η χορήγηση διουρητικών φαρμάκων (b=5,144, p=0,003), η χορήγηση αντιβιοτικών φαρμάκων (b=4,649, p=0,023), η καταστολή (b=7,725, p=0,001), η βαθμολογία της κλίμακας Braden Q (b=-1,268, p=0,003), η PIM-3 (b=1,655, p=0,025), και η PELOD-2 (b=0,887, p=0,011). Το άμεσο κόστος νοσηλείας ανά ασθενή βρέθηκε να έχει στατιστικά σημαντική θετική γραμμική συσχέτιση με το φόρτο νοσηλευτικής φροντίδας P-NAS εισαγωγής (r=0,315, p<0,001). Για κάθε μονάδα αύξησης του P-NAS εισαγωγής, το κόστος νοσηλείας ανά ασθενή, αναμένεται να αυξηθεί στατιστικά σημαντικά κατά 328,10€. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Οι κλίμακες φόρτου νοσηλευτικής φροντίδας αποτελούν χρήσιμα εργαλεία για την αξιολόγηση του φόρτου νοσηλευτικής φροντίδας και την εκτίμηση της βέλτιστης αναλογίας «ασθενών ανά νοσηλευτή». Η κλίμακα P-NAS μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόβλεψη του κινδύνου θανάτου σε βαρέως πάσχοντες παιδιατρικούς ασθενείς. Ακόμα, ο υψηλός φόρτος νοσηλευτικής φροντίδας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση δυσμενών εκβάσεων, όπως λοιμώξεων σχετιζόμενων με την παρεχόμενη φροντίδα, ελκών πίεσης, πτώσεων, και παρατεταμένης διάρκειας νοσηλείας στη ΜΕΘ Παίδων. Τέλος, οι κλίμακες φόρτου νοσηλευτικής φροντίδας μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εκτίμηση του κόστους νοσηλείας των ασθενών σε ΜΕΘ Παίδων.