Η ρεαλιστική προσέγγιση κατά το σχεδιασμό των πρωτοκόλλων των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Abstract

The purpose of this thesis is to investigate the extent to which the protocols of the RCTs in the PHC approach the realistic design.The first aim of the present study was to systematically identify published RCT protocols in PHC and capture information about specific protocol characteristics that may describe this field. Electronic search filters on family medicine or general practice studies have been developed and validated in previous work. However, there has been no systematic effort to specifically identify and record protocols of randomized controlled trials (RCT) protocols in primary health care (PHC).Methods: PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), and Scopus from inception to December 2014 were systematically searched. Protocols of RCTs that were published in English and were relevant to PHC were considered as eligible. Protocols referred either to a mixed population, or to an intervention including a specialized part as well as pilot or feasibility trial protocols, were excluded. Specific protocol characteristics including publication year, country,prospective registration, funding, and publication sources were extracted.Results: The final database included 628 published RCT protocols (median publication year 2011; interquartile range 2009–2013). The majority of protocols were designed in the UK (n=141, 22.5%), the Netherlands (n=105, 16.7%), and USA (n=93, 14.8%). Research was mainly funded by the government (n=408, 65.0%) while 45 protocols (7.2%) included industry as the funding source. Two registries – International Standard Randomised Controlled Trials Number Registry (245 (42.9%)) and ClinicalTrials.gov (209 (36.6%)) – indexed most of the protocols. Journals from several scientific fields published the articles; the journal field of “Primary Health Care” included 69 (11.0%) articles.Conclusion: A compilation of published RCT protocols on PHC was feasible. The majority of protocols on PHC were published over the past 10 years, funded by the government, and designed in three main countries.The second aim of the thesis was to describe the extent to which published protocols in primary health care (PHC) were designed pragmatically; and to explore whether specific trial characteristics may be related with a pragmatic design.Methods: We randomly selected 123 (20%) of the publications from 628 systematically compiled PHC RCT protocols (published up to January 2015). We used the Pragmatic Explanatory Continuum Indicator Summary-2 (PRECIS-2). For each PRECIS-2 domain, we calculated the mean score with the 95% Confidence Interval (95% CI). Inter-rater reliability was assessed by weighted kappa coefficient with 95% CI. We performed univariate and multivariate analyses to examine the potential independent association of characteristics of the published protocols with overall pragmatism.Results: The highest score towards the pragmatic side (4.66, 95% CI 4.51, 4.82) was observed for the primary analysis domain. Eligibility domain score was intermediate (3.16, 95% CI 3.01, 3.32). Domains with scores towards the explanatory side included the organization domain (2.50, 95% CI 2.36, 2.63), the flexibility of delivery domain (2.74, 95% CI 2.60, 2.88), and the flexibility of adherence domain (3.00, 95% CI 2.83, 3.17). There was good agreement between raters (kappa 0.61; 95% CI 0.34, 0.80; P-value <0.001). A higher number of recruited participants was correlated to a pragmatic design (OR 6.86, 95% CI 1.64, 28.75; P-value 0.04).Conclusion: The use of PRECIS-2 tool in PHC RCT protocols was feasible. RCTs in PHC may need to adopt a more pragmatic design especially in domains including eligibility, organization, flexibility of delivery, and flexibility of adherence.

Ο κύριος σκοπός της παρούσας διατριβής είναι να διερευνήσει το βαθμό στον οποίο τα πρωτόκολλα των ΤΚΔ στην ΠΦΥ προσεγγίζουν τον ρεαλιστικό σχεδιασμό. Ο πρώτος στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να προσδιορίσει με συστηματικό τρόπο, τα δημοσιευμένα πρωτόκολλα ΤΚΔ και να καταγράψει πληροφορίες σχετικά με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά των πρωτοκόλλων. Ηλεκτρονικά φίλτρα αναζήτησης σε μελέτες οικογενειακής ιατρικής ή γενικής πρακτικής έχουν αναπτυχθεί και επικυρωθεί σε προηγούμενες εργασίες, ωστόσο, δεν υπήρξε συστηματική προσπάθεια για τον συγκεκριμένο εντοπισμό και καταγραφή των πρωτοκόλλων ΤΚΔ στην ΠΦΥ.Μέθοδοι: Στο PubMed, στο Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) και στο Scopus από την αρχή έως τον Δεκέμβριο του 2014 αναζητήθηκαν συστηματικά. Πρωτόκολλα ΤΚΔ που δημοσιεύτηκαν στα αγγλικά και ήταν σχετικά με την ΠΦΥ θεωρήθηκαν επιλέξιμα. Τα πρωτόκολλα που αναφέρονται είτε σε μικτό πληθυσμό είτε σε παρέμβαση που περιλαμβάνει εξειδικευμένο τμήμα καθώς και σε πιλοτικά πρωτόκολλα ή σε πρωτόκολλα δοκιμών σκοπιμότητας, αποκλείστηκαν. Εξήχθησαν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά πρωτοκόλλου, όπως το έτος δημοσίευσης, η χώρα, η προοπτική εγγραφή, η χρηματοδότηση και οι πηγές δημοσίευσης. Αποτελέσματα: Η τελική βάση δεδομένων περιλάμβανε 628 δημοσιευμένα πρωτόκολλα RCT (μέσο έτος δημοσίευσης 2011, διατεταρτημόριο εύρος 2009–2013). Η πλειονότητα των πρωτοκόλλων σχεδιάστηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο (n=141, 22,5%), στην Ολλανδία (n=105, 16,7%) και στις ΗΠΑ (n=93, 14,8%). Η έρευνα χρηματοδοτήθηκε κυρίως από την κυβέρνηση (n=408, 65,0%) ενώ 45 πρωτόκολλα (7,2%) περιλάμβαναν τη βιομηχανία ως πηγή χρηματοδότησης. Δύο μητρώα – International Standard Randomized Controlled Trials Number Registry (245 (42,9%)) και ClinicalTrials.gov (209 (36,6%)) – ευρετηρίασαν τα περισσότερα από τα πρωτόκολλα. Περιοδικά από διάφορα επιστημονικά πεδία δημοσίευσαν τα άρθρα. Ο τομέας «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» περιλάμβανε 69 (11,0%) άρθρα.Συμπέρασμα: Μια συλλογή δημοσιευμένων πρωτοκόλλων ΤΚΔ για την ΠΦΥ πραγματοποιήθηκε. Η πλειοψηφία των πρωτοκόλλων για την ΠΦΥ δημοσιεύθηκαν τα τελευταία 10 χρόνια, χρηματοδοτήθηκαν από την κυβέρνηση και σχεδιάστηκαν σε τρεις κύριες χώρες.Ο δεύτερος στόχος της διατριβής ήταν να περιγράψει τον βαθμό στον οποίο τα δημοσιευμένα πρωτόκολλα στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) σχεδιάστηκαν ρεαλιστικά και να διερευνηθεί εάν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά της εκάστοτε δοκιμής μπορεί να σχετίζονται με έναν ρεαλιστικό σχεδιασμό. Μέθοδοι: Επιλέξαμε τυχαία 123 (20%) από τις δημοσιεύσεις 628 συστηματικά συγκεντρωμένων πρωτόκολλων ΤΚΔ στην ΠΦΥ (δημοσιευμένα έως τον Ιανουάριο του 2015). Χρησιμοποιήσαμε το εργαλείο Pragmatic Explanatory Continuum Indicator Summary-2 (PRECIS-2). Για κάθε τομέα PRECIS-2, υπολογίσαμε τη μέση βαθμολογία με το διάστημα εμπιστοσύνης 95% (95% CI). Η αξιοπιστία μεταξύ των αξιολογητών αξιολογήθηκε με σταθμισμένο συντελεστή κάπα με 95% CI. Πραγματοποιήσαμε μονοπαραγοντικές και πολυπαραγοντικές αναλύσεις για να εξετάσουμε την πιθανή ανεξάρτητη συσχέτιση των χαρακτηριστικών των δημοσιευμένων πρωτοκόλλων με τον συνολικό ρεαλισμόΑποτελέσματα: Η υψηλότερη βαθμολογία προς την ρεαλιστική πλευρά (4,66, 95% CI 4,51, 4,82) παρατηρήθηκε για τον τομέα της κύριας ανάλυσης. Η βαθμολογία στον τομέα καταλληλόλητας ήταν ενδιάμεση (3,16, 95% CI 3,01, 3,32). Οι τομείς με βαθμολογίες προς την επεξηγηματική πλευρά περιλαμβάναν τον τομέα οργάνωσης (2,50, 95% CI 2,36, 2,63), την ευελιξία του τομέα παράδοσης (2,74, 95% CI 2,60, 2,88) και την ευελιξία του τομέα συμμόρφωσης (3,00, 95% CI 2,83, 3,17). Υπήρξε καλή συμφωνία μεταξύ των αξιολογητών (kappa 0,61, 95% CI 0,34, 0,80, P-value <0,001). Ένας υψηλότερος αριθμός συμμετεχόντων που στρατολογήθηκαν συσχετίστηκε με έναν ρεαλιστικό σχεδιασμό (OR 6,86, 95% CI 1,64, 28,75, P-value 0,04).Συμπέρασμα: Η χρήση του εργαλείου PRECIS-2 στα πρωτόκολλα ΤΚΔ στην ΠΦΥ ήταν εφικτή. Οι ΤΚΔ στην ΠΦΥ μπορεί να χρειαστεί να υιοθετήσουν έναν πιο ρεαλιστικό σχεδιασμό, ειδικά σε τομείς όπως η επιλεξιμότητα, η οργάνωση, η ευελιξία παράδοσης και η ευελιξία συμμόρφωσης.