Η επίδραση της χρήσης των ενδοστοματικών συσκευών σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια ύπνου και ροχαλητό

Abstract

Background: Obstructive sleep apnea (OSA) is a sleep-related breathing disorder characterized by repetitive episodes of upper-airway obstructions and disruptive snoring during sleep. Studies have indicated that OSA may progress and contribute to more severe morbidities such as neurologic impairments, systemic hypertension, daytime tiredness and concentration difficulties. Continuous positive airway pressure (CPAP) is considered an effective treatment for patients with OSA. Although advances in technology have led to improvements in CPAP design, such as quitter pumps, softer masks, and portable travel-size devices, non-adherence to CPAP has nonetheless been reported in 46–83% of patients; consequently, low individual adherence to CPAP limits its clinical effectiveness. Mandibular advancement devices (MAD) have been suggested in the literature as an alternative treatment modality for OSA. Mechanical advancement of the mandible relative to the maxilla with the use of a MAD has been found to increase the antero-posterior dimensions of the oropharyngeal airway space and prevent pharyngeal upper airway collapsibility, thus improving patient’s sleep-related respiratory function.Aim: The aim of the present study is to evaluate the effects on patients’ OSA indices after their use of a MAD for eight weeks and to estimate the effects on patients’ stomatognathic systems and general health.Methods: Fifty-nine patients with mild, moderate and severe OSA (mean age 52.35±9.61 years; nine women [15%]) were assigned to two parallel groups. Thirty patients were treated with a MAD (experimental group) and 29 patients were treated with CPAP (control group) for eight weeks. Objective (Polysomnography [PSG]) and self-reported (Epworth Sleepiness Scale [ESS], Short-Form Health Survey [SF-36]) data were used to assess participants’ apnea– hypopnea index (AHI), mean capillary oxygen saturation (SpO2), and self-reported sleepiness and health-related quality of life. Before the initiation of the treatment, experimental group of patients underwent drug-induced sleep endoscopy (DISE) as a useful method to identify the location of upper-airway obstruction and to calculate the mandibular protrusion needed for the construction of MAD, thus to achieve the optimal therapeutic outcome. Control group of patients, in a later date, performed laboratory manual titration of positive airway pressure in order to attain the ideal pressure setting for the elimination of apnea-hypopnea episodes and restoration of hypoxemia. CPAP was manually titrated in sleep laboratory under full PSG monitoring that included electroencephalogram, electrooculogram, submental electromyogram, airflow from a thermistor, snoring, body position, thoracic and abdominal movements, and oxygen saturation. Most of the patients who were treated with CPAP device used nasal masks that covered the nose and were fixed over a solid base covering the areas from the base of the nose down to the upper lip. The mask had a good contact with the skin from different directions, thus making it considerably stable. Patients with nasal obstruction used an oronasal mask (which covered the nose and the mouth) as it also allowed ventilation through the mouth. In the experimental group, a custom-made, adjustable mandibular advancement device was fabricated for each patient, to keep the mandible in a protruded position during sleep hours. The MADs used in the present study consist of a two-piece, adjustable mechanism which was fabricated individually for each patient. The maxillary and mandibular full coverage plates were connected bilaterally with the use of telescopic Herbst attachments, consisting of a piston that slides within a tube, on each side, thereby making it possible to vary the degree of mandibular protrusion. The range of mandibular advancement was set at 4.44±0.89 mm anteriorly (46% of the patient’s maximum mandibular protrusion capacity) with a mandibular opening of 2mm-4mm between the incisal edges of the upper and lower central incisors. PSG follow-up with MAD in situ and CPAP smart card were used to assess and compare the effect of the two treatments on OSA severity, eight weeks after the initiation of the treatment. The Helkimo Clinical Dysfunction index (Di) was used during the examination of the patients’ stomatognathic systems at the beginning of the treatment (baseline) and eight weeks after the patients had been using (follow-up) a MAD (experimental group) and a CPAP device (control group), nightly. The index facilitated the collection of standardized measurements of the functional status of each patient’s masticatory system, including the range of mandibular motion, TMJ function impairment, muscle and/or TMJ tenderness or pain during mandibular movements, and clicking or grating sounds. The dysfunction of the stomatognathic system (Di 0 = no dysfunction, Di I = mild dysfunction, Di II = moderate dysfunction, Di III = severe dysfunction) was defined as the presence of any of these symptoms. The Epworth Sleepiness Scale and Short-Form Health Survey questionnaire was used to measure changes in day time sleepiness and health-related quality of life before the initiation of the treatment and eight weeks after the experimental group had been using a MAD and the control group of patients had been using a CPAP device, nightly.Results: The change in the mean apnea-hypopnea index (AHI) score between baseline and therapy evaluation differed significantly in both therapy groups. A statistically significant reduction in AHI score was found in both therapy groups eight weeks after the initiation of the treatment as the mean AHI score decreased from 35.14/h to 6.82/h in patients treated with MAD and from 35.22/h to 3.01/h in patients treated with CPAP device (p<0.001). No significant differences between the two therapy groups were found in the mean blood oxygen saturation (SpO2) values (p=0.571) after an eight-week treatment period. The changes in the domains of the Short-Form Health Survey (SF-36) (p<0.197) and day time sleepiness (Epworth Sleepiness Scale-ESS) (p<0.422) were not significantly different between the two therapy groups while statistical analysis data showed a significant improvement in quality of life within the two therapy groups (p<0.001) eight weeks after the initiation of the treatment. There were no significant differences within both the experimental and control groups regarding clinical function of the stomatognathic systems as measured by Helkimo’s Clinical Dysfunction index (p=0.789). Conclusions: Ιn the short term, mandibular advancement devices after DISE should be considered as effective as continuous positive airway pressure in the management of patients with snoring and mild, moderate and severe obstructive sleep apnea. CPAP yielded better polysomnography outcomes especially in reducing AHI. However, similar beneficial results from MAD and CPAP treatment in terms of clinical outcomes were found regarding daytime sleepiness and quality of life. No significant changes in the patients’ stomatognathic systems function were detected eight weeks after the initiation of the treatment.

Η παρούσα διδακτορική διατριβή ασχολείται με το ερευνητικό αντικείμενο της αξιολόγησης της επίδρασης των οδοντιατρικών ενδοστοματικών συσκευών στην αντιμετώπιση ασθενών με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας ύπνου (ΣΑΑΥ) και ροχαλητό. Το ΣΑΑΥ αποτελεί μια δυνητικά απειλητική για τη ζωή διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια πλήρους (άπνοια) ή μερικής (υπόπνοια) απόφραξης των ανώτερων αναπνευστικών αεραγωγών. Κύρια συμπτώματα των ασθενών με ΣΑΑΥ αναφέρονται το έντονο ροχαλητό, τα επεισόδια της άπνοιας στον ύπνο, η ημερήσια υπνηλία και η διαταραχή της συγκέντρωσης, μνήμης και προσοχής. Στις σοβαρές αρνητικές επιπτώσεις του συνδρόμου περιλαμβάνονται η δυσρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση, η ανεξήγητη πνευμονική καρδιά, η πρωινή καταβολή, το καταθλιπτικό συναίσθημα και ο αιφνίδιος θάνατος στον ύπνο. Η ευρέως διαδεδομένη συντηρητική αντιμετώπιση του ΣΑΑΥ με συσκευή συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)) θεωρείται μια ικανοποιητική θεραπευτική λύση στο πρόβλημα των ασθενών. Εντούτοις, η μη εύκολη αποδοχή της θεραπείας, αναφέρεται σε ποσοστό 46-83%, οδήγησε πολλούς ερευνητές στην εφαρμογή εναλλακτικών και εξίσου αποτελεσματικών μεθόδων αντιμετώπισης του ΣΑΑΥ όπως είναι οι οδοντιατρικές ενδοστοματικές συσκευές (ΕΣ).Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι α) η διερεύνηση της επίδρασης των ενδοστοματικών συσκευών προώθησης της κάτω γνάθου στην αντιμετώπιση ασθενών με αποφρακτική άπνοια ύπνου και ροχαλητό και β) η διερεύνηση της επίδρασης των ενδοστοματικών συσκευών προώθησης της κάτω γνάθου στο στοματογναθικό σύστημα (ΣΣ) και στη γενική υγεία των ασθενών με ΣΑΑΥ.Υλικό και μέθοδοι: Στην παρούσα ερευνητική μελέτη συμμετείχαν συνολικά 59 ασθενείς, οι οποίοι προσήλθαν στο Κέντρο Μελέτης Διαταραχών Ύπνου, Α’ Κλινική Εντατικής Θεραπείας, Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός», Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, με σκοπό τη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση των επεισοδίων του ροχαλητού και του συνδρόμου της αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο. Η μελέτη αποτελεί μέρος μιας ελεγχόμενης κλινικής δοκιμής με δύο παράλληλες ομάδες ασθενών. Τριάντα ασθενείς (ερευνητική ομάδα) αντιμετωπίστηκαν στην Κλινική Αντιμετώπισης Στοματοπροσωπικού Πόνου της Οδοντιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ με ενδοστοματική συσκευή προώθησης της κάτω γνάθου (ΕΣ) και είκοσι εννέα ασθενείς (ομάδα ελέγχου) αντιμετωπίστηκαν στο Κέντρο Μελέτης Διαταραχών Ύπνου του Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» με συσκευή συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)). Η διάγνωση του συνδρόμου της αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο και το ροχαλητό έγινε με βάση τα αποτελέσματα ολονύκτιας πολυυπνογραφίας (Polysomnography (PSG)). Ενδοσκόπηση του αναπνευστικού αεραγωγού υπό φαρμακευτικό ύπνο (Drug-Induced Sleep Endoscopy (DISE)) πραγματοποιήθηκε πριν την έναρξη της θεραπείας, στους ασθενείς της ερευνητικής ομάδας, για την καταγραφή του σημείου απόφραξης του αναπνευστικού αεραγωγού και τον προσδιορισμό του βαθμού προώθησης που θα έχει η κάτω γνάθος με την ενδοστοματική συσκευή ώστε η θεραπεία να είναι αποτελεσματική. Στους ασθενείς της ομάδας ελέγχου, πριν την έναρξη της θεραπείας, πραγματοποιήθηκε χειροκίνητη τιτλοποίηση (titration) της θετικής πίεσης αέρα της συσκευής CPAP υπό πλήρη παρακολούθηση με πολυυπνογραφία (PSG). Η επιλεγμένη πίεση αέρα της συσκευής CPAP κατά την τιτλοποίηση, καταγράφηκε ως άριστη πίεση που έλυνε το πρόβλημα της απόφραξης του αναπνευστικού αεραγωγού κατά τον ύπνο και αυτή προτάθηκε για τη θεραπεία κατ’ οίκον. Έγινε σύγκριση και στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων α) της πολυυπνογραφίας (Polysomnography (PSG)), β) του κλινικού δείκτη δυσλειτουργίας του στοματογναθικού συστήματος κατά Helkimo (Di), γ) της ημερήσιας υπνηλίας (κλίμακα υπνηλίας κατά Epworth και δ) της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής (Short-Form Health Survey (SF-36)) πριν την έναρξη της θεραπείας και οκτώ εβδομάδες μετά τη θεραπευτική παρέμβαση.Αποτελέσματα: Η διακύμανση του δείκτη άπνοιας-υπόπνοιας ύπνου (Apnea-Hypopnea Index (AHI)) των 59 σθενών της μελέτης παρουσίασε σημαντική μεταβολή οκτώ εβδομάδες μετά τη χορήγηση της θεραπείας καθώς παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της μέσης τιμής του δείκτη AHI από 35.14 επεισόδια/h σε 6.82/h στους ασθενείς που ακολούθησαν θεραπεία με ενδοστοματική συσκευή προώθησης της κάτω γνάθου και από 35.22/h σε 3.01/h στους ασθενείς που ακολούθησαν θεραπεία με συσκευή συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (p<0.001). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της ερευνητικής ομάδας και της ομάδας ελέγχου όσον αφορά τη μέση τιμή του μέσου κορεσμού του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο (SpO2) (p=0.571), τη μέση τιμή της κλίμακας υπνηλίας κατά Epworth (p<0.422) και τη μέση τιμή της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής (p<0.197) οκτώ εβδομάδες μετά τη χορήγηση της θεραπείας. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές στην κατάσταση της υγείας του στοματογναθικού συστήματος των ασθενών της μελέτης με βάση τα αποτελέσματα του κλινικού δείκτη δυσλειτουργίας του ΣΣ κατά Helkimo (Di) (p=0.789).Συμπεράσματα: Βραχυπρόθεσμα, οι ενδοστοματικές συσκευές προώθησης της κάτω γνάθου αποτελούν μια εναλλακτική μέθοδο αντιμετώπισης των ασθενών με ήπια, μέτρια και σοβαρή αποφρακτική άπνοια ύπνου και ροχαλητό και μπορούν να θεωρηθούν εξίσου αποτελεσματικές με τη συσκευή συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών. Η συσκευή CPAP φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα στη μείωση του δείκτη άπνοιας-υπόπνοιας ύπνου όπως καταγράφεται στην πολυυπνογραφία. Ωστόσο, συγκρίσιμα αποτελέσματα βρέθηκαν μεταξύ των δύο θεραπευτικών μεθόδων όσον αφορά τη βελτίωση της κλινικής συμπτωματολογίας και τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής. Η χρήση των ενδοστοματικών συσκευών προώθησης της κάτω γνάθου για χρονικό διάστημα παρακολούθησης οκτώ εβδομάδων δεν φαίνεται να σχετίζεται με σημαντικές μεταβολές στη λειτουργία του στοματογναθικού συστήματος ασθενών με ΣΑΑΥ και ροχαλητό.