Διαδερμική και υβριδική ενδοαυλική αντιμετώπιση νόσων της κατιούσης θωρακικής αορτής και του αορτικού τόξου

Abstract

OBJECTIVE: This study focuses on the main diseases of the aortic arch and descending thoracic aorta: thoracic aortic aneurysm, type B aortic dissection, and traumatic aortic injury. The aim of this work is to describe conventional and especially hybrid techniques for placement of aortic endografts in debilitated patients and especially in "hostile anatomies", in which we employ alternative hybrid techniques (e.g., antegrade placement from ascending aorta). Moreover, we analyze complications in postoperative follow-up of patients and the correlation with their preoperative diagnosis and intraoperative treatment. Finally, a comparison is made between antegrade and conventional retrograde endograft deployment.MATERIAL: The study includes patients who underwent TEVAR procedures from 2005 to 2017 for diseases of the aortic arch and descending thoracic aorta. After patient discharge, CTA was repeated at 3 months, 6 months, 12 months, and once a year thereafter. Indications for endovascular repair were aneurysms/dissections of the aortic arch, aneurysms/dissections of the descending thoracic aorta, aortoesophageal fistulas, and Traumatic Aortic Injuries, and atherosclerotic ulcers. A total of 55 patients underwent endovascular treatment, mean age of 59.2 (range 18-82 years), 50 men (90.9%), and 5 women (9.1%). 25 (45.4%) of them were treated as emergencies and 30 (54.5%) as selective cases. Of these, 16 (29.1%) had a traumatic aortic injury, 11 (20%) had type B dissection, 4 (7.3%) had aortic arch aneurysm, 22 (40%) had descending thoracic aortic aneurysm, and 2 (3.6%) patients had pseudoaneurysm, with 2 others having aortoesophageal fistula. Five patients (9.1%) of all had a concomitant aortic rupture. Two patients (3.2%) had a penetrating aortic ulcer and one of them developed an aortoesophageal fistula. Two other patients had intramural hematomas. The first had a traumatic aortic injury and the other had an acute aortic syndrome. The overall technical success was 100%. All devices were fully deployed and functioned well, in the desired position, with adequate sealing without conversion to open technique. The diseased part of the thoracic aorta was excluded. 67.3% of the patients were hypertensive, 52.7% were smokers, 23.6% had a history of Coronary Artery Disease, 21.8% had diabetes, 18.2% had COPD, 16.3% had congestive heart failure with impaired ejection fraction, 5.4% malignancy, 34.5% dyslipidemia, and 25.4% peripheral artery disease, which significantly influenced access. The access vessel was usually through the femoral arteries (74.5%). However, in 13 patients (23.6%) we applied combined-hybrid techniques in order to place the stent either retrograde from External Iliac Artery (5 patients-7.3%) or antegrade from the ascending aorta (8 patients-14.5%). Specifically, for the antegrade approach, 6 partial or full sternotomies (10.9%) and 2 thoracotomies (3.6%) were performed. A stent of the GORE TAG type was used in 98.2% of patients (54/55). Their total number reached 85 endografts, with an average number of prostheses per patient of 1.6 (1-4). The maximum number of stents in the same patient was 4. The mean duration of surgery was 137 minutes (65-280 minutes). For aortic arch revascularization were applied 2 aortic-carotid bypasses, 2 carotid-carotid, and 5 carotid-subclavian bypasses. Simultaneously, a type I aortic arch repair was performed, and a chimney graft was inserted in the subclavian artery because of left upper limb ischemia. A cerebrospinal fluid drainage catheter was applied in 8 patients in whom a large portion of the descending artery was covered.METHOD: The statistical analysis of the results was carried out using the SPSS 27. The x2 (Pearson Chi-Square), Fischer Exact Test, Continuity Correction and Likelihood Ratio were used to compare nominal parameters. The single-factor analysis was performed using the Kaplan-Meier method with the log-rank test being used to estimate the effect of each of the estimated parameters on the distribution of deaths over time. Values of p <0.05 were taken as statistically significant. RESULTS: The overall technical success was 100%, in-hospital mortality was 5.45%, 30-day survival was 96.3%, the 1-year survival rate was 92.7%, the 3-year survival rate was 87.2% and 5-year survival rate was 73.2%. The 5-year event-free survival rate was 78.5%. Postoperatively, stroke occurred in 4 patients (7.2%) and acute renal failure in 7 patients (12.7%). Similarly, we had 9 reoperations (16.4%), 7 endoleaks (12.7%), 4 wound infections (7.2%), and one rupture of the iliac artery. Antegrade deployment was performed in 9 (16.4%) patients. The presence of an aneurysm in the descending thoracic aorta, hypertension, and renal insufficiency was statistically associated with increased mortality rates. Among intraoperative techniques, sternotomy for antegrade deployment led to a statistically increased association with adverse outcomes. On the other hand, postoperative heart failure, and respiratory and renal failure were statistically correlated with unfavorable outcomes. A literature review showed that there was no comparison/meta-analysis between antegrade and retrograde placement in the aortic arch, so a meta-analysis was performed. From this meta-analysis, statistically significant results were obtained from the comparison of the two study groups (antegrade vs. retrograde), which were for the first-year survival rate 81.4% vs. 95% (p < 0.01), for the three-year survival rate 61.4% vs. 80.2% (p < 0.01), early endoleaks 12.6% vs. 5.1% (p = 0.03), in-hospital mortality 8.4% vs. 3.3% (p < 0.01) and finally stroke 8.3% vs. 3.3% (p < 0.01).CONCLUSIONS: Patients’ characteristics that were associated with increased mortality were the presence of arterial hypertension, renal insufficiency, and aneurysm of the descending thoracic aorta. Surgical techniques that were associated with increased mortality were sternotomy for antegrade endograft deployment, whereas debranching procedures and coverage of the aortic arch vessel were not. Postoperatively, the presence of cardiac, respiratory, and renal failure was associated with increased mortality rates. Retrograde deployment is superior to antegrade in the aortic arch because it is responsible for fewer strokes, fewer endoleaks, lower in-hospital mortality, and better survival in the first year.

ΣΚΟΠΟΣ: Η μελέτη αυτή εστιάζεται στις κύριες παθήσεις της θωρακικής αορτής: στο ανεύρυσμα θωρακικής αορτής, στον διαχωρισμό τύπου Β θωρακικής αορτής και στην τραυματική βλάβη της αορτής. Σκοπό της εργασίας αποτελεί: η περιγραφή των συμβατικών και κυρίως των υβριδικών τεχνικών για τοποθέτηση των ενδοαυλικών μοσχευμάτων σε επιβαρυμένους ασθενείς και ιδιαίτερα σε «μη φιλικές ανατομίες» όπου καταφεύγουμε σε εναλλακτικές-υβριδικές τεχνικές τοποθέτησης των stent (π.χ. ορθόδρομη τοποθέτηση από την ανιούσα αορτή). Επίσης, την ανάλυση των επιπλοκών κατά τη μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών και τη συσχέτισή τους με την προεγχειρητική διάγνωση και τη διεγχειρητική αντιμετώπισή τους. Τέλος, γίνεται σύγκριση ανάμεσα στην ορθόδρομη και την κλασική παλίνδρομη τοποθέτηση των stents. ΥΛΙΚΟ: Η μελέτη αφορά 55 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ενδαγγειακή αποκατάσταση λόγω νοσημάτων αορτικού τόξου και κατιούσας θωρακικής αορτής από το 2005 μέχρι τον Μάιο του 2017. Μετά το εξιτήριό του ο ασθενής επαναλάμβανε την CTA στους 3 μήνες, στους 6, στους 12 μήνες και μια φορά τον χρόνο στη συνέχεια. Οι ενδείξεις για ενδαγγειακή αποκατάσταση ήταν: Ανευρύσματα/διαχωρισμοί αορτικού τόξου, ανευρύσματα/διαχωρισμοί κατιούσας θωρακικής αορτής, Αορτο-οισοφαγικά συρίγγια, τραυματικές ρήξεις αορτής και Αθηρωματικό έλκος. Συνολικά υπήρξαν 55 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά, μέσης ηλικίας 59,2 (εύρος 18-82 έτη), 50 άντρες (90,9%) και 5 γυναίκες (9,1%). Οι 25 (45,4%) από αυτούς σε επείγουσα βάση και οι 30 (54,5%) ως εκλεκτικά περιστατικά. Από αυτούς, οι 16 (29,1%) είχαν τραυματική βλάβη αορτής, οι 11 (20%) διαχωρισμό τύπου Β, 4 (7,3%) ανεύρυσμα αορτικού τόξου, 22 (40%) ανεύρυσμα κατιούσας θωρακικής αορτής, ενώ σε 2 (3,6%) ασθενείς υπήρχε ψευδοανεύρυσμα και σε άλλους 2 αορτοοισοφαγικό συρίγγιο. Πέντε ασθενείς (9,1%) από όλους τους παραπάνω που αντιμετωπίστηκαν είχαν ταυτόχρονα ρήξη αορτής. Δύο ασθενείς (3,2%) είχαν διατιτραίνων αθηρωματικό έλκος και ο ένας από αυτούς εξελίχθηκε σε αορτοοισοφαγικό συρίγγιο. Άλλοι δύο ασθενείς είχαν ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα. Ο ένας στα πλαίσια τραυματικής κάκωσης της αορτής και ο άλλος στα πλαίσια οξέος αορτικού συνδρόμου. Η τεχνική επιτυχία ήταν 100%. Όλες οι συσκευές εκπτύχθηκαν πλήρως και ήταν καλά λειτουργούσες, στην επιθυμητή θέση, με καλή επισφράγιση, αποκλείοντας το παθολογικό τμήμα της αορτής. To 67,3% ήταν υπερτασικοί (πίνακας 3), το 52,7% καπνιστές, το 23,6% είχαν ιστορικό και λάμβαναν αγωγή για στεφανιαία νόσο, το 21,8% είχαν Σακχαρώδη Διαβήτη και το 18,2% ΧΑΠ, το 16,3% είχαν Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια με επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης, το 5,4% είχαν κακοήθεια, το 34,5% δυσλιπιδαιμία και το 25,4% Περιφερική Αγγειοπάθεια η οποία σε σημαντικό βαθμό επηρέασε και τον τρόπο προσπέλασης. Ο τρόπος προσπέλασης (πίνακας 4) ήταν συνήθως από τις μηριαίες αρτηρίες (74,5%). Ωστόσο, δεν ήταν λίγες οι φορές (13 ασθενείς-23,6%) που καταφύγαμε σε συνδυαστικές υβριδικές τεχνικές, είτε για να τοποθετηθεί το stent παλίνδρομα από τη Λαγόνιο (5 ασθενείς-7,3%) οπισθοπεριτοναϊκά, είτε ορθόδρομα από την ανιούσα αορτή (8 ασθενείς-14,5%). Ειδικότερα, για την ορθόδρομη (antegrade) προσπέλαση έγιναν 7 μερικές ή πλήρεις στερνοτομές (10,9%) και 2 θωρακοτομές(3,6%). Χρησιμοποιήθηκε ένας τύπος ενδοπρόθεσης, η GORE TAG, στο 98,2% των ασθενών (στους 54/55) . Ο συνολικός αριθμός τους έφτανε τα 85 ενδομοσχεύματα, με μέσο αριθμό προθέσεων ανά ασθενή τις 1,6 (1-4). Μέγιστος αριθμός stent στον ίδιο ασθενή είναι 4. Η μέση διάρκεια του χειρουργείου ήταν 137min (65-280min). Αυτό έγινε αφενός μεν λόγω της περιφερικής αγγειοπάθειας των ασθενών, αφετέρου δε λόγω της ανάγκης για επαναγγείωση (revascularization) των αγγείων του αορτικού τόξου όταν σημαντικοί κλάδοι επικαλύπτονταν από τα stents. Έτσι έγιναν, 2 αορτο-καρωτιδικά bypasses, 2 καρώτιδο-καρωτιδικά, 5 καρώτιδο-υποκλείδια, μία τύπου Ι διόρθωση του αορτικού τόξου και τοποθετήθηκε και ένα Chimney graft στην υποκλείδιο αρτηρία λόγω ισχαιμίας του ΑΡ άνω άκρου. Σε 8 ασθενείς που καλύφθηκε μεγάλο μέρος της κατιούσας τοποθετήθηκε καθετήρας παροχέτευσης ΕΝΥ και στον ασθενή που προσήλθε με παραπληγία.ΜΕΘΟΔΟΣ: Για τη σύγκριση ονομαστικών παραμέτρων χρησιμοποιήθηκαν το χ2 (Pearson Chi-Square), το Fischer Exact Test, το Continuity Correction και το Likelihood Ratio. Η μονοπαραγοντική ανάλυση έγινε μέσω της μεθόδου Kaplan-Meier με το log rank test να χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της επίδρασης του καθενός των εκτιμώμενων παραμέτρων στην κατανομή των θανάτων στον χρόνο. Τιμές του p<0,05 ελήφθησαν ως στατιστικά σημαντικές. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Συνολικά, η τεχνική επιτυχία ήταν 100%, η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα 5,45%, η επιβίωση 30 ημερών 96,3%, η επιβίωση ενός έτους 92,7%, η επιβίωση 3ετίας 87,2% και η επιβίωση 5ετίας 73,2%. Η επιβίωση 5ετίας ελεύθερη συμβάματος ήταν 78,5%. Μετεγχειρητικά, 4 ασθενείς παρουσίασαν ΑΕΕ (7,2%), 7 ασθενείς Οξεία Νεφρική Βλάβη (12,7%), υπήρξαν 9 επανεπεμβάσεις (16,4%), 7 ενδοδιαφυγές (12,7%), 4 διαπυήσεις τραυμάτων(7,2%) και από μία ρήξη λαγονίου και μία πλαστική μηριαίας. Σε 9 (16,4%) ασθενείς έγινε ορθόδρομη τοποθέτηση, σε 7 από την ανιούσα αορτή στερνοτομή και σε 2 με θωρακοτομή. Από την στατιστική ανάλυση σημαντικός συσχετισμός προέκυψε για την ύπαρξη ανευρύσματος στην κατιούσα θωρακική αορτή, την Αρτηριακή Υπέρταση και τη Νεφρική Ανεπάρκεια. Από τις διεγχειρητικές τεχνικές σημαντική στατιστική ισχύ διαπιστώθηκε με την διενέργεια στερνοτομής και άρα έμμεσα με την ορθόδρομη τοποθέτηση (antegrade) δια της ανιούσας αορτής, ενώ φάνηκε ότι οι τεχνικές αποκλάδωσης και η κάλυψη των αγγείων του τόξου δεν επηρεάζουν τη δυσμενή έκβαση. Η δε περιφερική αγγειοπάθεια μπορεί από μόνη της να μην έδωσε ισχυρά σημαντικό στατιστικό αποτέλεσμα, ήταν όμως εκείνο το συνοδό νόσημα που καθόρισε την επιλογή των υβριδικών τεχνικών και κυρίως την ορθόδρομη τοποθέτηση οι οποίες οδήγησαν σε σημαντική αύξηση της θνησιμότητας. Από τις μετεγχειρητικές επιπλοκές που καταγράφηκαν, στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα και συσχετισμός με θάνατο βρέθηκε να έχουν η μετεγχειρητική καρδιακή ανεπάρκεια καθώς και η αναπνευστική και νεφρική ανεπάρκεια. Με την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αναδεικνύεται η απουσία σύγκρισης/μετα-ανάλυσης ανάμεσα στην ορθόδρομη (antegrade) και την ανάδρομη (retrograde) τοποθέτηση στο αορτικό τόξο και για τον λόγο αυτό έγινε μετα-ανάλυση. Από τη μετα-ανάλυση αυτή προκύπτουν στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα. Από τη σύγκριση των δύο ομάδων μελετών Antegrade vs Retrograde, προέκυψαν για την επιβίωση του πρώτου χρόνου 81,4% vs 95% με p<0,01, για την επιβίωση 3ετίας 61,4% vs 80.2% με p<0,01, για τις πρώιμες ενδοδιαφυγές 12,6% vs 5.1% με p=0,03, για την ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα 8,4% vs 3.3% με p<0,01 και τέλος για το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο 8,3% vs 3.3% με p< 0,01 .ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Προεγχειρητικά, η ύπαρξη Αρτηριακής Υπέρτασης, Νεφρικής Ανεπάρκειας και Ανευρύσματος κατιούσας θωρακικής αορτής συνδέεται με αυξημένα ποσοστά θνησιμότητας. Διεγχειρητικά, η ορθόδρομη τοποθέτηση (antegrade) με χρήση στερνοτομής συνδέεται με αυξημένη θνησιμότητα ενώ αντιστοίχως δε συνδέονται οι τεχνικές debranching και η κάλυψη των αγγείων του τόξου. Μετεγχειρητικά, η καρδιακή, αναπνευστική και νεφρική ανεπάρκεια συνδέεται με θνησιμότητα. Η περιφερική αγγειοπάθεια επηρέασε έμμεσα την έκβαση γιατί επέβαλλε την επιλογή υβριδικών τεχνικών. Η retrograde τοποθέτηση υπερτερεί έναντι της Ορθόδρομης στο Αορτικό Τόξο αφού ευθύνεται για λιγότερα ΑΕΕ, λιγότερες ενδοδιαφυγές, μικρότερη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα και προσφέρει καλύτερη επιβίωση στον ένα χρόνο.