Μελέτη δεικτών υπερυδάτωσης σε ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο Τελικού Σταδίου υπό αιμοκάθαρση

Abstract

Introduction: Overhydration is one of the most common clinical issues that patients with end-stage renal disease (ESRD) on haemodialysis have to deal with. It is associated with arterial hypertension (AH) as well as with left ventricular hypertrophy and seems to increase mortality. The prognostic value of simple clinical indices (crackle sounds, edema and BP) to detect overhydration in haemodialysis patients has been evaluated rather partially until now. Existent evidence supports a weak correlation of crackles and pedal edema with overhydration. On the other hand, it seems that BP shows a more proportional relation with volume overload in this group of patients. Aim: Primary aim of this study was to evaluate the ability of physical examination in the detection of overhydration. Secondary aims were a) to estimate the prevalence and the rates of treatment and control of hypertension using peridialytic as well as home BP measurements (Home Blood Pressure Monitoring, HBPM) b) to evaluate the accuracy of peridialytic and intradialytic BP measurements in the detection of hypertension c) to search for possible determinants of inadequate home BP control in the study population. Design: It was an observational cross-sectional study. One hundred and twenty (120) patients with ESRD on haemodialysis were included in the study. Patients’ evaluation was performed once before and after dialysis session and was including a) assessment of volume status with the method of Bioelectrical Impedance (BIA) b) physical examination for the presence of pedal edema and crackle sounds. Subsequently, participants were asked to perform HBPM for one week. Predialytic, intradialytic (at the 1st, 2nd and 3rd hour) and postdialytic measurements of BP over the following six consecutive dialysis sessions, were also recorded. Results: Patients within the higher tertile of volume overload were treated with haemodialysis for a longer time, had higher home systolic BP and lower serum albumin compared with those in the low tertile. Also, they had higher probability to be treated with classical haemodialysis than with haemodiafiltration. The rate of pedal edema or crackle sounds presence did not differ significantly across hydration tertiles. Additionally, ROC curve analysis showed low discriminatory ability of the above two clinical signs in the detection of volume overload, either before or after dialysis session. Finally, in multivariate analysis, time on dialysis and home systolic BP showed a significant positive correlation with volume overload, while the use of haemodiafiltration showed a negative correlation. Regarding the epidemiology of AH in haemodialysis, we observed that the rates of BP control were 32,6%, 50,5% and 45,3%, when home, predialysis and postdialysis BP recordings were used, respectively. Besides, intradialytic BP measurements could more precisely detect AH (as it was defined by weekly home BP recordings) than peridialytic ones. Finally, the three independent determinants of uncontrolled interdialytic hypertension were volume overload (either before or after dialysis), greater antihypertensive drug use and lower dialysis adequacy. Conclusions: Home systolic BP but not physical examination seemed to precisely predict overhydration in haemodialysis patients. Peridialytic BP measurements overestimated hypertension control rate when compared with home BP measurements. Additionally, they showed lower accuracy than intradialytic BP measurements in the detection of AH. Volume overload and extended use of antihypertensive drugs were the main determinants of inadequate home BP control.

Εισαγωγή: Η υπερυδάτωση είναι ένα από τα συνηθέστερα κλινικά προβλήματα των ασθενών με Χρόνια Νεφρική Νόσο Τελικού Σταδίου (ΧΝΝΤΣ) υπό αιμοκάθαρση. Σχετίζεται με αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ), υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, αλλά κυρίως με αυξημένη θνητότητα. Η ικανότητα των απλών κλινικών δεικτών (τρίζοντες ήχοι, οίδημα κάτω άκρων, ΑΠ) να προβλέπουν την υπερυδάτωση των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών έχει αξιολογηθεί σχετικά αποσπασματικά ως τώρα. Οι υπάρχουσες μελέτες υποστηρίζουν μια ασθενή συσχέτιση των τριζόντων ήχων και του οιδήματος με την υπερυδάτωση. Από την άλλη, φαίνεται πως η ΑΠ εμφανίζει μια περισσότερο αναλογική σχέση με την υπερφόρτωση όγκου στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Σκοπός: Κύριος σκοπός της μελέτης ήταν η αξιολόγηση της φυσικής εξέτασης στην κατάδειξη της υπερυδάτωσης αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Δευτερεύοντες στόχοι ήταν: α) η εκτίμηση του επιπολασμού, της θεραπείας και του ελέγχου της υπέρτασης με τη χρήση τόσο περιδιαλυτικών όσο και κατ’οίκον μετρήσεων ΑΠ (Home Blood Pressure Monitoring, HBPM) β) η αξιολόγηση της ακρίβειας των περιδιαλυτικών και ενδοδιαλυτικών μετρήσεων στη διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης γ) η αναζήτηση πιθανών καθοριστών ανεπαρκούς ελέγχου της ΑΠ. Σχεδιασμός: Επρόκειτο για μια μελέτη παρατήρησης χρονικής στιγμής στην οποία συμμετείχαν 120 ασθενείς με ΧΝΝΤΣ υπό αιμοκάθαρση. Κατά την ημέρα της εξέτασης έγινε εκτίμηση του ασθενή τόσο πριν όσο και μετά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης η οποία περιλάμβανε: α) προσδιορισμό της κατάστασης ενυδάτωσης με τη μέθοδο Βιοηλεκτρικής Εμπέδησης (ΒΙΑ) β) κλινική εξέταση για την παρουσία οιδήματος κάτω άκρων και τριζόντων ήχων. Στη συνέχεια, έγιναν κατ’οίκον μετρήσεις της ΑΠ από τον ίδιο τον ασθενή για διάστημα μίας εβδομάδας. Επίσης, καταγράφηκαν οι μετρήσεις της ΑΠ πριν, κατά τη διάρκεια (1η, 2η και 3η ώρα) και στο τέλος της αιμοκάθαρσης για έξι συνεχόμενες συνεδρίες. Αποτελέσματα: Οι ασθενείς στο υψηλότερο τριτημόριο υπερυδάτωσης υποβάλλονταν σε αιμοκάθαρση περισσότερο διάστημα, είχαν υψηλότερη κατ’οίκον ΣΑΠ και χαμηλότερη αλβουμίνη, συγκριτικά με αυτούς στο χαμηλότερο τριτημόριο. Επίσης, εμφάνιζαν μεγαλύτερη πιθανότητα να υποβάλλονται σε κλασσική αιμοκάθαρση παρά σε αιμοδιαδιήθηση. Η συχνότητα της παρουσίας οιδήματος ή τριζόντων ήχων δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των τριτημορίων υπερυδάτωσης. Επιπρόσθετα, η ανάλυση της καμπύλης ROC έδειξε μικρή διακριτική ικανότητα των παραπάνω δύο κλινικών σημείων στην ανίχνευση της υπερυδάτωσης, τόσο πριν όσο και μετά την αιμοκάθαρση. Τέλος, κατά την πολυπαραγοντική ανάλυση, ο χρόνος σε αιμοκάθαρση και η κατ’οίκον ΣΑΠ φάνηκαν να σχετίζονται σημαντικά και θετικά με την υπερυδάτωση, ενώ η επιλογή της αιμοδιαδιήθησης ως μεθόδου υποκατάστασης σχετιζόταν αρνητικά με αυτήν. Μελετώντας την επιδημιολογία της ΑΥ στην αιμοκάθαρση, διαπιστώσαμε πως τα ποσοστά ελέγχου της υπέρτασης ήταν 32,6%, 50,5% και 45,3%, όταν χρησιμοποιήθηκαν οι μετρήσεις της ΑΠ στο σπίτι, πριν και μετά την αιμοκάθαρση αντίστοιχα. Εξάλλου, οι ενδοδιαλυτικές μετρήσεις της ΑΠ μπορούσαν να ανιχνεύουν με μεγαλύτερη ακρίβεια την ΑΥ (όπως αυτή οριζόταν μέσω της κατ’οίκον καταγραφής) συγκρινόμενες με τις περιδιαλυτικές. Τέλος, οι τρεις ανεξάρτητοι καθοριστές της ανεπαρκούς ρύθμισης της κατ’οίκον ΑΠ ήταν η υπερυδάτωση (τόσο πριν όσο και μετά την αιμοκάθαρση), ο αριθμός των αντιϋπερτασικών φαρμάκων και η χαμηλή επάρκεια κάθαρσης. Συμπεράσματα: H κατ’οίκον ΣΑΠ αλλά όχι η φυσική εξέταση φάνηκε να προβλέπει την υπερυδάτωση των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Οι περιδιαλυτικές μετρήσεις υπερεκτιμούσαν το ποσοστό ελέγχου της υπέρτασης, συγκριτικά με τις μετρήσεις στο σπίτι. Ταυτόχρονα, είχαν μικρότερη διαγνωστική ικανότητα από τις ενδοδιαλυτικές μετρήσεις στην ανίχνευση της ΑΥ. Τέλος, η υπερυδάτωση και η εκτενής χρήση αντιϋπερτασικών φάνηκε να καθορίζουν την ανεπαρκή ρύθμιση της κατ’οίκον ΑΠ.