Αξιολόγηση των μεθόδων εκτίμησης της Υδρικής Κατάστασης ασθενών με Χρόνια Νεφρική Νόσο τελικού σταδίου που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση

Abstract

Chronic overhydration is common in end-stage renal disease (ESRD) patients undergoing standard thrice-weekly hemodialysis (HD) and is involved in hypertension development in at least 80% of patients. Furthermore, chronic overhydration leads to an increased rate of cardiovascular events, which is the main cause of mortality in HD patients. However, underestimation of dry weight may lead to underhydration and subsequently to the development of intradialytic hypotension, the main reason for serious cardiovascular complications. The control of volume status can decrease many of these complications and prevent cardiovascular morbidity and mortality.Numerous studies have shown that diagnosis of over- and underhydration by clinical examination lacks sensitivity and specificity in contrast to sonographic determination of the diameter and collapse of the inferior vena cava.Methods such as Inferior Vena Cava Diameter (IVCD), Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) and Continuous blood volume monitoring (CRIT-LINE) promise to evaluate over- and underhydration precisely and efficiently, while Ultrasound Lung Comet score (ULC's) appears as a suitable new technique. IVCD measurements, correlated well with central venous pressure and reflect changes in blood volume before and after the HD process. BIA is a method for estimating body composition including overhydration, extracellular, intracellular, and total body water in HD patients. CRIT-LINETM monitor is a non-invasive optical method that measures changes in blood volume according to changes in hematocrit during HD sessions. ULC's has recently been shown to be a useful, non-invasive technique for assessment of extravascular lung water.We sought to evaluate and compare the indexed Inferior Vena Cava diameter (IVCD), as a reliable and well-established technique, with the other methods of fluid status assessment (BIA, CRIT-LINE) and newer available technique (ULC's) for estimation of the hydration status of patients undergoing hemodialysis.The study was performed in 53 patients (age 63.4 ± 14.4 years, dialysis duration 6.9 ± 8.3 years) undergoing chronic hemodialysis thrice weekly were included in the study. The evaluation of hydration status methods was applied thrice weekly before and after HD. For the assessment of the inferior vena cava diameter (IVCD) M-mode method with Vivid 3 ultrasound unit was applied while a 2D display technique with Vivid 3 ultrasound unit was applied for the Ultrasound Lung Comet score (ULCs). Overhydration was estimated by BIA method with BCM-Body Composition Monitor (Fresenius Medical Care (FMC) Deutschland GmbH) and Continuous blood volume monitoring with the CRIT-LINE III System (FMC). Comparison of methods was performed with ROC curve analysis, also with comparison of Areas Under the Curve using the nonparametric Friedman test (a two-way analysis on ranks) followed by Dunn’s post-hoc test for multiple comparisons.ULC's showed the most promising results in predicting overhydration, as determined by IVCDi, compared with BIA and Crit-line and presented a sensitivity of 77% and specificity of 74%. The accuracy of the ULC's was higher than that of BIA (0.81 vs 0.71, p = 0.032) and Crit-line (0.61, p = 0.001). Furthermore, ULC's has shown more promising results in predicting underhydration, as determined by IVCDi, than BIA and Crit-line and presented a sensitivity of 78% and a specificity of 73%. The accuracy of the ULC's was higher than that of BIA (0.83 vs 0.76, p = 0.035) and Crit-line (0.50, p < 0.001). Furthermore, Post hoc multiple comparison tests revealed that the AUC of IVCD was not significantly different from the AUC of ULC's. However, in all other cases the AUCs were found significantly different. In the case of overhydration the sensitivity and specificity of ULC's, BIA, Crit-line were 76.9 and 74.2, 89.7 and 45.0, 82.1 and 39.2, respectively. Thus, no difference could be demonstrated between IVCD and ULC's in evaluating the fluid status of HD patients, while comparing BIA to Crit-line, BIA appeared to be more dependable method.Subsequently, the ULC's appears to be a useful and easily performed newer technique for the accurate evaluation of dry weight and fluid status in ESRD patients undergoing chronic HD. This method may help to identify asymptomatic lung congestion in this patient group.

Η χρόνια υπερυδάτωση παρουσιάζεται πολύ συχνά σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ΧΝΝ) που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση (ΑΜΚ) και εμπλέκεται στην ανάπτυξη υπέρτασης σε ποσοστό που αγγίζει το 80% των ασθενών. Επιπλέον, οδηγεί σε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακής νοσηρότητας, που αποτελεί και την κύρια αιτία θνητότητας στους ασθενείς αυτούς. Από την άλλη, η υποεκτίμηση του ξηρού βάρους μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση και στην ανάπτυξη της ενδοσυνεδριακής υπότασης, με επακόλουθο σοβαρές καρδιαγγειακές επιπλοκές. Ο έλεγχος της υδρικής κατάστασης μπορεί να μειώσει σημαντικά την εμφάνιση των επιπλοκών και να αποτρέψει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα.Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η κλινική διάγνωση της υπερυδάτωσης ή της αφυδάτωσης, υπολείπεται σε ευαισθησία και ειδικότητα σε αντίθεση με τον υπερηχογραφικό προσδιορισμό της διαμέτρου της κάτω κοίλη φλέβας (IVCD).Μέθοδοι όπως η διάμετρος της κάτω κοίλης φλέβας (IVCD), η ανάλυση βιοηλεκτρικής εμπέδησης (BIA) και η συνεχής παρακολούθηση του όγκου αίματος (CRIT-LINE), υπόσχονται την εκτίμηση της υδρικής κατάστασης με ακρίβεια και αποτελεσματικότητα, ενώ ο διαθωρακικός υπέρηχος πνευμόνων, Β-lines (ΔΥΠ) παρουσιάζεται ως η καταλληλότερη νέα τεχνική.Ως εκ τούτου η επιδίωξη της μελέτης αυτής ήταν η αξιολόγηση και η σύγκριση της διαμέτρου της κάτω κοίλης φλέβας (IVCD), ως πρότυπης μεθόδου, με τις άλλες μεθόδους (BIA, Crit-LINE) και νεότερες διαθέσιμες τεχνικές (ΔΥΠ) που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της υδρικής κατάστασης των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.Η μελέτη διεξήχθη σε 53 ασθενείς που υποβάλλονταν σε χρόνια αιμοκάθαρση. Η αξιολόγηση των μεθόδων της υδρικής κατάστασης (IVCD, BIA, Crit-line και ΔΥΠ) πραγματοποιήθηκε τρεις φορές εβδομαδιαίως πριν, κατα και μετά τη συνεδρία της αιμοκάθαρσης. Η διακριτική ισχύς των ΔΥΠ, BIA και CRIT-LINE εκτιμήθηκε από την ανάλυση των καμπυλών λειτουργικού χαρακτηριστικού δέκτη (ROC) για την πρόβλεψη της υπερυδάτωσης και της αφυδάτωσης των ασθενών, όπως προσδιορίσθηκε από τη μέθοδο αναφοράς IVCD.Η μέθοδος του ΔΥΠ παρουσίασε τα πιο ελπιδοφόρα αποτελέσματα στην πρόβλεψη της υπερυδάτωσης, όπως προσδιορίστηκε από το IVCD, σε σύγκριση με τις μεθόδους BIA και Crit-line, παρουσιάζοντας ευαισθησία και ειδικότητα 77% και 74% αντίστοιχα. Η ακρίβεια του ΔΥΠ ήταν υψηλότερη από αυτή της BIA (0,81 έναντι 0,71, p = 0,032) και της Crit-line (0,61, p = 0,001). Επιπλέον, η μέθοδος ΔΥΠ παρουσιάζεται αρκετά αποτελεσματική στην πρόβλεψη της αφυδάτωσης σε σύγκριση με την BIA και την Crit-line, παρουσιάζοντας ευαισθησία 78% και ειδικότητα 73%. Η ακρίβεια του ΔΥΠ ήταν υψηλότερη από αυτή της BIA (0,83 έναντι 0,76, p = 0,035) και Crit-line (0,50, p <0,001). Επιπλέον, οι δοκιμές πολλαπλών συγκρίσεων Post Hoc αποκάλυψαν ότι το εμβαδόν κάτω από την καμπύλη (AUC) της IVCD δεν διέφερε σημαντικά από την (AUC) των ULC's. Ωστόσο, σε όλες τις άλλες περιπτώσεις οι τιμές(AUC) βρέθηκαν σημαντικά διαφορετικές. Στην περίπτωση της υπερυδάτωσης, η ευαισθησία και η ειδικότητα των ULC, BIA, Crit-line ήταν 76,9 και 74,2, 89,7 και 45,0, 82,1 και 39,2, αντίστοιχα. Επομένως, δεν διαφαίνεται να υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ της IVCD και του ULC's στην αξιολόγηση της υδρικής κατάστασης των ασθενών με HD, ενώ σε σύγκριση της BIA με την Crit-line, η BIA φαίνεται να είναι πιο αξιόπιστη μέθοδος.Συμπερασματικά, η μέθοδος ΔΥΠ φαίνεται να είναι χρήσιμη για την ακριβή αξιολόγηση της υδρικής κατάστασης και την εύρεση του ξηρού βάρους των ασθενών ΧΝΝ που υποβάλλονται σε χρόνια ΑΜΚ και θα μπορούσε να συνδράμει αποτελεσματικά στην αναγνώριση μιας ασυμπτωματικής πνευμονικής συμφόρησης.