Συγκριτική μελέτη της συχνότητας ύπαρξης ανοικτού ωοειδούς τρήματος δια της διακρανίου υπερηχογραφίας σε ασθενείς με ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κα σύγκριση με ομάδες μαρτύρων

Abstract

Introduction: Patent foramen ovale (PFO) closure in patients with cryptogenic stroke (CS) is an effective secondary prevention strategy. However, optimal selection criteria for PFO closure candidates are still under investigation. The Risk of Paradoxical Embolism (RoPE) score calculates the probability that patent foramen ovale (PFO) is causally related to stroke (PFO attributable fraction, PFOAF), based on PFO prevalence in patients with CS compared with that in the general population. The latter has been estimated at 25% based on autopsy and transesophageal echocardiography studies; however, PFO prevalence in nonselected populations varies widely. Methods: Since PFO prevalence in Greece remains unknown, we evaluated it and we calculated PFOAF stratified by RoPE score in a cohort of patients with CS ≤55 years-old. PFO was detected according to the international consensus transcranial Doppler (TCD) criteria in 124 healthy subjects (H), in 102 patients with CS, in 56 patients with stroke of known cause (nonCS) and in 78 patients with multiple sclerosis (MS). Each subject underwent unilateral middle cerebral artery recording after infusion of agitated saline, at rest and after a controlled Valsalva maneuver. We characterized PFO-associated right-to-left cardiac shunt (RLS) as large (>20 microbubbles or curtain), moderate (11-20) and small (≤10). Results: Mean age was 37.2 in H, 42.1 in CS, 45.7 in nonCS and 38.1 in MS. PFO was numerically higher in CS compared with H (49% vs 42,7%, aOR: 1.38, 95% CI: 0.8-2.4, p=0.25). Conversely, PFO was significantly less frequent in nonCS compared with H (25% vs 42.7%, aOR: 0.42, 95% CI: 0.20-0.89, p=0.024). MS patients had PFO prevalence comparable to nonCS (29,5% vs 25%) but significantly lower than H (aOR: 0.54, 95% CI: 0.31-0.95, p=0.032). Large RLS was significantly higher in H (19.4%, p=0.036) and in CS (28.4%, p=0.002) compared with nonCS (7.1%) and MS (5.1%). Large RLS was only numerically higher in CS compared with H (28.4% vs 19.4%). Prevalence of moderate and small RLS did not differ among the four subgroups of participants. The median RoPE score in patients with CS and PFO was 7 (quartiles: 6-8). Even patients with very high RoPE score (9-10) had moderate PFOAF (57%). For any individual stratum up to RopE score 8, PFOAF was <33%. Conclusions: PFO prevalence in the Greek population is much higher than the widely accepted 25%. PFO may be the cause of stroke in 1 out of 9 Greek patients with CS. Among Greek CS patients who harbor a PFO, the latter is causal in 1 out of 5. The established RoPE score cutoff of ≥7 for having a probable PFO-associated stroke may overestimate the probability in patients deriving from populations with high PFO prevalence.

Εισαγωγή: Η σύγκλειση του ανοικτού ωοειδούς τρήματος (ΑΩΤ) σε ασθενείς με κρυπτογενές ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (CS) αποτελεί αποτελεσματική πρακτική δευτερογενούς πρόληψης. Εν τούτοις, τα βέλτιστα κριτήρια επιλογής των υποψηφίων προς σύγκλειση ασθενών παραμένουν υπό διερεύνηση. Η κλίμακα RoPE (Risk of Paradoxical Embolism) υπολογίζει την πιθανότητα αιτιολογικής συσχέτισης του ΑΩΤ με το CS για κάθε ασθενή (PFO attributable fraction, PFOAF), βασιζόμενη στη συχνότητα του ΑΩΤ στους ασθενείς με CS σε σχέση με τη συχνότητα του ΑΩΤ στο γενικό πληθυσμό. Αν και η τελευταία κυμαίνεται ευρέως σε μη επιλεγμένους πληθυσμούς, έχει παγιωθεί σε 25% από νεκροτομικές και μελέτες με χρήση διοισοφαγείου υπερηχοκαρδιογραφίας. Μέθοδοι: Δεδομένου ότι η συχνότητα του ΑΩΤ στον Ελληνικό πληθυσμό παραμένει άγνωστη, την εκτιμήσαμε και υπολογίσαμε το PFOAF με διαστρωμάτωση ανά βαθμίδα της κλίμακας RoPE σε μία σειρά ασθενών με CS ηλικίας ≤55 ετών. Η ύπαρξη ΑΩΤ ανιχνεύθηκε δια της διακρανίου υπερηχογραφίας σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες σε: 124 υγιείς ενήλικες (ΥΕ), 102 ασθενείς με CS, 56 ασθενείς με ισχαιμικό έμφρακτο γνωστής αιτίας (nonCS), και 78 ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ). Οι συμμετέχοντες υπεβλήθησαν σε ετερόπλευρη καταγραφή της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας με έγχυση αναδευμένου ορού, σε ηρεμία και κατόπιν σταθμισμένης δοκιμασίας Valsalva. Το μέγεθος της δεξιο-αριστεράς καρδιακής διαφυγής (RLS) χαρακτηρίσθηκε ως μεγάλο (> 20 μικροεμβολικά σήματα, MES), μέτριο (11-20 MES) και μικρό (≤10 MES). Αποτελέσματα: Η μέση ηλικία στους ΥΕ ήταν 37,2 έτη, στους ασθενείς με CS 42,1 έτη, στους nonCS 45,7 έτη και στους ασθενείς με ΠΣ 38,1 έτη. Στους ασθενείς με CS, το ΑΩΤ ήταν αριθμητικώς συχνότερο σε σχέση με τους ΥΕ (49% έναντι 42,7%, σταθμισμένο OR: 1,38, 95% CI: 0,8-2,4, p=0,25). Αντιθέτως, στους ασθενείς με nonCS το ΑΩΤ ήταν στατιστικώς λιγότερο συχνό συγκριτικώς με τους ΥΕ (25% έναντι 42.7%, σταθμισμένο OR: 0,42, 95% CI: 0,20-0,89, p=0,024). Οι ασθενείς με ΠΣ εμφάνιζαν συχνότητα ΑΩΤ συγκρίσιμη με αυτή των ασθενών με nonCS (29,5% έναντι 25%) και στατιστικώς μικρότερη συγκριτικώς με το γενικό πληθυσμό (σταθμισμένο OR: 0,54, 95% CI: 0,31-0,95, p=0,032). Μεγάλη RLS διαπιστώθηκε σημαντικά συχνότερα στους ΥΕ (19,4%, p=0,036) και στους CS (28,4%, p=0,002) συγκριτικώς με τους nonCS (7,1%) και τους ασθενείς με ΠΣ (5,1%). Μεταξύ της ομάδας των CS και των ΥΕ υπήρχε αριθμητική μόνο υπεροχή υπέρ της πρώτης ως προς την ύπαρξη μεγάλης RLS (28,4% έναντι 19,4%). Η συχνότητα ύπαρξης της μέτριας και μικρής RLS δεν διέφερε μεταξύ των τεσσάρων ομάδων των συμμετεχόντων. Στους CS η διάμεση τιμή του RoPE score ήταν 7 (τεταρτημόρια: 6, 8). Ακόμη και ασθενείς με πολύ υψηλό RoPE score (≥9) είχαν μέτριο PFOAF (57%). Για κάθε βαθμίδα της κλίμακας RoPE έως το 8, το PFOAF ήταν <33%. Συμπεράσματα: Η συχνότητα του ΑΩΤ φαίνεται πως υπερβαίνει κατά πολύ το «καθιερωμένο» ποσοστό του 25%. Το ΑΩΤ αποτελεί την αιτία του επεισοδίου σε έναν εκ των εννέα Ελλήνων ασθενών με CS. Μεταξύ των Ελλήνων ασθενών με CS που έχουν ΑΩΤ, αυτό είναι παθολογικό μόνο σε έναν εκ των πέντε. Το καθιερωμένο όριο ≥7 στην κλίμακα RoPE ενδέχεται να υπερεκτιμά την αιτιότητα σε ασθενείς που προέρχονται από πληθυσμούς με υψηλή συχνότητα ΑΩΤ, όπως ο Ελληνικός.