Μελέτη των λοιμώξεων και του αποικισμού από ανθεκτικά παθογόνα σε άτομα που διαμένουν σε οίκους ευγηρίας

Abstract

Introductionq: Infections in the elderly are presented with atypical signs and symptoms, so there is difficulty in their appropriate and immediate treatment. Older patients usually have chronic diseases and frequent hospitalizations, while at a hospital the elderly are prone to being colonized by nosocomial pathogens. The elderly who live in nursing homes, after their return from the hospital, transmit nosocomial pathogens to other residents, consequently spreading these pathogens in nursing homes resulting in the colonization of other residents. The present study aims to investigate the epidemiology of infections in the elderly who live in the community and compare the results with the respective ones of those who live in a long-term care facility. Furthermore, purpose of this study is to investigate the epidemiology of colonization by multidrug bacteria, in residents of nursing homes in a country of such a high rate of microbial resistance to antibiotics like Greece. Materials and Methods: This Thesis carries out a prospective epidemiological study of both infections and colonization by multidrug-resistant pathogens in elderly patients. This study was conducted during September 2012 and August 2017. It took place in the Department of Internal Medicine of the University Hospital and six long-term care facilities (LTCF) in Heraklion, Greece. Blood and urine cultures were taken from patients aged ≥ 65 years with a possible infection. For the study of colonization swabs from the anterior nares and rectal area were obtained from residents in LTCF and some samples were collected from elderly who live in the community. The following data were prospectively collected from all participants: age, gender, residence (house / LTCF), duration of living in LTCF, number of residents, previous hospitalization, comorbidities (Charlson index), functional status (Katz index of independence in activities of Daily living), previous antibiotic treatment in the last month, presence of decubitus ulcers. Staphylococcus aureus isolated from the nares of residents of 4 LTCF was characterized by standard microbiological methods and molecular analysis. MRSA isolates were further classified as hospital-acquired (HA-MRSA) and community-acquired (CA-MRSA) based on established clinical criteria and molecular methods. The present study was according to the guidelines and approved by the Ethics Committee of the University Hospital of Heraklion, Greece. Moreover, informed consent was obtained from each participant following a thorough briefing about the research goals before every sampling.ResultsDuring the five-year period of the study, 670 individuals over 65 years old participated, 309 of them were admitted to hospital with infection and 361 were studied for colonization of which 333 (92%) lived in LTCF. Totally 469 cultures were collected, 228 blood cultures and 241 urine cultures from 309 patients. Consequently, 293 pathogens were isolated, 207 Gram-negative, 59 Gram-positive and 27 fungi. From 228 patients’ blood cultures, 102 (45%) were found positive from which 105 pathogens were isolated. The most common pathogen was Escherichia Coli in 41 patients. Fifty-seven (54%) were sensitive and 44 (42%) were multidrug resistant (MDR).Positive blood cultures were collected from 87 out of 168 patients (52%) who lived in the community and from 15 out of 60 residents (25%) in LTCF. Eighty-nine pathogens were isolated from individuals who lived in the community and 16 from LTCF. The most common was Escherichia Coli in both groups. Younger participants seem to be more prone in having positive blood cultures (p = 0.015), while from older participants multidrug resistant pathogens were more commonly isolated (p = 0.044). Residents in LTCF seem to have less positive blood cultures when compared with the participants who lived in the community (p = 0.003).Positive urine cultures resulted from 169 (70%) out of the 241 participants from which the samples were taken. A number of 188 pathogens was isolated, of which 23 (12%) were fungi. The most common pathogen to be isolated was E.Coli out of 87 patients (51%). Positive urine cultures were found in 128 samples (72%) from patients who lived in the community and in 41 samples (65%) from residents of LTCF. The most common pathogen was E.Coli in both groups, in 68 (53%) samples from the community and in 19 samples (46%) from LTCF.Significant difference was found between the residents of LTCF and the patients who live in the community (p = 0.001) concerning the sensibility of the pathogens from urine cultures. The residents of LTCF tended to have more multidrug bacteria isolated, than the ones isolated from the urine cultures of the community residents. The use of antimicrobial treatment and a patient’s reduced functionality proved to be related with the resistance of pathogens, both in urine and in blood cultures. For the study of colonization 361 people participated, of which 318 (88%) resided in LTCF.A total of 470 samples were collected, 333 samples from the anterior nares and 137 from the rectal area. Staphylococcus aureus was isolated from the anterior nares of 94 individuals (28%), 34 stains (36%) of which were sensitive. Concerning the rectal area a total of 254 pathogens were collected. The most common was E.Coli in 163 samples (64%).Molecular characterization of isolates performed by PFGE resulted in six different types. Staphylococcus aureus was isolated from the anterior nares of 62 out of 218 participants (28%). Thirty three (53.2%) of these strains were CA- MRSA. Discussion: The present study examines the infections and the colonization in the elderly, residing both in the community and in LTCF. Regarding the infections, the present study finds that the residents of LTCF have less positive blood cultures, when compared with the cultures from participants residing in the community (p = 0.003). Although there is no significant difference when comparing the two groups’ urine cultures with each other. Nevertheless, significant difference was observed in the strains of the pathogens that infect the elderly, while residents of LTCF are found more prone in developing an antibiotic-resistant infection. Regarding colonization, this study resulted that 29% of LTCF residents from the Heraklion area are colonized in their nares (65% MRSA), a percentage higher than the respective one of other European countries. Moreover 17% of the pathogens which were isolated from the rectal area of LTCF residents were ESBL, while 2% of the pathogens were XDR, a result being in good agreement with the ones of other European countries. The above findings dictate the necessity of applying an infection control protocol in LTCF, since the later are proved to be crucial reservoirs of CA-MRSA and ‘hotspots’ for the prevention and the transmission of infectious diseases, concerning their frail residents.

Εισαγωγή: Οι λοιμώξεις στους ηλικιωμένους χαρακτηρίζονται από άτυπη κλινική εικόνα με συνέπεια τη δυσκολία στην έγκαιρη αντιμετώπιση τους. Οι ηλικιωμένοι, τις περισσότερες φορές, έχουν σοβαρούς λειτουργικούς περιορισμούς και συχνές νοσηλείες στο νοσοκομείο όπου, πολλές φορές, αποικίζονται από νοσοκομειακά παθογόνα. Οι ηλικιωμένοι που διαμένουν σε οίκους ευγηρίας, μετά την επιστροφή τους από το νοσοκομείο στο ίδρυμα, συχνά μεταδίδουν τα παθογόνα αυτά και σε άλλους διαμένοντες, με αποτέλεσμα τη διασπορά νοσοκομειακών παθογόνων στους οίκους ευγηρίας. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να διερευνήσει την επιδημιολογία των λοιμώξεων, τόσο στην κοινότητα, όσο και σε οίκους ευγηρίας. Επιπλέον, να διερευνήσει τον αποικισμό ατόμων που διαμένουν σε οίκους ευγηρίας, από ανθεκτικά παθογόνα, σε μια χώρα με υψηλό επίπεδο μικροβιακής αντοχής όπως η Ελλάδα. Υλικά και Μέθοδοι: Πρόκειται για προοπτική επιδημιολογική μελέτη. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε στην Παθολογική κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου και σε έξι οίκους ευγηρίας της πόλης του Ηρακλείου από το Σεπτέμβριο του 2012 έως τον Αύγουστο του 2017. Για τη μελέτη των λοιμώξεων, καλλιέργειες (αίματος και ούρων) ελήφθησαν από ασθενείς με πιθανή λοίμωξη οι οποίοι νοσηλεύτηκαν στην κλινική, ενώ για τη μελέτη του αποικισμού ελήφθησαν καλλιέργειες με στυλεό, τόσο από τη ρινική θαλάμη, όσο και από την ορθοπρωκτική περιοχή, των ηλικιωμένων. Για κάθε ασθενή συμπληρώθηκε φόρμα καταγραφής στην οποία συμπεριλαμβάνονταν τα δημογραφικά στοιχεία, ο τόπος διαμονής (σπίτι ή ίδρυμα), τα χρόνια διαμονής στο ίδρυμα, παλαιότερη εισαγωγή σε νοσοκομείο, προηγούμενη λήψη αντιμικροβιακών, καταγραφή της συννοσηρότητας, βαθμός λειτουργικότητας και αυτοεξυπηρέτησης, καθώς επίσης και η πιθανότητα επιβίωσης στα επόμενα έτη. Σε στελέχη S. aureus τα οποία απομονώθηκαν από τη ρινική θαλάμη ηλικιωμένων που διέμεναν σε οίκους ευγηρίας έγινε ταυτοποίηση και μελετήθηκαν, με μικροβιολογικές και μοριακές μεθόδους. Τα ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη (MRSA) στελέχη ταξινομήθηκαν σε MRSA της κοινότητας (CA-MRSA) και σε νοσοκομειακό MRSA (ΗA-MRSA) με βάση σταθμισμένα κριτήρια και μοριακές μεθόδους. Αποτελέσματα: Ο συνολικός πληθυσμός της μελέτης ήταν 670 ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών, εκ των οποίων οι 309 ήταν ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με λοίμωξη, ενώ στους υπόλοιπους 361 μελετήθηκε ο αποικισμός, εκ των οποίων οι 333 (92%) διέμεναν σε οίκους ευγηρίας. Συνολικά ελήφθησαν 469 καλλιέργειες, 228 αίματος και 241 ούρων. Απομονώθηκαν 293 μικροοργανισμοί εκ των οποίων, 207 Gram αρνητικά παθογόνα, 59 Gram θετικά παθογόνα και 27 μύκητες. Από τα 228 άτομα από τα οποία ελήφθησαν καλλιέργειες αίματος, 102 άτομα (45%) είχαν θετικές καλλιέργειες. Από αυτές απομονώθηκαν 105 παθογόνοι μικροοργανισμοί. Το συχνότερο παθογόνο ήταν E.Coli, σε 41 ασθενείς. Σε ότι αφορά την ευαισθησία των παθογόνων που απομονώθηκαν από τις καλλιέργειες αίματος, βρέθηκαν 57 (54%) ευαίσθητοι μικροοργανισμοί και 44 (42%) πολυανθεκτικοί (MDR). Θετικές καλλιέργειες αίματος είχαν 87 άτομα (52%), από τα 168 που διέμεναν στην κοινότητα και 15 άτομα (25%), από τα 60 άτομα που διέμεναν σε οίκο ευγηρίας. Απομονώθηκαν 89 στελέχη, από τα άτομα της κοινότητας και 16 στελέχη, από άτομα που διέμεναν σε οίκο ευγηρίας. Τα πιο συχνά παθογόνα ήταν E.Coli και στις δυο κατηγορίες. Φάνηκε ότι τα άτομα μικρότερης ηλικίας είχαν περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν θετική καλλιέργεια αίματος (p = 0.015), ενώ τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας είχαν ανθεκτικότερα παθογόνα (p = 0.044). Τα άτομα που διέμεναν σε οίκους ευγηρίας φάνηκε να έχουν λιγότερες θετικές καλλιέργειες αίματος σε σχέση με τα άτομα που προσήλθαν από το σπίτι τους (p = 0.003). Θετικές καλλιέργειες ούρων είχαν 169 (70%) άτομα από τα 241 από τα οποία ελήφθησαν καλλιέργειες ούρων. Απομονώθηκαν 188 παθογόνα εκ των οποίων 23 ήταν μύκητες (12%). Ο μικροοργανισμός που απομονώθηκε συχνότερα ήταν E.Coli, σε 87 άτομα (51%). Θετικές καλλιέργειες ούρων βρέθηκαν σε 128 δείγματα (72%), των ατόμων που διέμεναν στην κοινότητα και σε 41 δείγματα (65%), των ατόμων που διέμεναν σε οίκο ευγηρίας. Τα πιο συχνά παθογόνα ήταν E.coli και στις δύο κατηγορίες, 68 δείγματα (53%) από τα άτομα της κοινότητας και 19 δείγματα (46 %) από όσους διαμένουν σε οίκο ευγηρίας. Σημαντική διαφορά φάνηκε να υπάρχει στα άτομα που διέμεναν σε οίκους ευγηρίας, τα οποία είχαν περισσότερο ανθεκτικά παθογόνα από τις καλλιέργειες ούρων, σε σχέση με τα άτομα που διέμεναν στην κοινότητα (p = 0.001). Η λήψη αντιμικροβιακών και η μειωμένη λειτουργικότητα φάνηκε να σχετίζεται με την ανθεκτικότητα των μικροοργανισμών που απομονώθηκαν, τόσο στις καλλιέργειες αίματος όσο και στις καλλιέργειες ούρων. Για τη μελέτη του αποικισμού μελετήθηκαν συνολικά 361 άτομα, τα 318 (88%) διέμεναν σε οίκο ευγηρίας. Συνολικά ελήφθησαν 470 καλλιέργειες, 333 καλλιέργειες από τη ρινική θαλάμη και 137 καλλιέργειες από την ορθοπρωκτική περιοχή. Staphylococcus aureus στη ρινική θαλάμη βρέθηκε σε 94 άτομα (28%), από αυτά τα 34 στελέχη (36%) ήταν ευαίσθητα. Σε ότι αφορά τις καλλιέργειες από την ορθοπρωκτική περιοχή, απομονώθηκαν 254 μικροοργανισμοί. Ο πιο συχνός ήταν Ε. coli σε 163 δείγματα (64%). Η μοριακή ανάλυση των στελεχών έγινε με την μέθοδο PFGE και ανέδειξε έξι κλώνους. Staphylococcus aureus απομονώθηκε στη ρινική κοιλότητα 62 από τους 218 συμμετέχοντες (28%). Τριάντα τρία στελέχη (53 %) ήταν CA-MRSA. Συζήτηση: Όσον αφορά τις λοιμώξεις φάνηκε ότι τα άτομα που διαμένουν σε οίκους ευγηρίας έχουν λιγότερες θετικές καλλιέργειες αίματος σε σχέση με τα άτομα που προσήλθαν από το σπίτι τους (p = 0.003), ενώ δεν υπάρχει σημαντική διαφορά σε ότι αφορά τις καλλιέργειες ούρων. Παρόλα αυτά, σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε στο είδος των μικροοργανισμών από τους οποίους νοσούν οι ηλικιωμένοι, με τα άτομα που διαμένουν στους οίκους ευγηρίας να εμφανίζουν λοιμώξεις από ανθεκτικότερα παθογόνα. Σε ότι αφορά τον αποικισμό φάνηκε, ότι το 29% των τροφίμων οίκων ευγηρίας ήταν αποικισμένοι στη ρινική θαλάμη με S. aureus ενώ το 65% των στελεχών ήταν MRSA, ποσοστό που κυμαίνεται σε υψηλότερα επίπεδα από αυτά που παρατηρούνται σε άλλες χώρες. Επίσης το 17% των παθογόνων που απομονώθηκαν από την ορθοπρωκτική περιοχή ηλικιωμένων που διαμένουν σε οίκους ευγηρίας, ήταν ESBL, ενώ το 2% ήταν XDR, ευρήματα αντίστοιχα με αυτά άλλων ευρωπαϊκών κρατών. Τα παραπάνω ευρήματα καταδεικνύουν την αναγκαιότητα ύπαρξης συστήματος ελέγχου λοιμώξεων στις μονάδες μακροχρόνιας φροντίδας ηλικιωμένων, καθώς φαίνεται ότι αποτελούν σημαντικές δεξαμενές ανθεκτικών παθογόνων, τόσο για την πρόληψη, όσο και για την θεραπεία των λοιμώξεων σε αυτόν τον ευάλωτο πληθυσμό.