Στάσεις και απόψεις των ιατρών για τη φαρμακευτική καινοτομία και επίδραση στη συνταγογραφική τους συμπεριφορά: προσδιοριστικοί παράγοντες και επιπτώσεις για τη φαρμακευτική πολιτική

Abstract

Introduction and Objectives: New pharmaceutical technology is an important determinant of pharmaceutical expenditure growth; at the same time, new drugs have significantly contributed to improved patient outcomes and have substituted other types of health care. The diffusion of new pharmaceutical technology affects pharmaceutical expenditure growth as well as patients’ outcomes and access to new medications. Hence, the study of new drug diffusion is of importance for pharmaceutical policy. The present study aims to explore factors influencing new drug adoption by prescribing physicians in the Greek health care context. Material and Methods: A systematised literature review was performed in order to identify factors affecting new drug adoption and inform the design of the primary research. The latter employed a mixed methods approach and used a theoretical framework which was developed based primarily on the Diffusion of Innovation Theory and complemented by two frameworks on the implementation of health services innovations and evidence-based interventions. The qualitative study focused on the adoption of new antidiabetic medicines that are used in the management of Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM), whereas the quantitative study focused on adoption of a new class of antidiabetic medications, the Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors (SGLT-2 inhibitors). In both the qualitative and quantitative study, the samples comprised of physicians involved in the management of T2DM in adults. In the qualitative study, semi-structured interviews were performed. Eligible participants were identified using generic purposive sampling. Interviews were audio-recorded, transcribed verbatim and analysed using framework analysis. The results of the analysis and the findings of the literature review informed the development of the closed questionnaire that was used in the quantitative study. The questionnaire was developed in electronic format. Convenience sampling was employed. In specific, recruitment of participants was performed via four medical Scientific Societies which forwarded to their members’ e-mail addresses an invitation letter and the link to the electronic questionnaire. Identification of participants in the survey was not possible as questionnaire completion was anonymous. Results: 10 physicians were interviewed in the qualitative study. The mean interview duration was 44 minutes. The following main themes were derived: 1) Perceptions on pharmaceutical innovation, 2) Use of information sources and the new drug adoption process, 3) Factors influencing prescribing of new medicines for T2DM, and 4) Attitudes towards recently introduced pharmaceutical policy measures aimed at influencing prescribing behaviour. The qualitative study revealed that new drug adoption is not an instantaneous decision, rather it is a process. During this process, prescribers combined information on newer antidiabetic drugs from a variety of information sources; the perceived credibility of each source was important in the process of information-seeking. Framework analysis also brought forward a wide range of factors influencing new drug adoption; the attributes of the new drug, patient-related factors, external influences and prescriber needs and characteristics affected the adoption decision. The new drug’s perceived relative advantage was a critical factor for its adoption by participants in the qualitative study. The relative importance of this attribute was also dependent on its compatibility with the prescriber’s needs, values and practices. Other factors that affected adoption of newer antidiabetic drugs included the drug’s price compared to available pharmacotherapies (mostly in terms of its impact on the level of patient cost-sharing), patient clinical and socioeconomic characteristics as well as preferences, and prescribers’ personal characteristics. The final sample in the quantitative study consisted of 259 physicians. Mean age was 49.3 years (SD=9.1 years). 56.4% of participants were male. 81.9% of participants systematically prescribed SGLT2 inhibitors, whereas 13.9% replied that they prescribed SGLT2 inhibitors tentatively. 3.9% did not prescribe this class of drugs, although they were familiar with them. The results of the statistical analysis of responses to the questionnaire survey support the qualitative research findings on the importance of the perceived attributes of the new drugs and prescriber characteristics on new drug adoption. In both logistic and linear regression analyses perceived relative advantage of SGLT2 inhibitors had a significant separate effect on the stage of adoption and the (self-reported) percentage of T2DM patients being prescribed SGLT2 inhibitors. In addition, prescribers reporting lower perceived complexity of this class of drugs had higher odds of systematically prescribing SGLT2 inhibitors. Other factors that had a significant separate effect on adoption of SGLT2 inhibitors were related to prescriber characteristics, namely: the number of years of working experience (as approximated by number of years since completing their specialisation), participation in conferences on diabetes care as an author of a scientific presentation, the degree to which participants perceived that it was easy for them to stay up-to-date with developments regarding newer antidiabetic drugs and, finally, having participated in a phase III or IV study of SGLT2 inhibitors. Conclusions: Understanding the process and factors influencing new drug adoption is important for the development of pharmaceutical policy measures that will promote rational diffusion and use of new drugs. The results of the present study contribute to the development of such policies in Greece, by identifying determinants of new drug adoption in the management of T2DM and bringing forward issues that need to be addressed such as the importance of ensuring access by prescribers to high-quality and credible information on newly marketed drugs, considering aspects of value that are important to patients and physicians when appraising new drugs and the need for deliberate planning and implementation of a comprehensive policy for managing pharmaceutical innovation, part of which are measures aiming at changing prescribing behaviour. The present study is the first study to explore new drug adoption in Greece, employing a mixed methods approach. Future research could investigate prescribing of other new drug classes and/or use of new health technologies, thus contributing to better understanding of health technology adoption in the Greek context.

Εισαγωγή: Η είσοδος της νέας φαρμακευτικής τεχνολογίας αποτελεί διαχρονικά σημαντικό προσδιοριστικό παράγοντα της αύξησης της δαπάνης για φάρμακα. Παράλληλα, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η φαρμακευτική καινοτομία έχει συμβάλλει σημαντικά στη βελτίωση των εκβάσεων των ασθενών και στη μείωση της χρησιμοποίησης άλλων μορφών περίθαλψης. Η μελέτη της διάχυσης της νέας φαρμακευτικής τεχνολογίας έχει υψηλή χρησιμότητα για τη φαρμακευτική πολιτική καθώς ο τρόπος που η νέα τεχνολογία θα διαχυθεί και θα ενταχθεί στην κλινική πρακτική επηρεάζει την εξέλιξη της δαπάνης (των ασφαλιστικών οργανισμών αλλά και των ασθενών) για φάρμακα, αλλά και τις εκβάσεις υγείας και την πρόσβαση των ασθενών σε νέες θεραπείες. Η παρούσα διδακτορική διατριβή αποσκοπεί στη διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν τη λήψη απόφασης από την πλευρά των συνταγογράφων γιατρών σχετικά με τη συνταγογράφηση ενός νέου, πρωτότυπου φαρμάκου στο περιβάλλον του συστήματος υγείας της Ελλάδας. Υλικό και Μέθοδος: Στο πρώτο στάδιο εκπόνησης της διατριβής, πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, προκειμένου να διερευνηθεί η υπάρχουσα γνώση αναφορικά με την υιοθέτηση (ένταξη στη συνταγογραφία) των νέων φαρμάκων από συνταγογράφους γιατρούς και, επιπροσθέτως, για να υποστηρίξει το σχεδιασμό της πρωτογενούς έρευνας. Η πρωτογενής έρευνα πραγματοποιήθηκε με τη χρήση «μεικτής» μεθόδου. Το θεωρητικό πλαίσιο της έρευνας διαμορφώθηκε έχοντας ως βάση τη θεωρία της Διάχυσης της Καινοτομίας και συμπληρώθηκε στη συνέχεια με στοιχεία από δύο υποδείγματα που αφορούν στην υιοθέτηση νέων υπηρεσιών και παρεμβάσεων στον υγειονομικό τομέα. Τα φάρμακα τα οποία επελέγησαν ως αντικείμενο της ποιοτικής έρευνας ήταν οι νεότεροι αντιδιαβητικοί παράγοντες, οι οποίοι χρησιμοποιούνται στη διαχείριση του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2), ενώ η ποσοτική έρευνα εστίασε στην ένταξη στη συνταγογραφία μίας νέας κατηγορίας αντιδιαβητικών φαρμάκων, των αναστολέων του υπότυπου 2 του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης (SGLT2 αναστολέων). Το δείγμα της ποιοτικής και ποσοτικής έρευνας αποτέλεσαν γιατροί διαφόρων ειδικοτήτων, οι οποίοι παρακολουθούν ενήλικες ασθενείς με ΣΔτ2. Στην περίπτωση της ποιοτικής έρευνας το μεθοδολογικό εργαλείο που επελέγη ήταν η σε βάθος συνέντευξη έρευνας με τη χρήση Οδηγού Συνέντευξης. Η επιλογή των συμμετεχόντων έγινε με τη χρήση σκόπιμης δειγματοληψίας. Κατόπιν ενημέρωσης και συγκατάθεσης των συμμετεχόντων, οι συνεντεύξεις έρευνας ηχογραφήθηκαν με τη χρήση ψηφιακού καταγραφέα φωνής, ψευδωνυμοποιήθηκαν και απομαγνητοφωνήθηκαν. Για την ανάλυση του ερευνητικού υλικού πραγματοποιήθηκε θεματική ανάλυση με τη χρήση της μεθόδου Framework. Στη βάση των αποτελεσμάτων της ποιοτικής έρευνας και της ανασκόπησης της βιβλιογραφίας αναπτύχθηκε ερωτηματολόγιο, το οποίο χρησιμοποιήθηκε για τη συλλογή δεδομένων στο πλαίσιο της ποσοτικής έρευνας σε δείγμα συνταγογράφων γιατρών. Εργαλείο της έρευνας αποτέλεσε ερωτηματολόγιο κλειστού τύπου το οποίο ήταν διαθέσιμο ηλεκτρονικά. Η μέθοδος δειγματοληψίας που επιλέχθηκε στην ποσοτική έρευνα ήταν η δειγματοληψία ευκολίας. Η ενημέρωση και πρόσκληση των γιατρών να συμπληρώσουν το ερωτηματολόγιο πραγματοποιήθηκε από τέσσερις Επιστημονικές Εταιρείες, οι οποίες προώθησαν στις διευθύνσεις ηλεκτρονικής αλληλογραφίας των μελών τους ενημερωτικό σημείωμα καθώς επίσης το σύνδεσμο που οδηγούσε στο ηλεκτρονικό ερωτηματολόγιο. Δεν υπήρχε δυνατότητα ταυτοποίησης των συμμετεχόντων στην έρευνα. Αποτελέσματα: Πραγματοποιήθηκαν 10 συνεντεύξεις έρευνας με γιατρούς οι οποίοι παρακολουθούσαν ενήλικες ασθενείς με ΣΔτ2. Η μέση διάρκεια των συνεντεύξεων ήταν 44 λεπτά. Από τη θεματική ανάλυση προέκυψαν οι ακόλουθες θεματικές κατηγορίες: α) Αντιλήψεις των συμμετεχόντων σχετικά με τη φαρμακευτική καινοτομία, β) Πηγές ενημέρωσης που χρησιμοποιούν οι γιατροί σχετικά με τα νέα φάρμακα και η διαδικασία ένταξης ενός νέου αντιδιαβητικού παράγοντα στη συνταγογραφία, γ) Παράγοντες που επηρεάζουν την απόφαση των γιατρών να συνταγογραφήσουν ένα νέο αντιδιαβητικό παράγοντα, δ) Απόψεις των συνταγογράφων γιατρών σχετικά με τα μέτρα επηρεασμού της συνταγογράφησης που εφαρμόστηκαν στην Ελλάδα. Όπως προέκυψε από την ποιοτική έρευνα, η ένταξη ενός νέου πρωτότυπου φαρμάκου στη συνταγογραφία δεν είναι αποτέλεσμα μιας στιγμιαίας απόφασης αλλά μιας διαδικασίας. Οι συμμετέχοντες γιατροί συνδύαζαν πληροφορίες για τα νεότερα αντιδιαβητικά φάρμακα από ένα εύρος πηγών καθ’ όλη τη διαδικασία λήψης απόφασης για την ένταξη στη συνταγογραφία τους ενός νέου αντιδιαβητικού φαρμάκου. Στο πλαίσιο των συνεντεύξεων έρευνας αναδείχθηκε επίσης η διάσταση της αξιοπιστίας που αποδίδουν οι συμμετέχοντες σε κάθε πηγή πληροφόρησης. Η ποιοτική έρευνα ανέδειξε επίσης ένα σημαντικό εύρος παραγόντων που επηρεάζουν την απόφαση των συμμετεχόντων γιατρών να εντάξουν στη συνταγογραφία ή να απορρίψουν ένα νέο αντιδιαβητικό φάρμακο. Οι παράγοντες που αναφέρθηκαν από τους ίδιους τους συμμετέχοντες ήταν τα χαρακτηριστικά του φαρμάκου, τα χαρακτηριστικά και οι προτιμήσεις των ασθενών τους και οι επιρροές του εξωτερικού περιβάλλοντος, ωστόσο, πρόσθετοι παράγοντες αναδύθηκαν από την ανάλυση και, ειδικότερα, τα χαρακτηριστικά του συνταγογράφου γιατρού και του εργασιακού του περιβάλλοντος. Το αντιληπτό συγκριτικό πλεονέκτημα του φαρμάκου ήταν κρίσιμος παράγοντας για την υιοθέτηση των νεότερων αντιδιαβητικών παραγόντων μεταξύ των συμμετεχόντων στην ποιοτική έρευνα. Ωστόσο, η βαρύτητα του συγκριτικού αυτού πλεονεκτήματος στη λήψη της απόφασης για τη συνταγογράφηση ή όχι του νέου φαρμάκου ήταν συνάρτηση και της συμβατότητάς του με τις ανάγκες, αξίες και πρακτικές του συνταγογράφου γιατρού. Στην ποιοτική έρευνα, η σχετική τιμή του νέου φαρμάκου έπαιζε ρόλο στην απόφαση των γιατρών αναφορικά με τη συνταγογράφηση του, καθώς διαμόρφωνε το ποσοστό συμμετοχής των ασθενών αλλά και λόγω του ανώτατου ορίου μηνιαίας δαπάνης συνταγογράφησης του γιατρού που όριζε το θεσμικό πλαίσιο αναφορικά με τα φάρμακα που καλύπτει η κοινωνική ασφάλιση. Αν και αποτελούσε σημαντικό προβληματισμό, οι επιπτώσεις της επιλογής των νεότερων φαρμάκων στην επίδοση του γιατρού όσον αφορά στην επίτευξη των στόχων συνταγογράφησης είχε μικρότερη βαρύτητα σε σχέση με τα άλλα χαρακτηριστικά του φαρμάκου. Ένα επίσης σημαντικό εύρημα της θεματικής ανάλυσης ήταν η επίδραση παραγόντων σχετικών με τον εκάστοτε ασθενή (κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά, προτιμήσεις), στη λήψη απόφασης σχετικά με τη συνταγογράφηση των νεότερων φαρμάκων. Το τελικό δείγμα της ποσοτικής έρευνας αποτελείται από 259 άτομα. Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 49,3 έτη (SD=9,1 έτη). Το 56,4% των συμμετεχόντων ήταν άντρες. Όπως προέκυψε από τις απαντήσεις των συμμετεχόντων, σε ποσοστό 81,9% συνταγογραφούσαν συστηματικά αναστολείς SGLT2, ενώ το 13,9% τους συνταγογραφούσε δοκιμαστικά και το 3,9% ανέφερε ότι γνώριζε τη συγκεκριμένη κατηγορία φαρμάκων αλλά δεν τους συνταγογραφούσε. Τα αποτελέσματα της έρευνας ερωτηματολογίου επιβεβαιώνουν τα ευρήματα της ποιοτικής έρευνας αναφορικά με τον κρίσιμο ρόλο των αντιληπτών χαρακτηριστικών των νέων αντιδιαβητικών παραγόντων στην απόφαση για τη συνταγογράφησή τους. Από την ανάλυση των δεδομένων της ποσοτικής έρευνας, προέκυψε πως τόσο το στάδιο υιοθέτησής τους όσο και η διείσδυση των SGLT2 αναστολέων στη συνταγογραφία των γιατρών επηρεάζονται από το αντιληπτό συγκριτικό πλεονέκτημα των SGLT2 αναστολέων έναντι εναλλακτικών θεραπειών. Υψηλότερο αντιληπτό συγκριτικό πλεονέκτημα των SGLT2 αναστολέων σχετιζόταν με τη συστηματική συνταγογράφησή τους και με υψηλότερο ποσοστό ασθενών οι οποίοι λάμβαναν το φάρμακο. Επίσης, οι γιατροί που θεωρούσαν λιγότερο δύσκολο να κατανοήσουν τον τρόπο δράσης και να χρησιμοποιήσουν την κατηγορία αυτή φαρμάκων αυτά ήταν πιο πιθανό να τους συνταγογραφούν συστηματικά. Οι λοιποί παράγοντες που βρέθηκαν να επηρεάζουν ανεξάρτητα την υιοθέτηση των νέων φαρμάκων στην πολυπαραγοντική ανάλυση αφορούσαν σε χαρακτηριστικά των συνταγογράφων γιατρών και συγκεκριμένα ήταν: ο αριθμός των ετών εργασιακής εμπειρίας του γιατρού, η συμμετοχή σε συνέδρια σχετικά με το Σακχαρώδη Διαβήτη ως συγγραφέας ανακοινώσεων, ο βαθμός στον οποίο ο γιατρός εκτιμούσε ότι ήταν εύκολο να παρακολουθεί τις εξελίξεις για τα νεότερα φάρμακα για το ΣΔτ2 και η συμμετοχή σε μελέτες φάσης ΙΙΙ και IV της υπό μελέτη κατηγορίας φαρμάκων. Συμπεράσματα: Η κατανόηση των παραγόντων που επηρεάζουν την υιοθέτηση των νέων τεχνολογιών υγείας είναι σημαντική για το σχεδιασμό πολιτικών που θα προωθούν την ορθολογική διάχυση της φαρμακευτικής καινοτομίας. Τα ευρήματα της παρούσας έρευνας αναφορικά με την υιοθέτηση (ένταξη στη συνταγογραφία) των νεότερων φαρμάκων για τη διαχείριση του ΣΔτ2 συμβάλλουν προς αυτή την κατεύθυνση αναδεικνύοντας ζητήματα όπως η ποιότητα και η αξιοπιστία της πληροφορίας σχετικά με τα νέα φάρμακα στην οποία έχουν πρόσβαση οι συνταγογράφοι γιατροί, η συνεκτίμηση διαστάσεων που έχουν αξία για τους γιατρούς και τους ασθενείς κατά τη διαδικασία αξιολόγησης των νέων θεραπειών, και η αναγκαιότητα μιας συνολικής πολιτικής για τη διαχείριση της φαρμακευτικής καινοτομίας, μέρος της οποίας θα αποτελούν τα μέτρα επηρεασμού της συνταγογράφησης. Η παρούσα έρευνα αποτελεί την πρώτη προσπάθεια διερεύνησης της υιοθέτησης της νέας φαρμακευτικής τεχνολογίας στην Ελλάδα με τη χρήση μεικτής προσέγγισης. Μελλοντικές ερευνητικές προσπάθειες θα μπορούσαν να διερευνήσουν σε βάθος την υιοθέτηση άλλων κατηγοριών φαρμάκων ή και τεχνολογιών υγείας, με σκοπό την πληρέστερη κατανόηση του φαινομένου στο περιβάλλον της Ελλάδας.