Η αποτελεσματικότητα της χορήγησης χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης σε ασθενείς με κάταγμα ισχίου για την πρόληψή της εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδος

Abstract

Introduction: The rapid increase of the elderly comes with a logarithmically increasing incidence of osteoporosis and as a result, with osteoporotic hip fractures. These fractures are responsible for significant mobility limitation and they are accompanied with high complication rates. One of the most important complications in hip fractures is deep venous thrombosis (DVT) and its potential consequence, pulmonary embolism (PE), that are related with high morbidity and significant mortality. Aim: In this study we tried to demonstrate the efficiency of throboprophylaxis with low molecular weight heparin (LMWH) in the reduction of DVT and PE, in hip fracture patients and to assess the safety of LMWH (Nadroparine Calcium) during surgery and during the postoperative hospitalization period. Materials and Methods: We performed a prospective randomised study on elderly patients that were admitted with a hip fracture to the Department of Orthopaedics of “Laiko” Hospital, Athens, Greece, between 1994-1996. Seventy-two patients (53 women, 19 men; mean age, 78 years; range, 55-90 years) were included. Patients with predisposing factors for venous thrombosis were excluded. They were randomly divided in two groups (group Α, 36 patients; group Β, 36 patients). In group A, patients received LMWH (Nadroparine Calcium), preoperatively and until the 12th postoperative day, while in group B, patients received classic heparin for the same period. Patients of both groups underwent ascending venography of the operated limb on the 12th-14th postoperative day, while during their hospitalization they were daily monitored for clinical symptoms of DVT or PE and received laboratory exams. Bleeding, infection and other complications were recorded, and statistical analysis of the study results followed. Results: Venographic data showed that a total of 17 patients (23,6%) developed DVT. In group A, thrombosis was documented in 9 of the 36 patients, while in group B in 8 of the 36 patients. However, there was no statistical difference in DVT incidence between the groups (p>0.05) or correlation between thrombosis and fracture type (p>0.05). DVT presented a trend to occur in older patients and to those with a higher bone mass index (BMI), but no statistically significant correlation was found between DVT and these variables (age, p=0.056 and BMI, p=0.061). Additionally, no correlation between gender and DVT was recorded (p>0.05). Overall, 5 pa- tients developed PE. PE was documented in 3 of the 36 patients (8,3%) of group A, while one of these patients developed massive PE that led to death. PE was also documented in 2 of the 36 patients (5,6%) of group B, while one episode was also fatal. No difference in the PE inci- dence was observed between the study groups (p>0.05). There was no higher bleeding in any of the two groups during surgery, however the postoperative decrease of hematocrit, the post- operative bleeding incidences and the need for blood transfusion were higher in group B (p<0.05). Complications due to venography or heparin-induced thrombocytopenia (HIT) did not occur in any of our patients, whereas mortality during the study period was similar in the two groups (group A, one patient; group B, one patient). Conclusion: The results of this study showed that the use of LMWH (Nadroparine Calcium) is a safe and effective option of thromboprophylaxis in elderly hip fracture patients. It is at least as effective as classic heparin in DVT prevention. However, it is easier to administer, it does not require any special laboratory monitoring and it appears to have lower complication rates than classic heparin.

Εισαγωγή: Η ραγδαία αύξηση των υπερήλικων ατόμων συνδυάζεται με μια λογαριθμικά αυξανόμενη επίπτωση οστεοπόρωσης και κατά συνέπεια οστεοπορωτικών καταγμάτων του ισχίου. Τα κατάγματα αυτά προκαλούν σημαντικό περιορισμό της κινητικότητας και συνοδεύονται από υψηλά ποσοστά επιπλοκών. Μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές είναι η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΒΦΘ) και η δυνητική εξέλιξή της, η πνευμονική εμβολή (ΠΕ), που συνοδεύονται με υψηλή νοσηρότητα και σημαντική θνητότητα. Σκοπός: Η παρούσα μελέτη είχε ως στόχο να αποδείξει την αποτελεσματικότητα της προφύλαξης με τη χρήση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης (ΧΜΒΗ), στη μείωση της ΕΒΦΘ ή ΠΕ, στα κατάγματα του ισχίου και να εκτιμήσει την ασφάλεια της ΧΜΒΗ (Nadroparine Calcium) κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής νοσηλείας. Υλικό και Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη στους υπερήλικες ασθενείς που προσήλθαν στην Ορθοπαιδική Κλινική του Π.Γ.Ν.Α. «Λαϊκό» λόγω κατάγματος ισχίου, την περίοδο 1994-1996. Στη μελέτη συμπεριελήφθησαν 72 ασθενείς (53 γυναίκες, 19 άνδρες) μέσης ηλικίας 78 ετών (εύρος 55-90 ετών). Ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες για φλεβοθρόμβωση αποκλείστηκαν. Μετά από τυχαία επιλογή οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες (ομάδα Α: 36 ασθενείς, ομάδα Β: 36 ασθενείς). Στην ομάδα Α οι ασθενείς προεγχειρητικά και μέχρι την 12η μετεγχειρητική ημέρα έλαβαν ΧΜΒΗ (Nadroparine Calcium), ενώ στην ομάδα Β οι ασθενείς για το ίδιο διάστημα έλαβαν προφύλαξη με κλασική ηπαρίνη. Οι ασθενείς και των δύο ομάδων υποβλήθηκαν τη 12η-14η μετεγχειρητική ημέρα σε ανάστροφη φλεβογραφία του χειρουργηθέντος σκέλους, ενώ κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους είχαν καθημερινή παρακολούθηση και έλεγχο κλινικών συμπτωμάτων ΕΒΦΘ ή ΠΕ και εργαστηριακό έλεγχο. Αιμορραγία, λοίμωξη ή άλλες επιπλοκές κατεγράφησαν και ακολούθησε στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων. Αποτελέσματα: Κατά το φλεβογραφικό έλεγχο, 17 συνολικά ασθενείς (23,6%) παρουσίασαν ΕΒΦΘ. Στην ομάδα Α, εικόνα φλεβοθρόμβωσης παρατηρήθηκε στους 9 από τους 36 ασθενείς, ενώ στην ομάδα Β σε 8 από τους 36 ασθενείς, χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά στη συχνότητα φλεβοθρόμβωσης μεταξύ των ομάδων (p>0.05) ή συσχέτιση μεταξύ φλεβοθρόμβωσης και τύπου κατάγματος (p>0.05). Η ΕΒΦΘ φάνηκε να έχει μια τάση να παρουσιάζεται σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και σε εκείνους με μεγαλύτερο δείκτη μάζας σώματος (BMI), αλλά δε διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις μεταβλητές αυτές (ηλικία, p=0.056 και BMI, p=0.061). Το φύλο επίσης δε φάνηκε να συσχετίζεται με την ΕΒΦΘ (p>0.05). Συνολικά, 5 ασθενείς (6,9%) παρουσίασαν ΠΕ. Στην ομάδα Α, 3 από τους 36 ασθενείς (8,3%) παρουσίασαν ΠΕ, ενώ ένας μαζική ΠΕ που τον οδήγησε στο θάνατο. Στην ομάδα Β, 2 από τους 36 ασθενείς (5,6%) παρουσίασαν ΠΕ, ενώ ένα επεισόδιο ήταν επίσης θανατηφόρο. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στη συχνότητα ΠΕ μεταξύ των ομάδων (p>0.05). Διεγχειρητικά, δεν κατεγράφη υψηλότερη αιμορραγική διάθεση σε κάποια ομάδα ασθενών, ωστόσο η μετεγχειρητική πτώση του αιματοκρίτη, τα επεισόδια αιμορραγίας και η ανάγκη μετάγγισης αίματος ήταν μεγαλύτερα στην ομάδα Β (p<0.05). Επιπλοκή λόγω της φλεβογραφίας ή ηπαρινοεπαγόμενη θρομβοκυτταροπενία (heparin-induced thrombocytope- nia, HIT) δεν παρουσίασε κανένας από τους ασθενείς της μελέτης, ενώ η θνητότητα στην περίοδο της μελέτης ήταν παρόμοια στις δύο ομάδες (ομάδα Α: ένας ασθενής, ομάδα Β: ένας ασθενής). Συμπέρασμα: Από τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης συμπεραίνεται ότι η χρήση ΧΜΒΗ (Nadroparine Calcium) στους υπερήλικες ασθενείς με κάταγμα ισχίου είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος θρομβοπροφύλαξης. Είναι τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματική με την κλασική ηπαρίνη στην πρόληψη της ΕΒΦΘ. Ωστόσο, η χορήγησή της είναι ευκολότερη, δεν απαιτεί ιδιαίτερο εργαστηριακό monitoring και φαίνεται να έχει χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών σε σχέση με την κλασική ηπαρίνη.