Καρδιακή δυσλειτουργία σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

Abstract

Pulmonary hypertension (PH) is defined as the elevation of mean pulmonary artery pressure above 25 mm Hg. Pulmonary arterial hypertension is a rather uncommon condition, while in the vast majority of patients with PH, elevated pressures in the pulmonary circulation are secondary to lung or heart disease, mainly chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and left failure with reduced or preserved ejection fraction (HFrEF and HFpEF respectively). Τhe reported prevalence of PH in COPD patients varies depending on the severity of the disease and the selected definition of PH. Accumulating data suggest that in approximately 90% of patients with severe disease mean pulmonary artery pressure (mPAP) was more than 20 mm Hg, with most ranging between 20 and 35 mm Hg, while 3% to 5% of patients demonstrated mPAP > 35 to 40 mm Hg. Severe PH in COPD may be disproportionate to the degree of impairment of lung function. At the other end of the spectrum, in mild COPD and smokers with normal lung function, functional and structural changes of the pulmonary vascular bed have been documented. The pathogenesis of PH in COPD is multifactorial but not fully unfolded: it involves hypoxia, airway obstruction, a direct tobacco effect, and inflammation inducing vascular remodelling, and is associated with comorbidities, i.e. sleepdisorders, thromboembolism and left heart disease. Left heart disease is a well-known but often underdiagnosed co-morbidity of COPD. Pulmonary hypertension is a common complication of left heart disease and often related to disease severity, especially to HFpEF. Regardless of the aetiology of PH in COPD, severe PH is associated with an impaired outcome in such patients, and pulmonary artery pressure is the single most important predictor of mortality in COPD. Although the clinical diagnosis of PH in COPD is notoriously difficult and early diagnosis may potentially be beneficial in such patients, there are no clear guidelines for early or routine screening programmes in COPD.This prospective study aimed to look at the incidence and impact of PH as detected by echocardiography in COPD patients either stable or on exacerbation, and the interaction, ifany, between PH and left heart disease in COPD. Methods. All consecutive patients admitted either to the ICU or the Respiratory medicine ward of our hospital during one year-period (October 1, 2010- September 30, 2011) diagnosed with COPD exacerbation were eligible for the study. During the same time period we also enrolled consecutive stable COPD outpatients who gave their consent to take part in the study. Clinical evaluation: All patients underwent clinical examination, chest x-ray and electrocardiogram, and echocardiography examination was performed. Patients withechocardiographic evidence of left heart disease (valvular or structural), with abnormal ECG, as well as patients with normal findings but symptoms suggestive of coronary artery disease underwent a coronary angiography when indicated. The diagnosis of COPD was based on smoking history for at least 20 pack-years, the presence of symptoms compatible with COPD (dyspnea at rest or on exertion, coughing with or without sputum production, progressive limitation of activity), airflow limitation (postbronchodilator FEV1/FVC < 70 %), and a physical examination compatible with COPD. Acute exacerbation of COPD was defined as an increase in dyspnoea, coughing, and a change in sputum abundance and purulence. The definition of severe form of acute exacerbation ofCOPD was based on clinical and blood gas alterations, such as respiratory acidosis and anelevated bicarbonate level upon admission, change in the level of consciousness, and clinical signs of respiratory fatigue (respiratory rate > 25 breaths/min), paradoxical breathing andineffective cough. Patients in a stable stage underwent spirometry during their scheduled visit.Spirometric assessments were conducted in accordance with the American Thoracic Society–European Respiratory Society guidelines. Regarding patients with COPD exacerbation, the last spirometry, if performed in stable condition within the last 6 months before admission, was used. All patients were categorized regarding the stage of the severity of COPD based on the results of the spirometry according to international guidelines to the four COPD-GOLD stages. Echocardiographic examination: All out-hospital patients with stable COPD underwent echocardiography evaluation during routine examination. All patients with exacerbation of COPD underwent echocardiographical examination just after stabilisation (within the first 1-4 days after admission). Echo data was digitally recorded and the systolic function of the right (RV) and left ventricle (LV) function, as well as the presence of severe valvulopathy of the tricuspid, mitral and aortic valve, were assessed independently by two experienced echocardiographers and in case of disagreement an evaluation of the images was performed by a third echocardiographer. The presence of left heart failure was based upon echocardiographic criteria and defined as left heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) when evidence of heart failure was associated with a reduced ejection fraction of the left ventricle, and as left heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) when evidence of heart failure was associated with preserved ejection fraction with an abnormal pattern of mitral inflow pattern, i.e. E and A wave types, tissue velocities (e’), increased E/e’ ratio or increased atrial volume index (above 34mL/m2). Patients were evaluated by echocardiography for the presence of PH and/or right heart failure based on the maximum velocity of tricuspid regurgitation, TAPSE, dilatation and systolic dysfunction of RV, an increased RV end diastolic area to LV end diastolic area ratio (RVEDA/LVEDA ratio) in apical 4 chamber view and a dilatation of the right atrium andinferior vena cava. The likelihood of the presence of PH was based on echocardiographic findingsaccording to ESC guidelines. The presence of PH was characterized as likely when velocity oftricuspid regurgitation exceeded 3.4m/s, possible if velocity was 2.9-3.4m/s or ≤ 2.8m/s but with additional echocardiographic findings suggestive of PH, and unlikely if tricuspid regurgitation velocity was ≤ 2.8m/s with no other findings suggestive of PH. Patients with likely/possible PH according to echo criteria underwent right heart catheterization (RHC), if a written consent form was obtained, to confirm its presence and to further evaluate its cause and severity. In patients with confirmed PH and increased pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) above 15mmHg in RHC, left heart disease is considered to be the cause of the PH. In these patients the diastolic pulmonary difference (DPD) was calculated. Patients with DPD<7mmHg were categorized as patients with isolated postcapillary PH, while patients with DPD≥7mmHg were categorized as patients with pre-/postcapillary PH. All patients were followed up for at least 6 months after study enrollment. Results. During the study period 140 patients were screened and finally 91 were enrolled. Thirty-nine (42.9%) were in a stable condition (group A) and 52 (57.1%) were patients with COPD exacerbation (group B). Patients in group A seem to be younger, in a better clinicalcondition and with less advanced COPD. Airway obstruction was more prominent in group B. There was no difference in the incidence of coronary artery disease, diabetes or hyperlipidemiabetween the two groups. Arterial hypertension was more common in group B. Patients with COPD exacerbation tended to have higher echocardiographically estimated systolic PAP, although this difference did not reach statistical significance. There was no significant difference in LV systolic function between the two groups, however there was a difference in LV diastolic dysfunction (53.8% vs 82.7% for group A and group B respectively, p=0.003). The incidence of LV hypertrophy was similar in both groups. There was no difference in the average left atrium area between the two groups. RV dilatation was significantly more common in group B (42.3% vs 18%, p=0.012). Longitudinal RV systolic function as expressed by TAPSE was preserved in both groups. Among the 91 patients, 45 (49.5%) fulfilled the ESC echo criteria for possible/likely PH. The incidence oflikely/possible PH was significantly higher in group B patients compared to group A (11/39 patients–28.2% vs 34/52 patients-65.4%, p=0.0001 in group A and B respectively). Regarding the total study population, patients with possible/likely PH were more likely to demonstrate LV diastolic dysfunction compared to patients with unlikely PH (80.0% vs 60.1% for patients with possible/likely and unlikely PH respectively, p=0.046). Patients with likely/possible PH were asked to undergo RHC to confirm the presence, severity and cause of PH. In 19 out of 34 group B patients with likely/possible PH a written consent was obtained and RHC was performed. In 15 out of these 19 patients the presence of PH was confirmed. While only in 4 out of these 15 patients the PAOP was ≤ 15 mm Hg indicating that PH was undependable of the left heart functionality, in the majority (11 out of 15, 73.3%) PAOP was > 15 mm Hg indicating PH is due to left heart disease (diastolicdysfunction was present in all 11 patients; in 5 of them systolic dysfunction was also present).Based on the DPD between the 11 patients, 6 demonstrated post-capillary PH (DPD < 7 mmHg) and 5 demonstrated combined pre- and post-capillary PH (DPD ≥ 7 mm Hg). Mortality: During the first 6 months after evaluation, 18 patients of group B died. Between the 18 deaths, 10 occurred during the initial hospitalization (in-hospital mortality, 19.2%) and 8 during the first 6 months (6-month mortality was 34.6%). Between the group B patients, the presence of possible/likely PH based on ESC criteria was associated with a statistically significant increase in mortality compared to those with unlikely PH (log Rank test chi square 6.7, p=0.009). Conclusion.In conclusion, the use of ESC echo criteria for the presence of PH seems to be adequate for screening COPD patients. Patients with AECOPD and possible/likely PH based on ESC echo criteria demonstrate worse mortality compared to patients with unlikely PH. The presence of heart failure (especially HFpEF) is evident in the vast majority of AECOPD patients with PH and is the cause of PH in the majority but not in all of these patients. Thus, patients with AECOPD and echo evidence for the presence of PH should undergo RHC to confirm the diagnosis and evaluate the cause of PH. Patients with PH due to left heart disease may be benefit from more aggressive HF therapy, while patients with PH not related to left heart disease may need further evaluation.

Εισαγωγή. Η αύξηση της μέσης πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας πάνω από 25 mm Hg ορίζεται ωςπνευμονική υπέρταση (PH) και είναι μάλλον μια σπάνια κατάσταση. Οι αυξημένες πιέσεις στηνπνευμονική κυκλοφορία, στην πλειοψηφία των ασθενών, είναι δευτεροπαθείς και οφείλονται σεπνευμονικές ή καρδιακές παθήσεις όπως τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και τηναριστερή καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο ή διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF και HFpEFαντίστοιχα). Η αναφερόμενη συχνότητα της PH σε ασθενείς με ΧΑΠ ποικίλλει ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου και τον επιλεγμένο ορισμό της ΡΗ. Τα μέχρι τώρα δεδομένα υποδεικνύουν ότι σε περίπου 90% των ασθενών με σοβαρή νόσο, η μέση πίεση πνευμονικής αρτηρίας (mPAP) είναι μεγαλύτερη από 20 mm Hg, με μέγιστο εύρος μεταξύ 20 και 35 mm Hg, ενώ το 3% έως 5% των ασθενών παρουσιάζει mPAP > 35 έως 40 mm Hg. Η σοβαρή PH στη ΧΑΠ μπορεί να είναι δυσανάλογη σε σχέση με το βαθμό απομείωσης της πνευμονικής λειτουργίας. Στην ήπια ΧΑΠ και στους καπνιστές με φυσιολογική πνευμονική λειτουργία, έχουν τεκμηριωθεί λειτουργικές και δομικές αλλαγές της πνευμονικής αγγειακής κοίτης. Η παθογένεση της PH στη ΧΑΠ είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει την υποξία, την πνευμονική αγγειοσύσπαση, την άμεση επίδραση καπνού και τηφλεγμονή που προκαλεί αγγειακή αναδιαμόρφωση και σχετίζεται με τις συννοσηρότητες της ΧΑΠ,δηλαδή διαταραχές ύπνου, θρομβοεμβολική νόσο και αριστερές καρδιακές παθήσεις. Η αριστερήκαρδιακή νόσος είναι μια συνήθης αλλά συχνά υποδιαγνωσμένη συννοσηρότητα της ΧΑΠ που μπορεί να προκαλέσει πνευμονική υπέρταση, ανάλογη με τη βαρύτητα της νόσου. Ανεξάρτητα από την αιτιολογία της ΡΗ στη ΧΑΠ, η σοβαρή ΡΗ σχετίζεται με αρνητική έκβαση σε αυτούς τους ασθενείς αφού είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός δείκτης θνητότητας στη ΧΑΠ. Παρόλο που η κλινική διάγνωση της ΡΗ στη ΧΑΠ είναι δύσκολη, η έγκαιρη διάγνωση μπορεί ενδεχομένως να είναι επωφελής σε αυτούς τους ασθενείς. Ο σκοπός της μελέτης μας ήταν η διερεύνηση της συχνότητας της πνευμονικής υπέρτασης και της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας σε δυο διακριτές ομάδες ασθενών με ΧΑΠ (σταθερή νόσος είτε σε έξαρση) και η μελέτη της αλληλεπίδρασης της PH με την αριστερή καρδιακή νόσο καθώς και των επιπτώσεων αυτών στην έκβαση των ασθενών με ΧΑΠ.Υλικό και Μέθοδος. Όλοι οι διαδοχικοί ασθενείς που εισήχθησαν στη ȂΕΘ ή στην Πνευμονολογική Κινική του Νοσοκομείου μας κατά τη διάρκεια ενός έτους (1 Οκτωβρίου 2010 - 30 Σεπτεμβρίου 2011), με παροξυσμό ΧΑΠ, ήταν επιλέξιμοι για τη μελέτη. Ȁατά την ίδια χρονική περίοδο μελετήθηκαν επίσης διαδοχικοί ασθενείς με ΧΑΠ σε σταθερή νόσο οι οποίοι προσήλθαν σε τακτικά εξωτερικά ιατρεία και έδωσαν τη συγκατάθεσή τους να λάβουν μέρος στη μελέτη. Μέθοδος: Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε κλινική εξέταση, ακτινογραφία θώρακα, ΗΚΓ καιυπερηχοκαρδιογραφική εξέταση. Οι ασθενείς με υπερηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις αριστερήςκαρδιακής νόσου (βαλβιδικής ή δομικής), με μη φυσιολογικό ΗΚΓ, καθώς και ασθενείς με φυσιολογικά ευρήματα, αλλά συμπτώματα που υποδήλωναν στεφανιαία νόσο, υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία όταν υπήρχε ένδειξη. Η διάγνωση της ΧΑΠ βασίστηκε στο ιστορικό του καπνίσματος (τουλάχιστον 20 πακέτα-έτη), στη παρουσία συμπτωμάτων συμβατών με τη ΧΑΠ (δύσπνοια σε κατάσταση ηρεμίας ή κατά τη άσκηση, βήχας με ή χωρίς παραγωγή πτυέλων, προοδευτικός περιορισμός της δραστηριότητας), στο περιορισμό της ροής αέρα (μετά βρογχοδιαστολή FEV1/FVC <70%) και στην κλινική εξέταση. Η οξεία έξαρση της ΧΑΠ ορίστηκε ως επιδείνωση της δύσπνοιας και του βήχα, με αύξηση της ποσότητας και διαπύησης των πτυέλων. Ο ορισμός της σοβαρής μορφής οξείας επιδείνωσης της ΧΑΠ, βασίστηκε σε διαταραχές των αερίων αίματος, όπως η αναπνευστική οξέωση και τα αυξημένα επίπεδα διττανθρακικών κατά την εισαγωγή, στην αλλαγή του επιπέδου συνείδησης και στα κλινικά συμπτώματα αναπνευστικής κόπωσης, ρυθμός αναπνοής > 25 αναπνοές/min, εργώδη αναπνοή και αναποτελεσματικό βήχα. Οι ασθενείς σε σταθερό στάδιο υποβλήθηκαν σε σπιρομέτρηση κατά την προγραμματισμένη επίσκεψή τους. Τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της American Thoracic Society–European Respiratory Society. Όσον αφορά τους ασθενείς με παροξυσμό ΧΑΠ, χρησιμοποιήθηκε η τελευταία σπιρομέτρηση, σε σταθερή κατάσταση τους τελευταίους 6 μήνεςπριν από την εισαγωγή. Όλοι οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν με βάση τα αποτελέσματα τηςσπιρομέτρησης σε ένα από τα τέσσερα στάδια της ΧΑΠ σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες της GOLD. Υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση: Όλοι οι εξωτερικοί ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ υποβλήθηκαν σευπερηχοκαρδιογραφική αξιολόγηση κατά τη διάρκεια της προγραμματισμένης εξέτασης. Στουςασθενείς με παροξυσμό ΧΑΠ η υπερηχοκαρδιογραφική αξιολόγηση έγινε αμέσως μετά τησταθεροποίηση της νόσου (1-4 ημέρες μετά την εισαγωγή). Καταγράφηκαν, η συστολική λειτουργία της δεξιάς (RV) και της αριστερής κοιλίας (LV), καθώς και η παρουσία σοβαρής βαλβιοπάθειας (τηςτριγλώχινας, της μιτροειδούς και της αορτικής βαλβίδας) και αξιολογήθηκαν ανεξάρτητα από δύοέμπειρους υπερηχοκαρδιογραφιστές ή τρίτος σε ασυμφωνία. Η αριστερή καρδιακή ανεπάρκειαχαρακτηρίστηκε ως ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF) όταν συσχετίστηκε με έναμειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας και ως αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια μεδιατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF) όταν συσχετίστηκε με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, με ένα μη φυσιολογικό πρότυπο mitral inflow pattern, π.χ. τύπους κυμάτων Ε και Α, tissue velocities (e’), αυξημένη αναλογία Ε/e’ ή αυξημένο atrial volume index ( πάνω από 34mL/m2). Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν υπερηχοκαρδιογραφικά για την παρουσία ΡΗ ή/και δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας με βάση τη μέγιστη ταχύτητα παλινδρόμησης της τριγλώχινας, το TAPSE, τη διαστολική και συστολική δυσλειτουργίας της RV, τον αυξημένο λόγο RVEDA/LVEDA στην κορυφαία τομή 4 κοιλοτήτων, τη διάταση του δεξιού κόλπου και της κάτω κοίλης φλέβας. Η κατηγοριοποίηση της ΡΗ βασίστηκε στα υπερηχογραφικά ευρήματα της ESC. Η ΡΗ χαρακτηρίστηκε ως likely όταν η ταχύτητα παλινδρόμησης της τριγλώχινας ήταν μεγαλύτερη από 3,4 m/s, possible όταν η ταχύτητα ήταν 2,9-3,4 m/s ή ≤ 2,8 m/s, αλλά με επιπρόσθετα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα που υποδήλωναν PH και unlikely όταν η ταχύτητα παλινδρόμησης της τριγλώχινας ήταν ≤ 2,8 m/s, χωρίς άλλα ευρήματα που να υποδήλωνουν PH. Οι ασθενείς με likely/possible ΡΗ, υποβλήθηκαν σε καθετηριασμό της δεξιάς καρδιάς (RHC), με στόχο την επιβεβαίωση της PH την εκτίμηση της βαρύτητας της αλλά και την διερεύνηση της αιτίας της. Στους ασθενείς με επιβεβαιωμένη ΡΗ και PAOP > 15 mm Hg στο RHC, η αιτία της ΡΗ θεωρήθηκε ότι είναι η αριστερή καρδιακή νόσος. Σε αυτούς τους ασθενείς υπολογίστηκε η διαστολική πνευμονική διαφορά (DPD) και κατηγοριοποιήθηκαν ως ασθενείς με μεμονωμένη μετα-τριχοειδική PH εάν είχαν DPD < 7 mm Hg, ή ως ασθενείς με προ-/μετατριχοειδική PH εάν είχαν DPD ≥ 7mm Hg. Σε όλους τους ασθενείς προγραμματίσθηκε επανέλεγχος στους επόμενους 6 μήνες. Αποτελέσματα. Κατά την περίοδο της μελέτης εξετάστηκαν 140 ασθενείς και τελικά συμμετείχαν 91 άτομα. Τριάντα εννέα (42,9%) ήταν σε σταθερή κατάσταση (ομάδα Α) και 52 (57,1%) ήταν ασθενείς με παροξυσμό ΧΑΠ (ομάδα Β). Οι ασθενείς στην ομάδα Α ήταν νεότεροι, σε καλύτερη κλινική κατάσταση και με λιγότερο προχωρημένη ΧΑΠ. Η απόφραξη των αεραγωγών ήταν πιο εμφανής στην ομάδα Β. Δεν υπήρχε διαφορά στην επίπτωση της στεφανιαίας νόσου, του διαβήτη ή της υπερλιπιδαιμίας μεταξύ των δύο ομάδων. Η αρτηριακή υπέρταση ήταν πιο συνηθισμένη στην ομάδα Β. Οι ασθενείς με παροξυσμό ΧΑΠ έτειναν να έχουν υψηλότερη υπερηχοκαρδιογραφικά υπολογισμένη συστολική PAP, αν και η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη συστολική λειτουργία της LV μεταξύ των δύο ομάδων, ωστόσο υπήρξε διαφορά στη διαστολική δυσλειτουργία της LV (53,8% έναντι 82,7% για την ομάδα Α και την ομάδα Β αντίστοιχα, p =0,003). Η συχνότητα εμφάνισης υπερτροφίας LV ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες. Δεν υπήρχε διαφορά στη μέση επιφάνεια του αριστερού κόλπου μεταξύ των δύο ομάδων. Η διάταση της RV ήταν σημαντικά πιο συχνή στην ομάδα Β (42,3% έναντι 18%, p = 0,012). Η επιμήκης (longitudinal) συστολική λειτουργία της RV όπως εκφράζεται από το TAPSE, διατηρήθηκε και στις δύο ομάδες. Μεταξύ των 91 ασθενών, οι 45(49,5%) πληρούσαν τα υπερηχοκαρδιογραφικά κριτήρια της ESC για possible/likely PH. Η επίπτωση της possible/likely ΡΗ ήταν σημαντικά υψηλότερη στους ασθενείς της ομάδας Β σε σύγκριση με την ομάδα Α (11/39 ασθενείς-28,2% έναντι 34/52 ασθενών-65,4%, p =0,0001 στην ομάδα Α και Β αντίστοιχα). Αναφορικά με το συνολικό πληθυσμό της μελέτης, οι ασθενείς με possible/likely ΡΗ ήταν πιο πιθανό να παρουσιάσουν διαστολική δυσλειτουργία LV σε σύγκριση με τους ασθενείς με unlikely ΡΗ (80,0% έναντι 60,1% για τους ασθενείς με possible/likely και unlikely PH αντίστοιχα, p = 0,046). Από τους 34 ασθενείς της ομάδας Β με possible/likely ΡΗ η συναίνεση για RHC ελήφθη στους 19/34 και η παρουσία της PH επιβεβαιώθηκε στους 15 από τους 19. Στους 4/15 ασθενείς η PH ήταν ανεξάρτητη της λειτουργικότητας της αριστερής καρδιάς αφού είχαν PAOP ≤ 15 mm Hg, ενώ αντίθετα ηπλειονότητα των ασθενών (11 από τους 15, 73,3%) είχαν PH οφειλόμενη σε αριστερή καρδιακή νόσο επειδή η PAOP ήταν > 15mm Hg. Η διαστολική δυσλειτουργία ήταν παρούσα και στους 11 ασθενείς ενώ σε 5 από αυτούς συνυπήρχε και συστολική δυσλειτουργία. Ȃε βάση την DPD μεταξύ των 11 ασθενών, οι 6 είχαν μετατριχοειδική ΡΗ (DPD < 7mm Hg) και 5 συνδυασμένη προ- και μετατριχοειδική PH (DPD ≥ 7 mm Hg). Ȁατά το χρονικό διάστημα της παρακολούθησης που ανήλθε στους 6 μήνες απεβίωσαν συνολικά 18/52 ασθενείς της ομάδας Β (θνητότητα 34,6%), οι 10/18 κατά τη διάρκεια της νοσηλείας (ενδονοσοκομειακή θνητότητα, 19,2%) και οι 8/18 εντός του εξαμήνου. Μεταξύ των ασθενών της ομάδας Β, η παρουσία possible/likely ΡΗ βάσει των υπερηχοκαρδιογραφικών κριτηρίων της ESC συσχετίστηκε με στατιστικά σημαντική αύξηση της θνητότητας σε σύγκριση με εκείνους με unlikely PH (log Rank test chi square 6.7, p=0.009).Συμπεράσματα. Συμπερασματικά, η χρήση των υπερηχογραφικών κριτηρίων της ESC για την ύπαρξη PH φαίνεται να είναι επαρκής για τη συστηματική εξέταση των ασθενών με ΧΑΠ. Οι ασθενείς μεπαρόξυνση ΧΑΠ και possible/likely PH με βάση τα υπερηχογραφικά κριτήρια της ESC, αποδεικνύεταιότι έχουν αυξημένη θνητότητα σε σύγκριση με τους ασθενείς με unlikely PH. Η παρουσία τηςκαρδιακής ανεπάρκειας (ιδίως HFpEF) είναι εμφανής στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών μεπαρόξυνση ΧΑΠ και PH, η οποία αποτελεί και την αιτία της PH στην πλειονότητα αυτών των ασθενών. Έτσι, οι ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ και υπερηχογραφικές ενδείξεις παρουσίας PH, πρέπει να υποβάλλονται σε RHC, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να αξιολογηθεί η αιτία της PH. Οι ασθενείς με PH λόγω αριστερής καρδιακής νόσου μπορεί να επωφεληθούν από πιο επιθετικήθεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ για τους ασθενείς με PH που δεν σχετίζεται με την αριστερή καρδιακή νόσο μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω αξιολόγηση.