Διερεύνηση κλινικών και εργαστηριακών παραγόντων στην αντιμετώπιση και πορεία μικροβιακών λοιμώξεων δέρματος: επικέντρωση στην κυτταρίτιδα - ερυσίπελας

Abstract

Although erysipelas is a common disease, however, the whole spectrum of pathophysiological mechanisms that defines it, as well as the mechanisms that contribute to its frequent recurrence, have not been fully elucidated. This was the trigger for the present study. For this purpose, various research protocols had been taken place, targeting individual parameters of the disease, such as microbiological correlation of the disease with pathogens at case level, the impact of certain antibiotics (clindamycin and daptomycin) during the first episode of the disease on the likelihood of relapsing, and the evaluation of total antioxidant capacity during the disease. A review was also made in the literature to interpret the above results through documented pathophysiological mechanisms, to propose new hypotheses for the interpretation of mechanisms of disease recurrence, and to create new "tools" for a better evaluation and monitoring of the disease in the future. In clinical practice, identification of the responsible pathogen is difficult, since routine microbiological examinations (skin tissue cultures, blood cultures, needle aspiration cultures) are positive only in about 25% of patients, producing an etiological "gap" in the pathogenicity of the disease at case level. Trying to approach the role of these pathogens, we have implemented a new model that uses two different sampling methods from the affected skin, superficial swab and skin biopsy, with consequent culture. In order to evaluate the results of these findings, a heuristic algorithm was proposed that classifies isolated microorganisms into five categories: "Conventional". "Probable pathogen", "Possible co-pathogen", "Unlike pathogen" and "Unclassified", depending on their literature evaluation. In an attempt to clarify the tendency of erysipelas to relapse, the question was raised as to whether the treatment of the first episode affects the likelihood of recurrence. For this purpose, patients with a first episode of the disease were treated with clindamycin and daptomycin for 20 days in total - initially intravenous and afterwards per os - and then followed up for at least 1 year (range 1-8 years) to record any relapses. The rate of relapses compared to the international literature rates and to a small reference group that received penicillin, showed statistically significant decrease in the risk of relapsing, upgrading the role of treatment for the first episode of the disease. In order to evaluate the systemic oxidative burden of erysipelas in the body, total antioxidant capacity (TAC) was recorded in a group of patients during their hospitalization. For its measurement, the blue CrO5 assay was used, in plasma taken from venous blood, on days 1, 4 and 8, compared with a corresponding sample from a group of healthy controls. The results of this study demonstrated decreased values in patients than control group, following always a stable variation pattern. Finally, reviewing the literature on the mechanisms responsible for the recurrence of the disease, two interpretations seem to prevail: re-infection, and activation of latent disease. The prevailing trend supports the first, but more and more often observations arise in favor of the second interpretation. Paralleling the bibliographic data of recurrent tonsillitis with recurrent erysipelas, we have created a hypothetical model of interpretation that remains to be proven in the future.

Μολονότι το ερυσίπελας είναι μια συχνή νόσος, εντούτοις δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως όλο το φάσμα των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που το διέπουν, καθώς και των μηχανισμών που συμβάλουν στη συχνή υποτροπή του. Αυτό αποτέλεσε και το έναυσμα για την παρούσα προσπάθεια. Για το σκοπό αυτό έλαβαν χώρα διάφορα ερευνητικά πρωτόκολλα, στοχεύοντας κάθε φορά σε επιμέρους παραμέτρους της νόσου, όπως η μικροβιολογική συσχέτιση της νόσου με τα παθογόνα μικρόβια, η επίπτωση συγκεκριμένων αντιβιοτικών (κλινδαμυκίνη και δαπτομυκίνη) κατά τα πρώτο επεισόδιο της νόσου στην πιθανότητα υποτροπής, και η καταγραφή της ολικής αντιοξειδωτικής ικανότητας του οργανισμού κατά τη διάρκεια της νόσου. Επίσης έγινε ανασκόπηση στη βιβλιογραφία προκειμένου να ερμηνευτούν τα παραπάνω αποτελέσματα μέσα από καταγεγραμμένους παθοφυσιολοφικούς μηχανισμούς ,να προταθούν νέες υποθέσεις ερμηνείας των μηχανισμών υποτροπής της νόσου και να δημιουργηθούν νέα «εργαλεία» προκειμένου να αξιολογείται καλύτερα στο μέλλον η παρακολούθηση και αξιολόγηση της νόσου. Στην κλινική πρακτική, η αναγνώριση του υπεύθυνου παθογόνου είναι δύσκολη καθώς οι συνήθεις μικροβιολογικές εξετάσεις (καλλιέργειες ιστοτεμαχίου, αιμοκαλλιέργειες, needle aspiration) είναι θετικές μόνο στο περίπου 25% των ασθενών, δημιουργώντας ένα αιτιολογικό «κενό» στην παθογένεια της νόσου σε επίπεδο ασθενούς. Προσπαθώντας να προσεγγίσουμε καλύτερα τον ρόλο αυτών των παθογόνων, εφαρμόσαμε ένα νέο μοντέλο προσέγγισης που χρησιμοποιεί δύο διαφορετικές μεθόδους δειγματοληψίας από το πάσχον δέρμα, επιφανείας με βαμβακοφόρο στυλεό και βιοψία δέρματος, με συνεπακόλουθη μικροβιακή καλλιέργεια. Προκειμένου να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα αυτών των καλλιεργειών, προτάθηκε ένας ευρετικός αλγόριθμος, που κατατάσσει τα μικρόβια σε πέντε κατηγορίες: «Συμβατικό». «πιθανό παθογόνο», «πιθανό συμπαθογόνο», «απίθανο παθογόνο» και «αταξινόμητο» ανάλογα με την βιβλιογραφική αξιολόγησή τους. Στην προσπάθεια να φωτιστεί η τάση υποτροπής του ερυσιπέλατος, ετέθη το ερώτημα κατά πόσο η θεραπεία του πρώτου επεισοδίου επηρεάζει την πιθανότητα υποτροπής. Για το σκοπό αυτό ασθενείς με πρώτο επεισόδιο της νόσου έλαβαν αγωγή με κλινδαμυκίνη και δαπτομυκίνη για 20 ημέρες συνολικά – αρχικά ενδοφλέβια και στη συνέχεια per os – και ακολούθως παρακολουθήθηκαν για τουλάχιστον 1 έτος (εύρος 1-8 χρόνια) για να καταγραφούν τυχόν υποτροπές. Τα αποτελέσματα των υποτροπών συγκρινόμενα με τη διεθνή βιβλιογραφία, αλλά και με μια μικρή ομάδα αναφοράς που έλαβε πενικιλλίνη, κατέδειξαν στατιστικώς σημαντική μείωση του κινδύνου επανεμφάνισης της νόσου, προσδίδοντας έτσι μεγαλύτερη βαρύτητα στο ρόλο που διαδραματίζει η αγωγή στο πρώτο επεισόδιο της νόσου.Προκειμένου να αξιολογηθεί η συστηματική επιβάρυνση του ερυσιπέλατος στον οργανισμό, καταγράφηκε η ολική αντιοξειδωτική χωρητικότητα (Total Antioxidant Capacity - TAC) σε ομάδα ασθενών κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Για τον υπολογισμό της, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος του κυανού του CrO5, σε πλάσμα από φλεβικό αίμα που πάρθηκε την 1η, 4η και 8η ημέρα νοσηλείας και συγκρίθηκε με αντίστοιχο δείγμα ομάδας υγιών μαρτύρων. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης κατέδειξαν χαμηλότερες τιμές σε σχέση με τους μάρτυρες, ακολουθώντας πάντα ένα σταθερό μοντέλο διακύμανσης. Τέλος ανασκοπώντας τη βιβλιογραφία σχετικά με τους μηχανισμούς που διέπουν την υποτροπή της νόσου, φαίνεται να επικρατούν δύο ερμηνείες: η επαναμόλυνση και η ενεργοποίηση λανθάνουσας νόσου. Η επικρατούσα τάση υποστηρίζει την πρώτη, όμως όλο και πιο συχνά προκύπτουν παρατηρήσεις που συνηγορούν και υπέρ της δεύτερης ερμηνείας. Παραλληλίζοντας τα βιβλιογραφικά δεδομένα της υποτροπιάζουσας αμυγδαλίτιδας με το υποτροπιάζον ερυσίπελας, δημιουργήσαμε ένα υποθετικό μοντέλο ερμηνείας που μένει να αποδειχτεί στην πράξη.