Η περιεγχειρητική αντιμικροβιακή προφύλαξη στα παιδιά: η συμμόρφωση με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες και τα αποτελέσματα μιας εκπαιδευτικής παρέμβασης

Abstract

Introduction: Appropriate use of perioperative antimicrobial prophylaxis (AP) is essential to attain optimal pediatric patients’ outcomes as inappropriate timing and drug choice can raise the risk of Surgical Site Infections (SSIs). Inappropriately prolonged duration and overly broad spectrum of perioperative AP can raise risk of Clostridium difficile infection and contribute to development of multi-drug resistant organisms. Although guidelines for AP have been published, limited data are available regarding the degree of compliance with these guidelines in pediatric surgical populations. Determining adherence to these guidelines is particularly important in Greece, because the rate of antimicrobial consumption and prevalence of multi-drug resistant organisms are among the highest observed in developed nations.Aim: The aims of this study were to assess the current perioperative AP practices in pediatric surgery patients in Greece, determine adherence to published guidelines and evaluate the effectiveness of an educational intervention to improve adherence to PAP guidelines in pediatric patientsMethods: A three-phase prospective study with a pre-post design was conducted from April 2013 until December 2014 in the Department of Pediatric Surgery of the Aghia Sophia Children’s Hospital, in Athens, Greece. Also, a one-year prospectivesurveillance study of pediatric surgical procedures was conducted from July 2014 to June 2015 to assess the timing of administration and the need for re-dosing of PAP in pediatric patients and determine adherence to published guidelines. All inpatients and outpatients subjected to one or more surgical procedures, as defined by the National Healthcare Surveillance Safety Network (NHSN) of Centers for Disease Control and Prevention (CDC), were eligible to be included in our study. A modified Centers for Disease Control’s (CDC) Denominator for Procedure form was used to collect clinical and PAP data. The educational intervention was targeted at all pediatric surgeons in the department. Outcomes assessed were the appropriateness of the agent selected for PAP (according to international guidelines) and appropriate termination of PAP within 24 hours of surgery completion. SSI rates were calculated before and after the intervention. Moreover, outcomes assessed were the timing of PAP’s administration (appropriate defined as within 60 minutes before surgery) and the need of intraoperative re-dosing of PAP (according to international guidelines), while SSI rates were also calculated.Results: During the study period 889 children were enrolled (219 in the pre- and 670 in the post-intervention period). The percentage of patients receiving appropriate PAP improved from 6.2% to 77.1% after the educational intervention (p<0.001). The median duration of PAP was reduced from 5 to 1 days in pre- and post-intervention period, respectively. There was no increase in the rate of SSIs (0.93% and 0.92%, p=0.992, in pre- and post-intervention, respectively). Additionally, during the study period for assessing the timing and re-dosing of PAP, 483 children were enrolled. In the 60% of procedures antimicrobials were administered within 15 minutes before incision, while the timing of PAP was inappropriate in 11.4% of procedures. The SSI rate was 0.93% and 1.82% among patients with appropriate and inappropriate timing, respectively (p=0.542). Re-dosing was administered in the 40.9% of procedures, in which it was required.Conclusions: An educational intervention targeted at pediatric surgeons improved the selection of agent and timely discontinuation of PAP. Moreover, the timing of preoperative dose of PAP was appropriate in the vast majority of cases, while further improvements are needed to ensure appropriate re-dosing.

Εισαγωγή: Η σωστή χρήση της Περιεγχειρητικής Αντιμικροβιακής Προφύλαξης (ΠΑΠ) είναι ουσιώδους σημασίας για την επίτευξη της βέλτιστης έκβασης των παιδιατρικών χειρουργικών ασθενών, καθώς η ακατάλληλη χρονική στιγμή χορήγησης και επιλογή του αντιμικροβιακού φαρμάκου μπορεί να συμβάλλει στην αύξηση της επίπτωσης των Λοιμώξεων Χειρουργικού Πεδίου (ΛΧΠ) ενώ, ταυτόχρονα, η παρατεταμένη διάρκεια χορήγησης της ΠΑΠ και η εκτεταμένη χρήση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος έχουν ως συνέπεια την άυξηση του κινδύνου εμφάνισης λοίμωξης από Clostridium difficile, την ανάπτυξη πολυανθεκτικών μικροοργανισμών και την αύξηση του κόστους νοσοκομειακής φροντίδας και περίθαλψης. Αν και κατευθυντήριες οδηγίες για την ΠΑΠ έχουν δημοσιευτεί, λίγα δεδομένα είναι διαθέσιμα, σχετικά με τον βαθμό συμμόρφωσης με αυτές, στον παιδιατρικό πληθυσμό. Ο καθορισμός του βαθμού συμμόρφωσης σε αυτές τις οδηγίες είναι ιδιαίτερα σημαντικός στην Ελλάδα, επειδή το ποσοστό κατανάλωσης των αντιμικροβιακών και ο επιπολασμός των πολυανθεκτικών μικροοργανισμών είναι μεταξύ των πιο υψηλών που έχουν παρατηρηθεί στα αναπτυγμένα κράτη.Σκοπός: Η αξιολόγηση των πρακτικών ΠΑΠ, που εφαρμόζονται, σήμερα, στην γενική χειρουργική παίδων στην Ελλάδα, σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες και η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μιας εκπαιδευτικής παρέμβασης για τη βελτίωση της συμμόρφωσης στις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες στους παιδιατρικούς ασθενείς.Υλικό και μέθοδοι: Μία προοπτική μελέτη τριών φάσεων των χειρουργικών επεμβάσεων, πραγματοποιήθηκε στο Τμήμα της Χειρουργικής Παίδων του Νοσοκομείου Παίδων «Η Αγία Σοφία», στην Αθήνα, από τον Απρίλιο 2013 έως τον Δεκέμβριο 2014. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε μια προοπτική μελέτη διάρκειας ενός έτους από τον Ιούλιο 2014 έως τον Ιούνιο 2015, με σκοπό την καταγραφή και την αξιολόγηση της χρονικής στιγμής χορήγησης ΠΑΠ και της αναγκαιότητας επαναχορήγησης ΠΑΠ κατά τη διάρκεια της επέμβασης, σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Στις μελέτες συμπεριλήφθηκαν όλοι οι παιδιατρικοί ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, σύμφωνα με τα κριτήρια και τους ορισμούς του Εθνικού Δικτύου Επιτήρησης Ασφάλειας Φροντίδας Υγείας των Κέντρων Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής. Για την συλλογή των δεδομένων όλων των χειρουργικών επεμβάσεων, χρησιμοποιήθηκε η τροποποιημένη φόρμα του Κέντρου Ελέγχου των Νοσημάτων των ΗΠΑ. Η εκπαιδευτική παρέμβαση στόχευε σε όλους τους παιδοχειρουργούς του τμήματος και τα αποτελέσματα που αξιολογήθηκαν ήταν η καταλληλότητα της ΠΑΠ, που ορίστηκε ως η χορήγηση των προεγχειρητικών δόσεων των κατάλληλων αντιμικροβιακών φαρμακών για συγκεκριμένες χειρουργικές επεμβάσεις για την σωστή χρονική διάρκεια, δηλαδή για χρονικό διάστημα μικρότερο από 24 ώρες, σύμφωνα με έγκυρες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Τα ποσοστά των ΛΧΠ υπολογίστηκαν πριν και μετά την παρέμβαση. Επίσης, η καταλληλότητα της χρονικής στιγμής και η αναγκαιότητα της διεγχειρητικής επαναχορήγησης της ΠΑΠ αξιολογήθηκαν, σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες και όλοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν μετεγχειρητικά και υπολογίστηκαν τα ποσοστά των ΛΧΠ. Αποτελέσματα: Κατά τη διάρκεια της χρονικής περιόδου της μελέτης συμμετείχαν 889 παιδιά (219 πριν και 670 την περίοδο μετά την παρέμβαση).Το ποσοστό των ασθενών που έλαβε σωστή ΠΑΠ βελτιώθηκε από 6,2% σε 77,1% μετά την εκπαιδευτική παρέμβαση (p<0.001). Η μέση διάρκεια της ΠΑΠ μειώθηκε από 5 σε 1 ημέρα στην πριν και μετά την παρέμβαση περίοδο, αντίστοιχα. Δεν παρατηρήθηκε αύξηση στο ποσοστό των ΛΧΠ (0,93% και 0,92%, p=0,992, πριν και μετά την παρέμβαση, αντίστοιχα). Επίσης, κατά τη διάρκεια της μελέτης για την αξιολόγηση της χρονικής στιγμής χορήγησης της ΠΑΠ και τη διεγχειρητική επαναχορήγησή της, συμμετείχαν 483 παιδιά. Στο 60% των επεμβάσεων, χορηγήθηκαν αντιμικροβιακά εντός 15 λεπτών πριν την χειρουργική τομή, ενώ η χρονική στιγμή χορήγησης της ΠΑΠ ήταν ακατάλληλη στο 11,4% των επεμβάσεων. Το ποσοστό ΛΧΠ ήταν 0,93% και 1,82% μεταξύ των ασθενών που έλαβαν ΠΑΠ την κατάλληλη και ακατάλληλη χρονική στιγμή, αντίστοιχα (p=0.542). Διεγχειρητική επαναχορήγηση πραγματοποιήθηκε στο 40,9% των επεμβάσεων, στις οποίες απαιτούνταν.Συμπεράσματα: Μια εκπαιδευτική παρέμβαση με στόχο τους χειρουργούς παίδων, βελτίωσε την επιλογή του αντιμικροβιακού και την χρονική στιγμή διακοπής της ΠΑΠ. Επιπλέον, η χρονική στιγμή χορήγησης της προεγχειρητικής δόσης της ΠΑΠ ήταν κατάλληλη στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, ενώ περαιτέρω βελτίωση είναι αναγκαία για τη διασφάλιση της κατάλληλης διεγχειρητικής επαναχορήγησης.