Ηχοκαρδιογραφική εκτίμηση της επίδρασης του διαστήματος μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης στην καρδιαγγειακή λειτουργικότητα

Abstract

Patients with end-stage renal disease (ESRD) undergoing hemodialysis have higher risk of cardiovascular events and mortality compared not only to general population, but also to patients with diabetes mellitus, cardiovascular disease and many forms of cancer. The leading causes of mortality are cardiovascular events, as they account for >50% of deaths of known causes. Large-scale observational studies show that both cardiovascular-related hospital admissions and mortality occur more frequently on the day following the long interdialytic interval than on any other day of the week. Primary objective of this study was the echocardiographic evaluation, by using classic and novel echocardiographic indices, of the systolic and diastolic cardiac function, the morphology and the hemodynamical characteristics of the cardiac chambers of the ESRD patients undergoing hemodialysis, during the 3-days and the 2-days interdialytic interval, and also the acute changes before and after the first and a standard weekly hemodialysis session. In this study 41 ESRD patients undergoing hemodialysis on a standard thrice weekly hemodialysis schedule were included. All patients every time underwent standard echocardiographic study and also evaluation of tissue Doppler indices. Regarding echocardiographic changes during interdialytic intervals, we found significant elevations in cardiac output, stroke volume, left ventricular mass index, and peak early diastolic velocities of the left ventricle were evident. Interdialytic weight gain and inferior cava diameter increase were higher during the 3-day versus the 2-day interdialytic interval. Left ventricular systolic and diastolic function indexes were generally no different between interdialytic intervals. In contrast, interdialytic increases in left and right atrial volume, right ventricular systolic pressure, and tricuspid regurgitation maximum velocity were significantly greater during the 3-day versus the 2-day interval. This effect could be predominantly driven by excessive fluid accumulation and may represent one possible mechanistic pathway for the heightened risk for cardiovascular hospitalization and death at the end or immediately after the long interdialytic interval. Moreover, this thesis revealed significant reductions from pre- to post- hemodialysis in body weight and systolic blood pressure. Post hemodialysis left and right atrial, left ventricular and right ventricular sizing echocardiographic parameters were lower. Furthermore, pulmonary circulation loading, represented by right ventricular systolic pressure, was significantly improved. In contrast, no changes in systolic function were observed before and after the hemodialysis session, which remained relatively stable. This may reflect an association between rapid volume removal and stunning of a compromised myocardium during hemodialysis.

Οι ασθενείς με τελικού σταδίου χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) υπό αιμοκάθαρση διατρέχουν υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θνησιμότητας συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό ή άλλους πληθυσμούς με σοβαρές συννοσηρότητες. Την κύρια αιτία θνησιμότητας αποτελούν τα καρδιαγγειακά συμβάματα, που ευθύνονται για περισσότερο από το 50% των θανάτων. Ευρείες επιδημιολογικές μελέτες κατέδειξαν ότι η πλειονότητα των θανάτων, καθώς και των νοσοκομειακών νοσηλειών από καρδιαγγειακές αιτίες, συμβαίνουν με αυξημένη συχνότητα την ημέρα που ακολουθεί το 3ημερο μεσοδιαλυτικό διάστημα. Κύριος στόχος της διδακτορικής διατριβής αυτής είναι να διερευνηθεί υπερηχοκαρδιογραφικά, με τη χρήση κλασσικών και νεότερων υπερηχοκαρδιογραφικών δεικτών, η συστολική και η διαστολική λειτουργία, η μορφολογία και τα αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά των καρδιακών κοιλοτήτων των ασθενών με τελικού σταδίου ΧΝΝ υπό αιμοκάθαρση κατά τη διάρκεια των μεσοδιαλυτικών διαστημάτων, καθώς η συγκριτική αξιολόγηση των πιθανών μεταβολών μεταξύ του 3ημερου και του 2ημερου διαστήματος, αλλά και μεταξύ του πριν και του μετά από τις προγραμματισμένες συνεδρίες. Στην παρούσα μελέτη συμμετείχαν 41 ασθενείς με τελικού σταδίου ΧΝΝ που υποβάλλονταν σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης, τρείς φορές την εβδομάδα. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε βασική υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη, με επιπρόσθετες μετρήσεις ιστικού Doppler. Τα αποτελέσματα της διατριβής έδειξαν κατά τη διάρκεια των μεσοδιαλυτικών διαστημάτων σημαντική αύξηση στην καρδιακή παροχή, στον όγκο παλμού, στον δείκτη μάζας της αριστερής κοιλίας καθώς στις μέγιστες ταχύτητες της αριστερής κοιλίας κατά τη διαστολική φάση. Η αύξηση του σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια των μεσοδιαλυτικών διαστημάτων, καθώς και η αύξηση της διαμέτρου της κάτω κοίλης φλέβας ήταν μεγαλύτερες κατά τη διάρκεια του 3ημερου σε σύγκριση με το 2ημερο μεσοδιαλυτικό διάστημα. Οι υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες συστολικής και διαστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας δεν διέφεραν μεταξύ του 3ημερου και του 2ημερου μεσοδιαλυτικού διαστήματος. Σε αντίθεση, η αύξηση του όγκου του αριστερού και του δεξιού κόλπου, η συστολική πίεση στη δεξιά κοιλία, η μέγιστη ταχύτητα στην τριγλώχινα βαλβίδα και η διάμετρος της κάτω κοίλης φλέβας ήταν σημαντικά μεγαλύτερες κατά τη διάρκεια του 3ημερου σε σύγκριση με το 2ημερο μεσοδιαλυτικό διάστημα. Τα αποτελέσματα αυτά φαίνεται να σχετίζονται με την αυξημένη υπερφόρτωση όγκου που παρατηρείται κατά τη διάρκεια του 3ημερου σε σύγκριση με το 2ημερο μεσοδιαλυτικό διάστημα. Οι παρατηρήσεις αυτές είναι πιθανόν να αποτελούν μια μηχανιστική εξήγηση για τον αυξημένο κίνδυνο θνητότητας και τον αυξημένο κίνδυνο για εισαγωγές στο νοσοκομείο λόγω καρδιαγγειακών αιτιών που παρατηρείται στο τέλος του 3ημερου μεσοδιαλυτικού διαστήματος. Αναφορικά με την επίδραση της αιμοκάθαρσης παρατηρήθηκε σημαντική ελάττωση στο σωματικό βάρος και στη συστολική αρτηριακή πίεση μετά από τη συνεδρία αιμοκάθαρσης. Επιπλέον, παρατηρήθηκε ελάττωση στις διαστάσεις του αριστερού και του δεξιού κόλπου, καθώς και της αριστερής και δεξιάς κοιλίας. Επιπλέον, σημαντικά βελτιωμένη ήταν η υπερφόρτωση της πνευμονικής κυκλοφορίας, όπως αυτή εκτιμήθηκε μέσω της συστολικής πίεσης της δεξιάς κοιλίας. Αντίθετα, δεν παρατηρήθηκαν μεταβολές στη συστολική καρδιακή λειτουργία πριν και μετά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης. Τα ευρήματα αυτά είναι πιθανόν να αποτελούν ένδειξη ότι η απότομη και ξαφνική απομάκρυνση όγκου κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, είναι πιθανόν να σχετίζεται με την απόδοση του μυοκαρδίου.