Η συνταγογράφηση στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας σε επιλεγμένες χώρες της Νότιας Ευρώπης: σχεδιασμός και αξιολόγηση πιλοτικών παρεμβάσεων για την βελτίωση της υφιστάμενης κατάστασης στο πλαίσιο ενός ευρωπαϊκού ερευνητικού προγράμματος

Abstract

What is known and objective: Polypharmacy has a significant impact on patients’ health with overall expenditure on over-the- counter (OTC) medicines representing a substantial burden in terms of cost of treatment. Irrational prescribing of OTC medicines in general practice is common in Southern Europe. Recent findings from a research project funded by the European Commission (FP7), the “OTC SOCIOMED”, conducted in seven European countries, indicate that physicians in countries in the Mediterranean Europe region prescribe medicines to a higher degree in comparison to physicians in other participating European countries. The aims of this study, which was conducted within the framework of a European Project funded by the European Union under the Seventh Framework Programme and was entitled OTC-SOCIOMED, firstly was to report on possible determinants of patient behavior regarding the consumption of medicines, and particularly OTCs, in the context of primary care. In light of these findings, a feasibility study has been designed to explore the acceptance of a pilot educational intervention targeting physicians in general practice in various settings in the Mediterranean Europe region.Methods: A multicentre, cross-sectional study was designed and implemented in well-defined primary healthcare settings in Cyprus, the Czech Republic, France, Greece, Malta and Turkey. Patients completed a questionnaire constructed on the basis of the theory of planned behaviour (TPB), which was administered via face-to-face interviews. A feasibility study utilized an educational intervention was designed using the Theory of Planned Behaviour (TPB). General Practitioners (GPs) were recruited in each country and randomly assigned into two study groups in each of the participating countries. The intervention included a one-day intensive training programme, a poster presentation, and regular visits of trained professionals to the workplaces of participants. A pre- and post-test evaluation study design with quantitative and qualitative data was employed. The primary outcome of this feasibility pilot intervention was to reduce GPs’ intention to provide medicines following the educational intervention, and its secondary outcomes included a reduction of prescribed medicines following the intervention, as well as an assessment of its practicality and acceptance by the participating GPs.Results and discussion: Results that emerged from the analysis were that the percentage of patients who had consumed prescribed medicines over a 6-month period was consistently high, ranging from 79% in the Czech Republic and 82% in Turkey to 97% in Malta and 100% in Cyprus. Reported non-prescribed medicine consumption ranged from 33% in Turkey to 92% in the Czech Republic and 97% in Cyprus. TPB behavioural antecedents explained 43% of the variability of patients’ intention to consume medicines in Malta and 24% in Greece, but only 3% in Turkey. Subjective norm was a significant predictor of the intention to consume medicines in all three countries (Greece, Malta and Turkey), whereas attitude towards consumption was a significant predictor of the expectation to consume medicines, if needed.Median intention scores in the intervention groups were reduced, following the educational intervention, in comparison to the control group. Descriptive analysis of related questions indicated a high overall acceptance and perceived practicality of the intervention programme by GPs, with median scores above 5 on a 7-point Likert scale.What is new and conclusion: This study shows that parameters such as patients’ beliefs and influence from family and friends could be determining factors in explaining the high rates of medicine consumption. Factors that affect patients’ behavioural intention towards medicine consumption may assist in the formulation of evidence-based policy proposals and inform initiatives and interventions aimed at increasing the appropriate use of medicines.This study is also particularly timely, as certain European countries are currently facing a financial crisis, while at the same time physicians and pharmacists seem to provide medicines to a large number of patients often as a result of social pressure. This feasibility study, despite its limitations, could provide valuable insights for a largescale study. Qualitative studies and the analysis of empirical data may prove valuable in highlighting areas of research, which should be taken into consideration when designing such trials. This intervention study also highlighted the GPs’ high expectation for guidance and training and this could be a key issue in health care reforms currently discussed and implemented in Southern European countries. Most importantly, the current intervention was tested in various settings and a proposed intervention frame has been evaluated as feasible, well-accepted and practical in the busy health care environment. The study further provides an operationalized structure to define and evaluate interventions targeting similar behaviours in health professions and other disciplines. It introduces common evaluation standards and tools translated in multiple European languages, appropriate for measuring the effectiveness of current interventions and their applicability in other settings. Researchers now have access to an educational intervention tool with relevant methodologies and instruments for a future large-scale implementation, to alter the existing situation at the regional and national levels, allowing for substantial curbing of pharmaceutical expenditures. Furthermore, the current study provides evidence to policy makers on future policy actions targeting physician skills and prescribing behaviours in primary health care. It can additionally provide guidance on how to manage physician behavioural change and how to prevent irrational prescribing of medicines at primary care settings, through borrowing theoretical constructs from behavioural sciences. These constructs could be used in undergraduate, postgraduate and continuous medical education, to improve medical practice. This study is further expected to enable multi-country, multi-stakeholder consultations regarding long-term planning for the provision and consumption of medicines.

Τι είναι μέχρι τώρα γνωστό και οι στόχοι:Η πολυφαρμακία επιφέρει σημαντικό αντίκτυπο στην υγεία των ασθενών καθώς επίσης και στη δαπάνη για τα μη συνταγογραφούμενα φάρμακα (ΜΗΣΥΦΑ) που φέρουν σημαντικό βάρος όσον αφορά το κόστος θεραπείας. Η ανορθολογική συνταγογράφηση των φαρμάκων χωρίς ιατρική συνταγή στη γενική ιατρική αποτελεί κοινό χαρακτηριστικό των χωρών της Νότιας Ευρώπης. Πρόσφατα ευρήματα από ένα πρόγραμμα χρηματοδοτούμενο από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή (FP7), το «OTC SOCIOMED», που διεξήχθη σε επτά ευρωπαϊκές χώρες και έδειξε ότι οι γιατροί στις χώρες της Μεσογείου συνταγογραφούν φάρμακα σε μεγαλύτερο βαθμό σε σύγκριση με τους γιατρούς άλλων συμμετεχόντων Ευρωπαϊκών χωρών. Οι στόχοι αυτής της μελέτης, ήταν η αναφορά σε πιθανούς παράγοντες επηρεασμού της συμπεριφοράς των ασθενών σχετικά με την κατανάλωση φαρμάκων ιδίως των ΜΗΣΥΦΑ, στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Υπό το φως αυτών των ευρημάτων, σχεδιάστηκε μία μελέτη σκοπιμότητας προκειμένου να διερευνηθεί η αποδοχή μιας πιλοτικής εκπαιδευτικής παρέμβασης σε σαφώς καθορισμένες περιοχές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και στόχευε στους γενικούς ιατρούς. Μέθοδοι: Η μελέτη σχεδιάστηκε σε σαφώς καθορισμένες περιοχές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην Κύπρο, την Τσεχία, τη Γαλλία, την Ελλάδα, τη Μάλτα και την Τουρκία. Οι ασθενείς κλήθηκαν να συμπληρώσουν ένα ερωτηματολόγιο που βασίστηκε στη Θεωρία της Προσχεδιασμένης Συμπεριφοράς (TPB), και η πληροφορία συλλέχθηκε μέσω προσωπικών συνεντεύξεων. Μια μελέτη σκοπιμότητας που χρησιμοποίησε μια εκπαιδευτική παρέμβαση σχεδιάστηκε χρησιμοποιώντας τη Θεωρία της Προσχεδιασμένης Συμπεριφοράς (TPB). Οι γενικοί ιατροί που συμμετείχαν σε κάθε χώρα και κατανεμήθηκαν τυχαία σε δύο ομάδες μελέτης για κάθε συμμετέχουσα χώρα. Η παρέμβαση περιελάμβανε πρόγραμμα ημερήσιας εντατικής εκπαίδευσης, ανάρτηση ανακοίνωσης με βασικά μηνύματα για τη συνταγογράφηση φαρμάκων στον χώρο εργασίας και τακτικές επισκέψεις εκπαιδευμένων επαγγελματιών στους χώρους εργασίας των συμμετεχόντων. Έχει χρησιμοποιηθεί σχεδιασμός μελέτης αξιολόγησης πριν και μετά την παρέμβαση με χρήση ποσοτικών και ποιοτικών δεδομένων. Το κύριο αποτέλεσμα αυτής της πιλοτικής παρέμβασης σκοπιμότητας ήταν να διερεθνηθεί αρχικά η μείωση της πρόθεσης των γενικών ιατρών για χορήγηση φαρμάκων μετά την εκπαιδευτική παρέμβαση καθώς και η αξιολόγηση της πρακτικότητας και αποδοχής αυτής από τους συμμετέχοντες γενικούς ιατρούς.Αποτελέσματα και συζήτηση: Τα αποτελέσματα που προέκυψαν από την ανάλυση ήταν ότι το ποσοστό των ασθενών που κατανάλωσαν συνταγογραφούμενα φάρμακα σε μια περίοδο 6 μηνών ήταν σταθερά υψηλό, κυμαινόμενο από 79% στην Τσεχία έως 82% στην Τουρκία έως 97% στη Μάλτα και 100% στην Κύπρο. Η αναφερόμενη κατανάλωση μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων κυμάνθηκε από 33% στην Τουρκία έως 92% στην Τσεχία και 97% στην Κύπρο. Τα προγνωστικά συμπεριφοράς της TPB εξήγησαν το 43% της μεταβλητότητας της πρόθεσης των ασθενών να καταναλώνουν φάρμακα στη Μάλτα και το 24% στην Ελλάδα, αλλά μόνο το 3% στην Τουρκία. Ο υποκειμενικός κανόνας ήταν ένας σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης της πρόθεσης κατανάλωσης φαρμάκων και στις τρεις χώρες (Ελλάδα, Μάλτα και Τουρκία), ενώ η στάση απέναντι στην κατανάλωση ήταν ένας σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης για την κατανάλωση φαρμάκων, αν χρειαζόταν.Οι μεσαίες βαθμολογίες πρόθεσης στις ομάδες παρέμβασης μειώθηκαν, μετά την εκπαιδευτική παρέμβαση, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Η περιγραφική ανάλυση των σχετικών ερωτημάτων έδειξε υψηλή γενική αποδοχή και αντιληπτή πρακτικότητα του προγράμματος παρέμβασης από γενικούς ιατρούς, με διάμεση βαθμολογία πάνω από 5 σε μια επταβάθμια κλίμακα Likert. Συμπεράσματα: Η εν λόγω διδακτορική διατριβή δείχνει ότι παραμέτροι όπως οι πεποιθήσεις των ασθενών και η επιρροή από την οικογένεια και τους φίλους μπορεί να είναι καθοριστικοί παράγοντες για την εξήγηση των υψηλών ποσοστών κατανάλωσης φαρμάκων. Παράγοντες που επηρεάζουν τη συμπεριφορά των ασθενών στην κατανάλωση φαρμάκων μπορεί να βοηθήσουν στη διαμόρφωση προτάσεων πολιτικής βάσει στοιχείων και να ενημερώσουν πρωτοβουλίες και παρεμβάσεις που αποσκοπούν στην αύξηση της κατάλληλης χρήσης φαρμάκων. Επίσης είναι ιδιαίτερα επίκαιρη, καθώς ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες αντιμετωπίζουν σήμερα οικονομική κρίση, ενώ ταυτόχρονα οι γιατροί και οι φαρμακοποιοί φαίνεται να παρέχουν φάρμακα σε μεγάλο αριθμό ασθενών συχνά ως αποτέλεσμα της κοινωνικής πίεσης. Η μελέτη σκοπιμότητας, που παρουσιάστηκε στην εν λόγω διατριβή παρά τους περιορισμούς της, θα μπορούσε να παράσχει πολύτιμες πληροφορίες για μια σπουδαία μελέτη. Οι ποιοτικές μελέτες και η ανάλυση των εμπειρικών δεδομένων μπορεί να αποδειχθούν πολύτιμες για την επισήμανση τομέων έρευνας, οι οποίοι πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά το σχεδιασμό τέτοιων δοκιμών. Αυτή η μελέτη παρέμβασης υπογράμμισε επίσης τις υψηλές προσδοκίες των γιατρών για καθοδήγηση και κατάρτιση και αυτό θα μπορούσε να είναι ένα βασικό ζήτημα στις μεταρρυθμίσεις της υγειονομικής περίθαλψης που συζητούνται και εφαρμόζονται σήμερα στις χώρες της Νότιας Ευρώπης. Το σημαντικότερο είναι ότι η τρέχουσα παρέμβαση δοκιμάστηκε σε διάφορες περιοχές και ότι ένα προτεινόμενο πλαίσιο παρέμβασης έχει αξιολογηθεί ως εφικτό, καλά αποδεκτό και πρακτικό στο περιβάλλον του πολυάσχολου χώρου υγειονομικής περίθαλψης. Η μελέτη παρέχει περαιτέρω λειτουργική δομή για τον καθορισμό και την αξιολόγηση παρεμβάσεων που στοχεύουν σε παρόμοιες συμπεριφορές σε επαγγέλματα υγείας και σε άλλους κλάδους. Εισάγει κοινά πρότυπα αξιολόγησης και εργαλεία που μεταφράζονται σε πολλές ευρωπαϊκές γλώσσες, κατάλληλα για τη μέτρηση της αποτελεσματικότητας των τρεχουσών παρεμβάσεων και της εφαρμογής τους σε άλλες ρυθμίσεις. Οι ερευνητές έχουν πλέον πρόσβαση σε εκπαιδευτικό εργαλείο παρέμβασης με σχετικές μεθοδολογίες και μέσα για μια μελλοντική εφαρμογή σε μεγάλη κλίμακα, για να αλλάξουν την υπάρχουσα κατάσταση σε περιφερειακό και εθνικό επίπεδο, επιτρέποντας τον ουσιαστικό περιορισμό των φαρμακευτικών δαπανών. Επιπλέον, παρέχει στοιχεία στους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής σχετικά με τις μελλοντικές δράσεις πολιτικής που στοχεύουν στις δεξιότητες γιατρών και τις συνταγογραφικές συμπεριφορές στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Μπορεί επίσης να παράσχει καθοδήγηση σχετικά με τον τρόπο διαχείρισης της συμπεριφοράς του ιατρού και την πρόληψη της παράλογης συνταγογράφησης φαρμάκων στις εγκαταστάσεις πρωτοβάθμιας φροντίδας, μέσω δανεισμού θεωρητικών δομών από τις επιστήμες συμπεριφοράς. Το σύνολο των αποτελεσμάτων θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σε προπτυχιακές, μεταπτυχιακές και συνεχείς ιατρικές σπουδές, για τη βελτίωση της ιατρικής πρακτικής. Τέλος μπορεί να συμβάλει θετικά ως προς την πολύπλευρη μεταξύ εθνικών και ευρωπαϊκών φορέων χάραξης πολιτικής σχετικά με τον μακροπρόθεσμο προγραμματισμό για την παροχή και την κατανάλωση φαρμάκων .