Μελέτη της 48ωρης κεντρικής αορτικής πίεσης και της αρτηριακής σκληρίας σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς

Abstract

The aim of this doctoral thesis was to assess to examine, for first time, the variations of the aortic blood pressure (BP) and the arterial stiffness parameters during the intra- and interdialytic interval using 48-hour ambulatory BP monitoring (ABPM). A total of 160 ESRD patients on maintenance hemodialysis were included in this prospective observational study. In a prespecified sample of 73 study participants, this study showed that aortic systolic BP (SBP) and diastolic BP (DBP) measured under static conditions using the tonometric Sphygmocor device were not different from the oscillometric measurements taken with Mobil-O-Graph. Sphygmocor-derived augmentation index (AIx) and other wave reflection indices were also not different from the relevant parameters estimated with the Mobil-O-Graph. Sphygmocor-derived PWV was significantly higher than Mobil-O-Graph-derived PWV (10.3±3.4 vs 9.5±2.1 m/sec, Ρ=0.009). Based on pre-hemodialysis BP levels, the prevalence of hypertension was as high as 91.3%, 84.9% of hypertensives were receiving antihypertensive medications and 20.5% of them were adequately controlled. Using 44-hour ABPM, it was shown that 18.1% of patients had "white-coat" hypertension and 10.6% had masked hypertension. Brachial SBP was insignificantly higher during the hemodialysis period than during the out-of-dialysis period of Day 1. Brachial DBP was significantly higher during the in-dialysis than during the out-of-dialysis period of the Day 1. Similar patterns were evident for central aortic SBP and DBP. AIx and related parameters were lower during the intradialytic than during the out-of-dialysis period of Day 1. In contrast, PWV did not differ between the in-dialysis and out-of-dialysis intervals of Day 1 (9,34±2,05 vs 9,32±2,15 m/sec, P=0.699). Aortic pressures and wave reflection indices were lower during the out-of-dialysis period of Day 1 than during Day 2. Similarly, indices reflecting the variability of brachial SBP were numerically lower during the 1st compared to the second 24-hour period of the whole 48-hour ABPM, whereas average real variability (ARV) (i.e., the stronger marker of BP variability) was significantly different between the above periods (11.12±3.22 vs 12.32±3.65 mmHg, P <0.001). A similar pattern was noted for brachial DBP and central BP variability. With respect to the prognostic association of ambulatory BP and arterial stiffness parameters with cardiovascular morbidity and mortality, multivariate Cox-regression analysis showed that 48-hour PWV was the only vascular parameter independently associated with the primary endpoint (defined as the combination of all-cause death, non-fatal myocardial infarction and non-fatal stroke). In contrast, ambulatory brachial and central aortic BP had no prognostic association with cardiovascular and all-cause mortality. In conclusion, this doctoral thesis showed that among hemodialysis patients, brachial and central aortic BP as well as brachial and aortic BP variability exhibit a gradual elevation between the in-dialysis and out-of-dialysis periods of the 48-hour ambulatory recording. Similarly, AIx and other wave reflection indices follow a gradual interdialytic elevation, whereas arterial stiffness remains unchanged during the 48-hour ABPM. 48-hour PWV is the only vascular parameter that was independently associated with the risk of cardiovascular and all-cause mortality among patients on chronic hemodialysis.

Πρωτεύων σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής είναι να ερευνήσει τις διακυμάνσεις της κεντρικής αορτικής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) και της αρτηριακής σκληρίας κατά τη διάρκεια του μεσοδιαλυτικού διαστήματος μέσω 48ωρης περιπατητικής καταγραφής της ΑΠ. Τον πληθυσμό της μελέτης αποτέλεσαν 160 αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς. Σε ένα προκαθορισμένο τμήμα του δείγματος του συνολικού πληθυσμού της μελέτης (73 ασθενείς), η σύγκριση της κεντρικής αορτικής πίεσης και της αρτηριακής σκληρίας μεταξύ των συσκευών Sphygmocor και Mobil-O-Graph σε συνθήκες ιατρείου, έδειξε ότι η αορτική συστολική ΑΠ (ΑοΣΑΠ) και η αορτική διαστολική ΑΠ (ΑοΔΑΠ) της συσκευής Sphygmocor δεν ήταν σημαντικά διαφορετικές από τις μετρήσεις που ελήφθησαν με την συσκευή Mobil-O-Graph Οι δείκτες του κύματος ανάκλασης AIx, AIx(75) και AP που μετριούνται με τη συσκευή Sphygmocor δε διαφέρουν σημαντικά από τις αντίστοιχες μετρήσεις της συσκευής Mobil-O-Graph. Η PWV του Sphygmocor ήταν σημαντικά υψηλότερη από αυτή που εκτιμήθηκε με το Mobil-O-Graph (10,3±3,4 έναντι 9,5±2,1 m/sec, Ρ=0,009). Με βάση τις μετρήσεις ΑΠ πριν την αιμοκάθαρση, ο επιπολασμός της υπέρτασης ήταν 91,3%, 84,9% των ασθενών με ΑΥ ελάμβαναν αντιυπερτασική αγωγή και 20,5% αυτών εμφάνιζαν έλεγχο της υπέρτασης. Με βάση τη 44ωρη καταγραφή την περίοδο εκτός αιμοκάθαρσης, 18,1% των ασθενών εμφάνιζαν υπέρταση «λευκής μπλούζας» και 10,6% εμφάνιζαν συγκαλυμμένη ΑΥ. Η βραχιόνιος συστολική ΑΠ (ΒρΣΑΠ) ήταν λίγο υψηλότερη στην περίοδο της αιμοκάθαρσης σε σύγκριση με την περίοδο εκτός αιμοκάθαρσης του 1ου 24ωρου, ενώ η βραχιόνιος διαστολική ΑΠ (ΒρΔΑΠ), ήταν σημαντικά υψηλότερη στην περίοδο της αιμοκάθαρσης σε σύγκριση με την περίοδο εκτός αιμοκάθαρσης του 1ου 24ωρου. Όμοιες μεταβολές στο 1ο 24ωρο της καταγραφής εμφάνισαν οι αορτικές πιέσεις. Εντός του 1ου 24ωρου, ο AIx, και ο AIx75 είναι χαμηλότεροι κατά το διάστημα της αιμοκάθαρσης σε σύγκριση με το διάστημα εκτός αιμοκάθαρσης. Αντίθετα, η PWV δεν παρουσιάζει στις αντίστοιχες χρονικές περιόδους (9,34±2,05 έναντι 9,32±2,15 m/sec, Ρ=0,699). Ο AIx, ο AIx75 και η AP είναι χαμηλότεροι την περίοδο του 1ου 24ωρου σε σύγκριση με το 2ο 24ωρο.Όλοι οι δείκτες μεταβλητότητας της ΣΑΠ στην βραχιόνιο αρτηρία ήταν αριθμητικά μικρότεροι το 1ο 24ωρο σε σύγκριση με το 2ο 24ωρο της καταγραφής, αλλά μόνο η μέση πραγματική μεταβλητότητα (ARV) εμφάνισε σημαντική διαφορά (11,12±3,22 έναντι 12,32±3,65 mmHg, p<0,001). Παρόμοια ήταν η εικόνα της μεταβλητότητας της ΒρΔΑΠ, την ΑοΣΑΠ και την ΑοΔΑΠ. Αναφορικά με την προγνωστική αξία των δεικτών αρτηριακής σκληρίας για την εμφάνιση καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θανάτου, η πολυπαραγοντική ανάλυση αναλογικού κινδύνου έδειξε ότι η 48ωρη PWV ήταν η μόνη αιμοδυναμική παράμετρος που σχετίσθηκε ανεξάρτητα με το σύνθετο πρωτεύον καταληκτικό σημείο της συνολικής θνησιμότητας, και των περιπτώσεων μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου και μη θανατηφόρου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Αντίθετα, η 48ωρη βραχιόνιος και αορτική ΑΠ δεν ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας. Συμπερασματικά, η παρούσα διατριβή έδειξε μια σταδιακή αύξηση της βραχιόνιας και της αορτικής ΑΠ και της μεταβλητότητας της ΑΠ μεταξύ των περιόδων εντός και εκτός αιμοκάθαρσης. Οι δείκτες του κύματος ανάκλασης εμφάνισαν, επίσης, προοδευτική αύξηση κατά τη διάρκεια της 48ωρης περιπατητικής καταγραφής, ενώ η αρτηριακή σκληρία παρέμεινε αμετάβλητη. Η 48ωρη PWV είναι ο μόνος αιμοδυναμικός παράγοντας με ανεξάρτητη προγνωστική αξία σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση.