Το μονοξείδιο του αζώτου (NO) ως επιπρόσθετος προεγχειρητικός δείκτης της αναπνευστικής λειτουργίας για την άμεση και απώτερη μετεγχειρητική πορεία των ασθενών με αναπνευστική νόσο

Abstract

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) has been associated with major perioperative morbidities or mortalities, especially in surgical patients receiving general anesthesia. The severity of the COPD and the degree of bronchial hyperreactivity can determine the perioperative anesthetic risk; therefore they have to be assessed by a thorough preoperative evaluation in order to give the rationale on which to decide for optimum anesthetic management. Aim of the study was to assess the predictive applicability of exhaled Nitric Oxide (NO) in smoking surgical population with COPD, on the basis of morbidity and mortality. A prospective, observational study was undertaken in 70 smoking patients diagnosed with COPD scheduled for laparotomy surgery under general anesthesia COPD was evaluated with the GOLD Classification of Air Flow Limitation, the Modified MRC Dyspnoea Scale (mMRC), the BODE Index score and the 6 Minutes Walk Distance (6MWD) using spirometry parameters. All patients were observed for presenting perioperative and postoperative respiratory complications. A cut off value of 19ppb was determined for exhaled NO to differentiate patients poor prognosis from those with favorable outcome.Patients with severe COPD had high BODE index score as well as elevated exhaled NO. Elevated exhaled NO is significantly related to multiple complications (p=0.004) and postoperative cough (p<0.001). Increased exhaled NO and ABCD classification are both related with the presentation of multiple complications (Odds ratio=2.5, 95% CI 1.1 to 5.7, p=0.028 for ABCD and Odds ratio=6.39, 95% CI 1.33 to 30.5, p=0.020 for NO). Increased NO and ABCD are related with extra hospital care (p=0.001 and p=0.002 respectively) and combined with corticosteroid administration could predict the necessity for extra hospital care (Odds ratio 4.09, 95% CI 1.1 to 15.3, p=0.036 for corticosteroid treatment, odds ratio 2.4, 95% CI 1.1 to 5.1, p=0.029 for ABCD and odds ratio 7.93, 95% CI 1.7 to 35.3, p=0.007 for exhaled NO).The exhaled NO may identify high risk smoking surgical patients with COPD receiving general anesthesia. Perioperative and postoperative complications in COPD smoking patients undergoing abdominal surgery can be predicted using not only ABCD GOLD 2011 classification but also the exhaled NO as a preoperative marker.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Το ΝΟ είναι μια ασταθής ελεύθερη ρίζα, που παράγεται, από διάφορα είδη κυττάρων, μεταξύ των οποίων και το ενδοθήλιο του αναπνευστικού δέντρου. Το ενδογενές ΝΟ μπορεί να παίξει έναν πολύ σημαντικό ρόλο ελέγχου της φυσιολογίας της αναπνευστικής λειτουργίας και της παθοφυσιολογίας των αναπνευστικών παθήσεων. Είναι ισχυρό αγγειοδιασταλτικό και παράγεται στους φλεγμαίνοντες βρόγχους μετά από ενεργοποίηση του ενζύμου συνθετάση του νιτρικού οξέος (iNOs). Πολλές μελέτες επιβεβαιώνουν την ασφαλή μέτρησή του στον εκπνεόμενο αέρα, γεγονός το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της εξέλιξης της επικείμενης νόσου. ΣΚΟΠΟΣ. Είναι η εκτίμηση του ΝΟ ως προγνωστικού δείκτη της αναπνευστικής λειτουργίας κατά την άμεση και απώτερη μετεγχειρητική περίοδο σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, που υποβάλλονται σε μεγάλες ενδοκοιλιακές επεμβάσεις. Η αναγνώριση προεγχειρητικώς, των ασθενών με αναπνευστικό πρόβλημα, έχει ως αποτέλεσμα την κατάλληλη προετοιμασία του αναπνευστικού προεγχειρητικά, την εφαρμογή δέουσας προσοχής διεγχειρητικά και την ύπαρξη στενότερης παρακολούθησης μετεγχειρητικά. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ. Μελετήθηκαν 70 ασθενείς, οι οποίοι επρόκειτο να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση μεσαίας έως και μεγάλης βαρύτητας (εντερεκτομή, γαστρεκτομή, νεφρεκτομή, υστερεκτομή κ.α.). Η παρακολούθησή τους ήταν στενή και λεπτομερής και πραγματοποιήθηκε σε 3 στάδια: προεγχειρητικά, διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά. Προεγχειρητικά, ελήφθη λεπτομερές ιστορικό του ασθενούς, πραγματοποιήθηκε κλινική εξέταση αναπνευστικού και κυκλοφορικού συστήματος και πραγματοποιήθηκαν εργαστηριακές εξετάσεις, λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων, μέτρηση ΝΟ με ειδική συσκευή, ακτινογραφία θώρακος, ΗΚΓ και υπέρηχος καρδιάς. Διεγχειρητικά, γινόταν καταγραφή των διεγχειρητικών συμβαμάτων και της ανάγκης χορήγησης επιπρόσθετων φαρμάκων. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση περιελάμβανε καταγραφή συμβαμάτων κατά την αφύπνιση, διάρκεια παραμονής στην ανάνηψη, ανάγκη χορήγησης φαρμάκων για το αναπνευστικό σύστημα, συμβάματα στο θάλαμο νοσηλείας, λήψη και αξιολόγηση αερίων αίματος κατά τακτά χρονικά διαστήματα, καθώς και την ανάγκη νοσηλείας σε ΜΜΑΦ ή ΜΕΘ. Η τιμή εκπνεόμενου ΝΟ 19ppb (cut off value) καθορίστηκε για να διαφοροποιήσει την κακή πρόγνωση των ασθενών από εκείνους με θετική έκβαση. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. Οι ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ είχαν υψηλό δείκτη BODE καθώς και υψηλό εκπνεόμενο NO. Αυξημένες τιμές εκπνεόμενου NO σχετίστηκαν σημαντικά με πολλαπλές επιπλοκές (p = 0,004) και με μετεγχειρητικό βήχα (p <0,001), ενώ ο συνδυασμός αυξημένων τιμών ΝΟ και ταξινόμησης ABCD σχετίζονται με την παρουσία πολλαπλών επιπλοκών (Odds ratio=2.5, 95% CI 1.1 to 5.7, p=0.028 για ABCD και Odds ratio=6.39, 95% CI 1.33 to 30.5, p=0.020 για NO). Ο παραπάνω συνδυασμός σχετίζεται επίσης με παράταση της νοσηλείας (p = 0,001 και p = 0,002 αντίστοιχα), ενώ αυξημένες τιμές ΝΟ και ABCD, σε συνδυασμό με την ταυτόχρονη λήψη κορτικοστεροειδών θα μπορούσαν να προβλέψουν ακόμη και την αναγκαίοτητα για επιπλέον περίθαλψη – παράταση νοσηλείας (Odds ratio 4.09, 95% CI 1.1 to 15.3, p=0.036 για θεραπεία με κορτικοστεροειδή, odds ratio 2.4, 95% CI 1.1 to 5.1, p=0.029 για ABCD and odds ratio 7.93, 95% CI 1.7 to 35.3, p=0.007 για εκπνεόμενο NO). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ. Το εκπνεόμενο NO μπορεί να εντοπίσει καπνιστές ασθενείς με ΧΑΠ, οι οποίοι είναι υψηλού κινδύνου για τη λήψη γενικής αναισθησίας. Πιθανές περιεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές στους ανωτέρω ασθενείς που υποβάλλονται σε μεγάλη ενδοκοιλιακή επέμβαση μπορούν να προβλεφθούν με τη χρήση, όχι μόνο της ABCD ταξινόμησης κατά GOLD του 2011, αλλά εκτιμώντας επιπρόσθετα το εκπνεόμενο ΝΟ ως προεγχειρητικού δείκτη. Ασθενείς με ΝΟ>19 εμφανίζουν αυξημένο περιεγχειρητικό κίνδυνο για συμβάματα από το αναπνευστικό σύστημα. Η έγκαιρη αναγνώρισή τους μας επιτρέπει να ακολουθήσουμε συγκεκριμένη στρατηγική προστασίας και προετοιμασίας του αναπνευστικού συστήματος προεγχειρητικά, ώστε να ελαχιστοποιήσουμε τις διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές.