Μελέτη του ρυθμού μεταβολής της αρτηριακής πίεσης σε υποομάδες ασθενών με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Abstract

Background and purpose During the last 30 years, 24-hour noninvasive ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) has evolved from a research tool of limited clinical use into an important tool for stratifying cardiovascular risk and guiding therapeutic decisions. Time rate of blood pressure variation is a measure of the speed of blood pressure (BP) fluctuations derived from a computerized analysis of ABPM. This relatively new BP phenomenon that potentially affects organ damage and prognosis has been associated with the extent of common carotid artery intima-media thickness, with increased left-ventricular mass, impaired renal function and with coronary atherosclerosis. The aim of our study was to identify pathophysiological differences of the time rate of BP variation between stroke subtypes, in the acute phase and to investigate the impact of time rate of BP variation in outcome at 1 year post-stroke.MethodsBetween July 2007 to August 2010, 241 consecutive first-ever stroke patients were admitted from the emergency department to the acute stroke unit of our hospital within 24h after symptom onset. 109 patients, who met our inclusion criteria, underwent 24-hour ambulatory BP monitoring within 24 hours after stroke onset. The time rate of BP variation was calculated as the mean of the absolute ratios of the differences between successive blood pressure measurements and the minutes between them.Patients were followed up in the stroke clinic in the outpatient’s department 1-year post index event. Based on the subjects’ Modified Rankin Scale (mRS) score at 1 year after stroke, the study population was divided into two groups: patients with a positive (n=73, mRS score 0 – 2) or a negative outcome (n=36, mRS score 3 – 6). ResultsOur study population consisted of 94 (86,2%) with ischemic stroke and 15 (13,8%) with intracranial hemorrhage. There were no statistically significant differences regarding baseline characteristics, risk factors and 24-h BP values between the two groups. The morning surge rate of systolic BP variation was significantly higher in the intracranial hemorrhage group (0.774mmHg/min; 95% CI 0.592-0.682) than in ischemic stroke group (0.615mmHg/min; 95% CI 0.468-0.538). Both groups did not differ significantly regarding diastolic rate of BP variation.The ischemic stroke group consisted of 16 (17,0%) with large artery atherosclerosis, 52 (55,3%) with small vessel occlusion and 26 (27.7%) with stroke of undetermined etiology. Dyslipidaemia was significantly more frequent in the large artery atherosclerosis group compared to the small vessel occlusion group. There were no other statistically significant differences regarding baseline characteristics, risk factors and 24-h BP values between the three groups. The overall 24h rate of systolic BP variation was significantly higher in the large artery atherosclerosis group (0.692mmHg/min; 95% CI 0.627-0.757) than in the small vessel occlusion group (0.609mmHg/min; 95% CI 0.579-0.640) and the stroke of undetermined etiology group (0.586mmHg/min; 95% CI 0.522-0.649). The groups did not differ significantly regarding diastolic rate of BP variation. At 1 year, 73 patients had a positive outcome. No patients were lost to follow up. Those with a negative outcome (n=36) had higher NIHSS scores at admission, had suffered less frequently an ischemic stroke, were more likely to have a history of diabetes mellitus and presented higher heart rate, higher SBP variability and higher time rate of SBP variation. The following independent variables were entered into the multivariate logistic regression model: history of diabetes mellitus, hemorrhagic stroke event, 24-hour HR, 24-hour SBP variability, 24-hour rate of SBP variation and NIHSS score at admission. Having a history of diabetes mellitus was associated with a 2.77 fold increase in the odds of a negative outcome (95% CI 1.04 – 7.37), having suffered an intracerebral hemorrhage was associated with a 3.67 fold increase in the odds of a negative outcome (95% CI 1.01 – 13.38), each increased point in the NIHSS score was associated with a 1.15 increase in the odds of a negative outcome (95% CI 1.01 – 1.31) and a 0.1mmHg/min increase in the 24-h rate of SBP variation was associated with a 1.96 fold increase in the odds of a negative outcome (95% CI 1.16 – 3.32).ConclusionTime rate of BP variation shows significant differences between stroke subtypes in the acute phase of the event, and it is associated with outcome at 1-year. Lowering the time rate of BP variation, in the acute phase, might offer better outcomes in patients who suffered a cerebrovascular incident.

ΕισαγωγήΤα τελευταία χρόνια, η 24ωρη αυτοματοποιημένη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο ως ένα σημαντικό εργαλείο για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου και τον καθορισμό της θεραπευτικής προσέγγισης των ασθενών. Η ταχύτητα μεταβολής της ΑΠ είναι ένας νέος σχετικά δείκτης που υπολογίζεται από τις μετρήσεις της 24ωρης καταγραφής και αποτυπώνει την ταχύτητα των διακυμάνσεων της ΑΠ. Ο δείκτης αυτός, που πιθανώς σχετίζεται με βλάβες σε όργανα – στόχους και συνδέεται με την πρόγνωση των ασθενών, έχει σχετιστεί με το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας αρτηρίας, το μέγεθος της αριστερής κοιλίας, τη νεφρική λειτουργία και και την αθηροσκλήρυνση των στεφανιαίων αγγείων.Σκοπός της παρούσας διατριβής είναι να μελετηθεί η παθοφυσιολογία της ταχύτητας μεταβολής της ΑΠ στις υποομάδες ασθενών με οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) και να μελετηθεί η προγνωστική αξία της ταχύτητας μεταβολής της ΑΠ ως προς την έκβαση των ασθενών στο 1 έτος μετά το επεισόδιο. ΜεθοδολογίαΜεταξύ Ιουλίου 2007 και Αυγούστου 2010, 241 ασθενείς με πρωτοεμφανιζόμενο ΑΕΕ εισήχθησαν και νοσηλεύτηκαν στο τμήμα ΑΕΕ της Α΄Νευρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Αιγινήτειο Νοσοκομείο εντός 24 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων τους. Σε 109 ασθενείς, που πληρούσαν τα κριτήρια εισόδου, πραγματοποιήθηκε 24ωρη αυτοματοποιημένη καταγραφή της ΑΠ. Η ταχύτητα μεταβολής της ΑΠ υπολογίστηκε ως η μέση τιμή των απόλυτων λόγων των διαφορών μεταξύ συνεχόμενων μετρήσεων ΑΠ και των λεπτών μεταξύ τους.Οι ασθενείς επανεξετάστηκαν στο τμήμα Εξωτερικών Ιατρείων, 1 χρόνο μετά το ΑΕΕ. Βάσει της βαθμολογίας τους στην τροποποιημένη κλίμακα κατά Rankin (mRS) χωρίστηκαν σε 2 ομάδες: ασθενείς με καλή έκβαση (n=73, mRS score 0 – 2) και ασθενείς με κακή έκβαση (n=36, mRS score 3 – 6). ΑποτελέσματαΟ πληθυσμός της μελέτης αποτελούταν από 94 (86,2%) ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ και 15 (13,8%) με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σε ό,τι αφορά τους δημογραφικούς παράγοντες και τους παράγοντες κινδύνου μεταξύ των δύο ομάδων. Κατά την πρωινή περίοδο η ταχύτητα μεταβολής της συστολικής ΑΠ (ΣΑΠ) ήταν υψηλότερη στους ασθενής με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (0.774mmHg/min; 95% CI 0.592-0.682) σε σχέση με τους ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ (0.615mmHg/min; 95% CI 0.468-0.538), σε βαθμό στατιστικά σημαντικό. Οι δύο ομάδες δε διέφεραν σε βαθμό στατιστικά σημαντικό σε ό,τι αφορά την ταχύτητα μεταβολής της διαστολικής ΑΠ (ΔΑΠ).Η ομάδα των ασθενών με ισχαιμικό ΑΕΕ χωρίστηκε περαιτέρω σε τρεις υποομάδες: ασθενείς με αθηροθρομβωτικό ΑΕΕ (n=16, 17.0%), ασθενείς με κενοχωριώδες ΑΕΕ (n=52, 55,3%) και ασθενείς με ΑΕΕ αδιευκρίνιστης αιτιολογίας (n=26, 27.7%). Δυσλιπιδαιμία παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς με αθηροθρομβωτικό ΑΕΕ σε σχέση με ασθενείς με κενοχωριώδες ή αδιευκρίνιστης αιτιολογίας ΑΕΕ, σε βαθμό στατιστικά σημαντικό. Δεν παρατηρήθηκαν άλλες στατιστικά σημαντικές διαφορές σε ό,τι αφορά δημογραφικούς παράγοντες και παράγοντες κινδύνου μεταξύ των δύο ομάδων. Συνολικά στο 24ωρο, η ταχύτητα μεταβολής της ΣΑΠ ήταν υψηλότερη στους ασθενής με αθηροθρομβωτικό ΑΕΕ (0.692mmHg/min; 95% CI 0.627-0.757) σε σχέση με τους ασθενείς με κενοχωριώδεςΑΕΕ (0.609mmHg/min; 95% CI 0.579-0.640) ή ΑΕΕ αδιευκρίνιστης αιτιολογίας (0.586mmHg/min; 95% CI 0.522-0.649), σε βαθμό στατιστικά σημαντικό. Οι δύο ομάδες δε διέφεραν σε βαθμό στατιστικά σημαντικό σε ό,τι αφορά την ταχύτητα μεταβολής της ΔΑΠ.Ένα έτος μετά το ΑΕΕ, 73 ασθενείς είχαν καλή έκβαση. Οι ασθενείς με κακή έκβαση (n=36) παρουσίαζαν υψηλότερες βαθμολογίες στην κλίμακα NIHSS κατά την εισαγωγή, υπέφεραν κυρίως από ενδοεγκεφαλική αιμορραγία και είχαν περισσότερο συχνά ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη. Ακόμη, οι ασθενείς αυτοί παρουσίαζαν μεγαλύτερη καρδιακή συχνότητα, μεγαλύτερη μεταβλητότητα ΣΑΠ και μεγαλύτερη ταχύτητα μεταβολής ΣΑΠ στις περισσότερες περιόδους της αυτοματοποιημένης 24ωρης καταγραφής ΑΠ. Οι παρακάτω ανεξάρτητες μεταβλητές εισήχθησαν σε ένα μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης με εξαρτημένη μεταβλητή την κακή έκβαση: σακχαρώδης διαβήτης, αιμορραγικό ΑΕΕ, 24ωρη καρδιακή συχνότητα, 24ωρη μεταβλητότητα ΣΑΠ, 24ωρη ταχύτητα μεταβολής ΣΑΠ και βαθμολογία ΝΙΗSS κατά την είσοδο στο νοσοκομείο. Το ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη αυξάνει κατά 2.77 φορές την πιθανότητα κακής έκβασης (95% διαστήματα εμπιστοσύνης 1.04 – 7.37), στο αιμορραγικό ΑΕΕ αυξάνεται κατά 3.67 φορές η πιθανότητα κακής έκβασης (95% διαστήματα εμπιστοσύνης 1.01 – 13.38), κάθε επιπλέον βαθμός στην κλίμακα NIHSS κατά την εισαγωγή αυξάνει κατά 1.15 φορές τη πιθανότητα κακής έκβασης (95% διαστήματα εμπιστοσύνης 1.01 – 1.31) και κάθε αύξηση κατά 0.1mmHg/min στον 24ωρη ταχύτητα μεταβολής ΣΑΠ αυξάνει κατά 1.96 φορές την πιθανότητα κακής έκβασης (95% διαστήματα εμπιστοσύνης 1.16 – 3.32). ΣυμπεράσματαΗ ταχύτητα μεταβολής της ΑΠ παρουσιάζει σημαντικές διαφορές μεταξύ υποομάδων ασθενών με ΑΕΕ στην οξεία φάση του επεισοδίου και συνδέεται με την έκβαση στο 1 έτος. Η μείωση της ταχύτητας μεταβολής της ΑΠ, στην οξεία φάση, πιθανώς να προσφέρει καλύτερη έκβαση σε ασθενείς με ΑΕΕ.