Προγνωστικά κριτήρια του βαθμού αποκατάστασης σε ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) και συσχέτιση αυτών με την εντόπιση της ανατομικής βλάβης

Abstract

Το νευρικό σύστημα αρχίζει να αναπτύσσεται από το νευρικό πέταλο, ήδη κατά την 3η εβδομάδα της κύησης και προοδευτικά διαφοροποιείται σε κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα. Το ΚΝΣ αποτελείται από τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό, ενώ οι γαγγλιακές ακρολοφίες σχηματίζουν το περιφερικό σύστημα. Ο νευρικός ιστός βρίσκεται παντού στο σώμα σαν δίκτυο επικοινωνιών. Δομικά ο νευρικός ιστός αποτελείται από τα νευρικά κύτταρα η νευρώνες (ανεξάρτητες ανατομικές και λειτουργικές μονάδες, που οι μεν κινητικοί νευρώνες ελέγχουν εκτελεστικά όργανα και μυϊκές ίνες, οι δε αισθητικοί έχουν σχέση με την υποδοχή των αισθητικών ερεθισμάτων από το περιβάλλον και από μέσα από το σώμα) και τα νευρογλοιακά κύτταρα η νευρογλοία (παίζει ένα βασικό ρόλο στην κανονική λειτουργία που έχει το νευρικό σύστημα). Ανατομικά, ο εγκέφαλος αποτελεί το πλέον διαφοροποιημένο τμήμα του κεντρικού νευρικού συστήματος. Περιβαλλόμενος από τρία περιβλήματα, τις μήνιγγες, κατασκηνώνει εντός του κύτους του εγκεφαλικού κρανίου. Τα κυριότερα κέντρα του φλοιού του εγκεφάλου γνωστής λειτουργίας είναι: Το κινητικό, προκινητικό, μετωπιαίο συνειρμικό κέντρο, το κέντρο καταστολής των εκουσίων κινήσεων, το κινητικό κέντρο του λόγου, το ακουστικό κέντρο του λόγου, το οπτικό κέντρο του λόγου, και το αισθητικό κέντρο. Η παρεγκεφαλίδα αποτελεί το κεντρικό νευρικό όργανο δια του οποίου ρυθμίζονται τα του τόνου των διαφόρων μυών, οι συνδυασμένες αρμονικές σωματικές κινήσεις και εξασφαλίζεται η ισορροπία του σώματος εν στάσει και εν κινήσει. Η αιμάτωση του εγκεφάλου προέρχεται από τις δύο έσω καρωτίδες και τις δύο σπονδυλικές αρτηρίες. Υπάρχουσες αγγειακές αναστομώσεις δεν είναι πάντα επαρκείς για παροχέτευση ικανής ποσότητας αίματος σε τυχόν αιφνίδια απόφραξη ώστε να προληφθεί βλάβη του εγκεφαλικού ιστού. Η φαιά ουσία του νωτιαίου μυελού είναι η περιοχή της ολοκλήρωσης των νωτιαίων αντανακλαστικών και άλλων κινητικών λειτουργιών. Ο έλεγχος της κινητικής λειτουργίας ασκείται από τον εγκεφαλικό φλοιό, τα βασικά γάγγλια, και την παρεγκεφαλίδα, είναι σε μεγάλη αναλογία εκούσιος και γίνεται μέσω των πυραμιδικών και εξωπυραμιδικών δεματίων και επιδρά στον τόνο των μυών του σώματος. Η παρεγκεφαλίδα έχει ιδιαίτερη σημασία για τον έλεγχο των γρήγορων μυϊκών ενεργειών (τρέξιμο, γράψιμο στην γραφομηχανή, παίξιμο στο πιάνο ακόμα και στην ομιλία). Η απώλεια αυτής της περιοχής του εγκεφάλου είναι δυνατό να προκαλέσει σχεδόν πλήρη αποδιοργάνωση αυτών των δραστηριοτήτων, έστω και αν δεν οδηγεί σε καμία μυϊκή παράλυση. Όσον αφορά την αιματική ροή στον εγκέφαλο αυτή υπό φυσιολογικές συνθήκες στον άνθρωπο είναι περίπου 700-850 κ.ε/1’, που αντιστοιχεί στο 15% του συνόλου της καρδιακής παροχής σε κατάσταση ηρεμίας. Οι κυριότερες παθολογικές καταστάσεις που αφορούν τα αγγεία και προκαλούν παροδικές η μόνιμες λειτουργικές διαταραχές είναι: 1. Οξεία ισχαιμική εγκεφαλική προσβολή, (παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, ισχαιμική αποπληκτική προσβολή μη εμβολική, ισχαιμική αποπληκτική προσβολή συνεπεία εγκεφαλικής εμβολής, αποπληκτική προσβολή από θρόμβωση φλεβών η φλεβικών κόλπων) και 2. Οξεία αιμορραγική εγκεφαλική προσβολή, (εγκεφαλική αιμορραγία, υπαραχνοειδής αιμορραγία. Για την διάγνωση των ΑΕΕ, απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι: 1. Αξονική τομογραφία εγκεφάλου (εύκολη διάκριση μεταξύ ανοξικού-ισχαιμικού και αιμορραγικού ΑΕΕ). 2. Μαγνητικός συντονισμός (MRI) 3. Αγγειογραφία εγκεφάλου, η οποία γίνεται υπό τοπική αναισθησία, με έγχυση 8-10 ml σκιαγραφικού και χρησιμοποιείται κυρίως για την μελέτη των όγκων, των αγγειακών παθήσεων, καθώς και των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. 4. Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (επιτρέπει την απεικόνιση και μελέτη αγγείων της τραχήλου και του εγκεφάλου μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού). Στην παρούσα ερευνητική προσπάθεια η οποία άρχισε το 2003 χρησιμοποιήθηκε ως υλικό μελέτης, ένα σύνολο 465 περιστατικών, συνετάχθη ένα πρωτόκολλο μελέτης με στοιχεία που ελήφθησαν τόσο από τα διεθνή δεδομένα, όσο και από τροποποιημένα νέα στοιχεία της παρούσης ερευνητικής προσπάθειας. Τα προγνωστικά κριτήρια του βαθμού αποκατάστασης έχουν τεκμηριωθεί διεθνώς για τους ασθενείς με ΑΕΕ. Στην παρούσα ερευνητική προσπάθεια με βάσει τα διεθνή πρότυπα και δεδομένα, εντοπίστηκε ποιο από τα προγνωστικά κριτήρια έχει μεγαλύτερη αξία και στην βάση αυτή προχωρήσαμε στην δημιουργία ενός νέου πίνακα προγνωστικών κριτηρίων με την σειρά αξιολόγησης των παραμέτρων ώστε αυτό να αποτελεί και την καινοτομία της ερευνητικής μας προσπάθειας διεθνώς.

Το νευρικό σύστημα αρχίζει να αναπτύσσεται από το νευρικό πέταλο, ήδη κατά την 3η εβδομάδα της κύησης και προοδευτικά διαφοροποιείται σε κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα. Το ΚΝΣ αποτελείται από τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό, ενώ οι γαγγλιακές ακρολοφίες σχηματίζουν το περιφερικό σύστημα. Ο νευρικός ιστός βρίσκεται παντού στο σώμα σαν δίκτυο επικοινωνιών. Δομικά ο νευρικός ιστός αποτελείται από τα νευρικά κύτταρα η νευρώνες (ανεξάρτητες ανατομικές και λειτουργικές μονάδες, που οι μεν κινητικοί νευρώνες ελέγχουν εκτελεστικά όργανα και μυϊκές ίνες, οι δε αισθητικοί έχουν σχέση με την υποδοχή των αισθητικών ερεθισμάτων από το περιβάλλον και από μέσα από το σώμα) και τα νευρογλοιακά κύτταρα η νευρογλοία (παίζει ένα βασικό ρόλο στην κανονική λειτουργία που έχει το νευρικό σύστημα). Ανατομικά, ο εγκέφαλος αποτελεί το πλέον διαφοροποιημένο τμήμα του κεντρικού νευρικού συστήματος. Περιβαλλόμενος από τρία περιβλήματα, τις μήνιγγες, κατασκηνώνει εντός του κύτους του εγκεφαλικού κρανίου. Τα κυριότερα κέντρα του φλοιού του εγκεφάλου γνωστής λειτουργίας είναι: Το κινητικό, προκινητικό, μετωπιαίο συνειρμικό κέντρο, το κέντρο καταστολής των εκουσίων κινήσεων, το κινητικό κέντρο του λόγου, το ακουστικό κέντρο του λόγου, το οπτικό κέντρο του λόγου, και το αισθητικό κέντρο. Η παρεγκεφαλίδα αποτελεί το κεντρικό νευρικό όργανο δια του οποίου ρυθμίζονται τα του τόνου των διαφόρων μυών, οι συνδυασμένες αρμονικές σωματικές κινήσεις και εξασφαλίζεται η ισορροπία του σώματος εν στάσει και εν κινήσει. Η αιμάτωση του εγκεφάλου προέρχεται από τις δύο έσω καρωτίδες και τις δύο σπονδυλικές αρτηρίες. Υπάρχουσες αγγειακές αναστομώσεις δεν είναι πάντα επαρκείς για παροχέτευση ικανής ποσότητας αίματος σε τυχόν αιφνίδια απόφραξη ώστε να προληφθεί βλάβη του εγκεφαλικού ιστού. Η φαιά ουσία του νωτιαίου μυελού είναι η περιοχή της ολοκλήρωσης των νωτιαίων αντανακλαστικών και άλλων κινητικών λειτουργιών. Ο έλεγχος της κινητικής λειτουργίας ασκείται από τον εγκεφαλικό φλοιό, τα βασικά γάγγλια, και την παρεγκεφαλίδα, είναι σε μεγάλη αναλογία εκούσιος και γίνεται μέσω των πυραμιδικών και εξωπυραμιδικών δεματίων και επιδρά στον τόνο των μυών του σώματος. Η παρεγκεφαλίδα έχει ιδιαίτερη σημασία για τον έλεγχο των γρήγορων μυϊκών ενεργειών (τρέξιμο, γράψιμο στην γραφομηχανή, παίξιμο στο πιάνο ακόμα και στην ομιλία). Η απώλεια αυτής της περιοχής του εγκεφάλου είναι δυνατό να προκαλέσει σχεδόν πλήρη αποδιοργάνωση αυτών των δραστηριοτήτων, έστω και αν δεν οδηγεί σε καμία μυϊκή παράλυση. Όσον αφορά την αιματική ροή στον εγκέφαλο αυτή υπό φυσιολογικές συνθήκες στον άνθρωπο είναι περίπου 700-850 κ.ε/1’, που αντιστοιχεί στο 15% του συνόλου της καρδιακής παροχής σε κατάσταση ηρεμίας. Οι κυριότερες παθολογικές καταστάσεις που αφορούν τα αγγεία και προκαλούν παροδικές η μόνιμες λειτουργικές διαταραχές είναι: 1. Οξεία ισχαιμική εγκεφαλική προσβολή, (παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, ισχαιμική αποπληκτική προσβολή μη εμβολική, ισχαιμική αποπληκτική προσβολή συνεπεία εγκεφαλικής εμβολής, αποπληκτική προσβολή από θρόμβωση φλεβών η φλεβικών κόλπων) και 2. Οξεία αιμορραγική εγκεφαλική προσβολή, (εγκεφαλική αιμορραγία, υπαραχνοειδής αιμορραγία. Για την διάγνωση των ΑΕΕ, απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι: 1. Αξονική τομογραφία εγκεφάλου (εύκολη διάκριση μεταξύ ανοξικού-ισχαιμικού και αιμορραγικού ΑΕΕ). 2. Μαγνητικός συντονισμός (MRI) 3. Αγγειογραφία εγκεφάλου, η οποία γίνεται υπό τοπική αναισθησία, με έγχυση 8-10 ml σκιαγραφικού και χρησιμοποιείται κυρίως για την μελέτη των όγκων, των αγγειακών παθήσεων, καθώς και των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. 4. Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (επιτρέπει την απεικόνιση και μελέτη αγγείων της τραχήλου και του εγκεφάλου μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού). Στην παρούσα ερευνητική προσπάθεια η οποία άρχισε το 2003 χρησιμοποιήθηκε ως υλικό μελέτης, ένα σύνολο 465 περιστατικών, συνετάχθη ένα πρωτόκολλο μελέτης με στοιχεία που ελήφθησαν τόσο από τα διεθνή δεδομένα, όσο και από τροποποιημένα νέα στοιχεία της παρούσης ερευνητικής προσπάθειας. Τα προγνωστικά κριτήρια του βαθμού αποκατάστασης έχουν τεκμηριωθεί διεθνώς για τους ασθενείς με ΑΕΕ. Στην παρούσα ερευνητική προσπάθεια με βάσει τα διεθνή πρότυπα και δεδομένα, εντοπίστηκε ποιο από τα προγνωστικά κριτήρια έχει μεγαλύτερη αξία και στην βάση αυτή προχωρήσαμε στην δημιουργία ενός νέου πίνακα προγνωστικών κριτηρίων με την σειρά αξιολόγησης των παραμέτρων ώστε αυτό να αποτελεί και την καινοτομία της ερευνητικής μας προσπάθειας διεθνώς.