Απεικονιστική διερεύνηση της νεοπλασματικής διήθησης των επιχώριων λεμφογαγγλίων σε νεοπλάσματα του μαστού στο σκύλο

Abstract

Mammary gland cancer is the most common type of cancer in female dogs. The sentinel lymph node is the first lymph node affected during the metastatic spread of tumor cells. The subject of the present study was the investigation of the imaging characteristics of metastatic and normal superficial inguinal lymph nodes and the sentinel lymph nodes in cases of mammary gland tumors in dogs. For this purpose, 33 female dogs with malignant tumors in the 3rd, 4th or 5th mammary gland were randomly selected. From the 65 lymph nodes studied, 44 were sentinel lymph nodes of neoplastic mammary glands and 21 were sentinel lymph nodes of normal mammary glands.Two imaging modalities, in two study groups, were used. In the first group, computed tomography (CT) after intravenous injection of 1ml/kg iodine contrast medium iopamidol with iodine concentration of 370mg/ml (Iopamiro 370, Bracco, Italy) was applied. The absolute density value (in Hounsfield Units, HU) of all 65 lymph nodes was measured before and 1, 3, 5 and 10 minutes after contrast medium injection. In each lymph node, two measurements were taken, one in the periphery and one in the center of the node. The maximum density value and the maximum enhancement time were also recorded for each lymph node. In the second group, computed tomography indirect lymphography (CT-ILG) was performed in the same mammary glands, after intramammary injection of the contrast medium (iopamidol) around the teat (1ml/mammary gland). The type of delineation, the absolute density value in 1 and 5 minutes after intramammary injection (two measurements, one in the periphery and one in the center), the long and short axis diameter, the long/short axis diameter rate and the long axis/5th thoracic vertebral body diameter rate were recorded for all 65 lymph nodes. In both groups, 21 sentinel lymph nodes of normal mammary glands served as control.In 16/ 44 sentinel lymph nodes of cancerous mammary glands, neoplastic infiltration was found in histopathology. Thus, the 65 lymph nodes were allocated in three groups, for statistical analysis purposes, as follows: Group 1: Sentinel lymph nodes of cancerous mammary glands that were found free of metastasis (28 lymph nodes).Group 2: Sentinel lymph nodes of cancerous mammary glands that were found metastatic (16 lymph nodes).Group 3 (control group): Normal sentinel lymph nodes of normal mammary glands (21 lymph nodes).The main conclusions drawn from the evaluation and statistical analysis of the aforementioned parameters in each group of lymph nodes were:1. In CT before intravenous injection of contrast medium, the mean absolute density of metastatic lymph nodes was significantly higher than that of normal lymph nodes. Lymph nodes with absolute density higher than 28,3HU in the periphery or 29,7HU in the center are suspicious of neoplastic infiltration.2. In CT with intravenous injection of contrast medium, the mean absolute density was significantly higher in metastatic lymph nodes than in normal ones in 1,3,5 and 10 minutes after contrast medium administration.3. In CT with intravenous injection of contrast medium, the mean absolute density in the lymph node periphery 3 minutes after the injection was the most valuable diagnostic parameter. Lymph nodes with absolute density higher than 50,9HU in the periphery are suspicious of neoplastic infiltration.4. The maximum density value in the periphery of the lymph node was also proved a relatively reliable parameter. Lymph nodes with maximum density higher than 59,5HU in the periphery are suspicious of neoplastic infiltration.5. The majority of infiltrated lymph nodes show maximum enhancement in the periphery up to 3 minutes after contrast medium administration. No infiltrated nodes showed maximum enhancement in the periphery 10 minutes after the administration. Normal lymph nodes, however, may show maximum enhancement in the periphery up to 10 minutes after the administration of contrast medium.6. In CT-ILG, the type of delineation of the lymph node was proved a very valuable diagnostic parameter. Infiltrated nodes, 1 minute after the injection, demonstrate either absence of delineation, or partial delineation (filling defects). Only in one case of infiltrated node the delineation was complete and uniform (false negative result). Normal lymph nodes always demonstrate complete and uniform delineation.7. In CT-ILG, the mean absolute density in 1 and 5 minutes after the contrast medium injection was lower in infiltrated lymph nodes compared to normal ones, in both the periphery and center.8. In CT-ILG, the absolute density in the center of the lymph node 1 minute after the contrast medium injection was proved a valuable diagnostic parameter. Lymph nodes with absolute density in the lymph node center lower than 444HU 1 minute after the contrast medium injection are suspicious of neoplastic infiltration.9. The dimensions (long and short axis diameter) of infiltrated nodes were significantly higher than those of normal ones.10. Among the size criteria evaluated, the long axis diameter of the lymph node showed medium accuracy, but greater than that of the short axis diameter. Lymph nodes with a long axis diameter greater than 1,05cm are suspicious of metastasis.11. The long axis diameter/short axis diameter rate was evaluated as a size parameter. No significant difference was noted among the three groups of lymph nodes, thus the diagnostic value of this parameter is low.12. The long axis diameter/vertical diameter of the 5th thoracic vertebral body rate was also evaluated as a size criteria for the presence of lymph node metastasis. No significant differences were noted between the three groups of lymph nodes, thus the diagnostic value of this parameter is low.13. Among the parameters evaluated, the type of delineation was found to have the highest accuracy in predicting the presence of metastasis. A high accuracy was also noted in CT for the absolute density in the periphery of the lymph node 3 minutes after intravenous injection of contrast medium and in CT-ILG for the absolute density in the periphery and the center 1 minute after the contrast medium injection. The rest of the parameters demonstrated medium or low accuracy.

Τα νεοπλάσματα του μαστού είναι τα συχνότερα νεοπλάσματα στο θηλυκό σκύλο. Ο λεμφαδένας φρουρός είναι ο πρώτος λεμφαδένας που προσβάλλεται από μεταστατική νόσο κατά τη διασπορά των νεοπλασματικών κυττάρων. Αντικείμενο της πειραματικής αυτής μελέτης ήταν η διερεύνηση των απεικονιστικών χαρακτηριστικών των διηθημένων από νεοπλασματικά κύτταρα επιχώριων λεμφογαγγλίων (λεμφαδένων*) και ιδιαίτερα του λεμφαδένα φρουρού, σε θηλυκούς σκύλους με κακοήθη νεοπλάσματα του μαστού, καθώς και η σύγκριση των χαρακτηριστικών αυτών με τα αντίστοιχα των φυσιολογικών λεμφαδένων. Για το σκοπό αυτό επιλέχθηκαν 33 θηλυκοί σκύλοι με κακοήθη νεοπλάσματα στον 3ο, 4ο ή 5ο μαστό, που αποχετεύουν τη λέμφο στους επιπολής βουβωνικούς λεμφαδένες. Στους σκύλους αυτούς μελετήθηκαν 65 λεμφαδένες φρουροί, από τους οποίους οι 44 ήταν λεμφαδένες φρουροί νεοπλασματικών μαστών και οι 21 λεμφαδένες φρουροί υγιών μαστών. Για την ανάδειξη των απεικονιστικών χαρακτηριστικών του λεμφαδένα φρουρού χρησιμοποιήθηκαν δύο διαφορετικές απεικονιστικές μέθοδοι, σε δύο σειρές πειραμάτων, ως εξής:Α) Πρώτη σειρά πειραμάτωνΣτη σειρά αυτή εξετάστηκαν τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά του λεμφαδένα φρουρού σε 44 περιπτώσεις νεοπλασματικών μαστών, με την μέθοδο της υπολογιστικής τομογραφίας μετά από ενδοφλέβια έγχυση 1ml/kg ΣΒ της ιωδιούχου σκιαγραφικής ουσίας ιοπαμιδόλης, με συγκέντρωση ιωδίου 370mg/ml (Iopamiro 370, Bracco, Italy). Σε 21 περιπτώσεις αυτής της σειράς μελετήθηκαν και τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά του λεμφαδένα φρουρού του αντίστοιχου ετερόπλευρου υγιούς μαστού. Οι λεμφαδένες των υγιών μαστών χρησίμευσαν ως μάρτυρες. Τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά που εξετάστηκαν στην πρώτη πειραματική σειρά ήταν: *Ο όρος “λεμφογάγγλιο” θεωρείται ταυτόσημος με τον όρο “λεμφαδένας”. Ο πρώτος είναι αυτός που χρησιμοποιείται συνήθως στα συγγράμματα της ανατομικής, αλλά ο δεύτερος είναι αυτός που έχει επικρατήσει στα συγγράμματα της χειρουργικής και της απεικονιστικής διαγνωστικής, τόσο στην κτηνιατρική όσο και στην ιατρική επιστήμη. Ωστόσο, όσον αφορά στους όρους “λεμφογάγγλιο φρουρός” και “λεμφαδένας φρουρός”, σε όλες τις δημοσιεύσεις χρησιμοποιείται μόνο ο δεύτερος όρος. Έτσι, για λόγους διαδικαστικούς, στον τίτλο της διατριβής αυτής αφέθηκε ο όρος “λεμφογάγγλιο” που είχε χρησιμοποιηθεί στην πρώτη καταχώρηση του θέματος στην Γ.Σ. του Τμήματος, αλλά στο κείμενο προτιμήθηκε η χρήση του όρου “λεμφαδένας” (λεμφαδένες, λεμφαδένας φρουρός κ.α.). Η σκιαγραφική πυκνότητα του λεμφαδένα φρουρού, σε μονάδες Hounsfield (HU), σε δύο σημεία του παρεγχύματός του, ένα στην περιφέρεια και ένα στο κέντρο, πριν την ενδοφλέβια έγχυση του σκιαγραφικού και σε 1, 3, 5 και 10 λεπτά μετά την έγχυση.- Η μέγιστη τιμή της σκιαγραφικής πυκνότητας του λεμφαδένα φρουρού- O χρόνος στον οποίο εμφανίστηκε η μέγιστη τιμή της σκιαγραφικής πυκνότητας του λεμφαδένα φρουρού.Β) Δεύτερη σειρά πειραμάτωνΗ δεύτερη σειρά πειραμάτων πραγματοποιήθηκε στους ίδιους μαστούς με την πρώτη σειρά. Στη σειρά αυτή εξετάσθηκαν τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά του λεμφαδένα φρουρού με τη μέθοδο της υπολογιστικής έμμεσης λεμφαγγειογραφίας, μετά από ενδομαστική έγχυση, περιμετρικά της θηλής του νεοπλασματικού μαστού, της ίδιας σκιαγραφικής ουσίας με την πρώτη σειρά, σε ποσότητα 1ml/μαστό. Η τεχνική αυτή εφαρμόστηκε και στους ίδιους 21 υγιείς μαστούς της πρώτης σειράς, όπου και μελετήθηκαν τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά του λεμφαδένα φρουρού του αντίστοιχου υγιούς μαστού του αντίθετου πλαγίου. Οι λεμφαδένες των υγιών μαστών χρησίμευσαν ως μάρτυρες. Τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά που εξετάστηκαν στη δεύτερη πειραματική σειρά ήταν:- Η σκιαγραφική πυκνότητα του λεμφαδένα φρουρού, σε μονάδες Hounsfield (HU), σε δύο σημεία του παρεγχύματος, ένα στην περιφέρεια και ένα στο κέντρο, σε χρόνους 1 και 5 λεπτά μετά την ενδομαστική έγχυση του σκιαγραφικού.- Ο μορφότυπος σκιαγράφησης του λεμφαδένα φρουρού, 1 λεπτό μετά την ενδομαστική έγχυση του σκιαγραφικού.- Οι διαστάσεις του λεμφαδένα φρουρού. Ειδικότερα, καταγράφηκε 1) η μέγιστη και ελάχιστη διάμετρός του λεμφαδένα σε εγκάρσια τομή, 2) ο λόγος των διαμέτρων αυτών και 3) ο λόγος της μέγιστης εγκάρσιας διαμέτρου του λεμφαδένα προς την κατακόρυφη διάμετρο της μεσότητας του σώματος του 5ου θωρακικού σπονδύλου του ζώου. Η τελευταία μετρήθηκε στην απλή πλάγια ακτινογραφία θώρακος. Από τους 44 λεμφαδένες φρουρούς των νεοπλασματικών μαστών, οι 16 βρέθηκαν διηθημένοι με νεοπλασματικά κύτταρα. Για λόγους στατιστικής επεξεργασίας, οι λεμφαδένες φρουροί χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες:Ομάδα 1: Λεμφαδένες που αντιστοιχούν σε νεοπλασματικούς μαστούς και βρέθηκαν ελεύθεροι μετάστασης (n=28)Ομάδα 2: Λεμφαδένες που αντιστοιχούν σε νεοπλασματικούς μαστούς και βρέθηκαν διηθημένοι με νεοπλασματικά κύτταρα (n=16)Ομάδα 3 (μάρτυρες): Λεμφαδένες που αντιστοιχούν σε φυσιολογικούς μαστούς (n=21)Τα κυριότερα συμπεράσματα που προέκυψαν από τη μελέτη των απεικονιστικών χαρακτηριστικών των διηθημένων από νεοπλασματικά κύτταρα και των φυσιολογικών λεμφαδένων φρουρών ήταν τα εξής:1. Στην υπολογιστική τομογραφία χωρίς έγχυση σκιαγραφικού, οι λεμφαδένες φρουροί με νεοπλασματική διήθηση εμφανίζουν κατά μέσο όρο μεγαλύτερη σκιαγραφική πυκνότητα από τους φυσιολογικούς (Ρ<0,001). Λεμφαδένες με σκιαγραφική πυκνότητα μεγαλύτερη από 28,3HU στην περιφέρεια ή 29,7HU στο κέντρο του λεμφαδένα είναι πιθανό να είναι διηθημένοι (Αz 0,844 και 0,777 αντίστοιχα)2. Στην υπολογιστική τομογραφία με ενδοφλέβια έγχυση ιωδιούχου σκιαγραφικού, η μέση τιμή σκιαγραφικής πυκνότητας των διηθημένων λεμφαδένων είναι υψηλότερη από ό,τι αυτή των φυσιολογικών λεμφαδένων, στους χρόνους 1, 3, 5 και 10 λεπτά μετά την έγχυση.3. Στην υπολογιστική τομογραφία με ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού, η σκιαγραφική πυκνότητα στην περιφέρεια του λεμφαδένα φρουρού 3 λεπτά μετά την έγχυση είναι η πιο αξιόπιστη παράμετρος. Λεμφαδένες που εμφανίζουν σκιαγραφική πυκνότητα μεγαλύτερη από 50,9HU στην περιφέρειά τους είναι πιθανό να φέρουν νεοπλασματική διήθηση (Αz 0,921).4. Η μέγιστη τιμή σκιαγραφικής πυκνότητας στην περιφέρεια του λεμφαδένα φρουρού είναι μια αρκετά αξιόπιστη παράμετρος. Λεμφαδένες που εμφανίζουν μέγιστη τιμή σκιαγραφικής πυκνότητας στην περιφέρειά τους μεγαλύτερη από 59,5HU είναι πιθανό να φέρουν νεοπλασματική διήθηση (Αz 0,893).5. Το μεγαλύτερο ποσοστό των διηθημένων λεμφαδένων εμφανίζει τη μέγιστη τιμή σκιαγραφικής πυκνότητας στην περιφέρεια μέχρι τα 3 λεπτά μετά την έγχυση της σκιαγραφικής ουσίας. Κανένας διηθημένος λεμφαδένας δεν εμφάνισε τη μέγιστη τιμή σκιαγραφικής πυκνότητας στην περιφέρεια στα 10 λεπτά μετά την έγχυση. Οι φυσιολογικοί λεμφαδένες μπορεί να εμφανίσουν τη μέγιστη τιμή σκιαγραφικής πυκνότητας στην περιφέρεια μέχρι και τα 10 λεπτά μετά την έγχυση.6. Στην υπολογιστική έμμεση λεμφαγγειογραφία με ενδομαστική έγχυση ιωδιούχου σκιαγραφικής ουσίας, ο μορφότυπος σκιαγράφησης του λεμφαδένα φρουρού, σε 1 λεπτό μετά την έγχυση, αναδείχθηκε πολύ αξιόπιστο διαγνωστικό κριτήριο για τη νεοπλασματική διήθησή του (ακρίβεια 98,4%). Οι διηθημένοι λεμφαδένες εμφανίζουν είτε απουσία σκιαγράφησης είτε μερική σκιαγράφηση και ελλείμματα πλήρωσης. Σε μία μόνο περίπτωση νεοπλασματικού λεμφαδένα εμφανίστηκε ομοιόμορφη σκιαγράφηση (ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα). Οι φυσιολογικοί λεμφαδένες εμφανίζουν πάντα πλήρη και ομοιόμορφη σκιαγράφηση.7. Στην υπολογιστική έμμεση λεμφαγγειογραφία, η μέση σκιαγραφική πυκνότητα σε 1 και 5 λεπτά μετά την ενδομαστική έγχυση του σκιαγραφικού ήταν μικρότερη στους διηθημένους λεμφαδένες από ό,τι στους φυσιολογικούς, τόσο στην περιφέρεια, όσο και στο κέντρο του λεμφαδένα (Ρ<0,001).8. Στην υπολογιστική έμμεση λεμφαγγειογραφία, η σκιαγραφική πυκνότητα στο κέντρο του λεμφαδένα φρουρού 1 λεπτό μετά την ενδομαστική έγχυση της σκιαγραφικής ουσίας αποδείχθηκε αρκετά αξιόπιστο κριτήριο. Λεμφαδένες με σκιαγραφική πυκνότητα στο κέντρο τους μικρότερη από 444HU, 1 λεπτό μετά την ενδομαστική έγχυση σκιαγραφικού, είναι πιθανό να φέρουν μεταστατική νόσο (Az 0,915).9. Οι διαστάσεις (μέγιστη και ελάχιστη εγκάρσια διάμετρος) των λεμφαδένων φρουρών με νεοπλασματική διήθηση είναι σημαντικά μεγαλύτερες από εκείνες των φυσιολογικών (Ρ=0,012 και Ρ=0,006 για τη μέγιστη και ελάχιστη εγκάρσια διάμετρο αντίστοιχα).10. Από τα κριτήρια μεγέθους που ελέγχθηκαν, η μέγιστη εγκάρσια διάμετρος του λεμφαδένα φρουρού εμφάνισε μέτρια ακρίβεια, αλλά μεγαλύτερη από εκείνη της ελάχιστης εγκάρσιας διαμέτρου. Λεμφαδένες με μέγιστη εγκάρσια διάμετρο μεγαλύτερη από 1,05cm είναι πιθανό να φέρουν μεταστατική νόσο (Az 0,728).11. Μεταξύ των τριών ομάδων λεμφαδένων δε διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στο λόγο της μέγιστης προς την ελάχιστη εγκάρσια διάμετρο του λεμφαδένα φρουρού και η διαγνωστική αξία της παραμέτρου αυτής ήταν πολύ χαμηλή.12. Μεταξύ των τριών ομάδων λεμφαδένων δε διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στο λόγο της μέγιστης εγκάρσιας διαμέτρου του λεμφαδένα φρουρού προς την κατακόρυφη διάμετρο του σώματος του 5ου θωρακικού σπονδύλου και η διαγνωστική αξία της παραμέτρου αυτής ήταν πολύ χαμηλή.13. Από τις παραμέτρους που μελετήθηκαν και στις δύο πειραματικές σειρές, την υψηλότερη ακρίβεια στην ανάδειξη της νεοπλασματικής διήθησης των λεμφαδένων εμφανίζει ο μορφότυπος σκιαγράφησης του λεμφαδένα στην υπολογιστική έμμεση λεμφαγγειογραφία (98,4%). Επίσης, υψηλή ακρίβεια εμφανίζει η σκιαγραφική πυκνότητα στην περιφέρεια του λεμφαδένα φρουρού 3 λεπτά μετά την ενδοφλέβια έγχυση στην υπολογιστική τομογραφία (Az 0,921), καθώς και η σκιαγραφική πυκνότητα του λεμφαδένα φρουρού 1 λεπτό μετά την έγχυση στην υπολογιστική έμμεση λεμφαγγειογραφία στο κέντρο (Az 0,915) και στην περιφέρεια (Az 0,908). Οι υπόλοιπες παράμετροι εμφανίζουν μέτρια ή και χαμηλή ακρίβεια.