Η ενδοδερμική ραφή στον σκύλο: συγκριτική μελέτη με τις απλές χωριστές ραφές και διερεύνηση του ρόλου της σύνθεσης και της διαμέτρου του ράμματος

Abstract

Suturing of the skin is the most common surgical intervention, as at the termination of most surgical procedures the surgeon sutures the cut skin edges. It is generally considered of low difficulty, especially when performed in clear incisions made by scalpel blade. However, despite the fact that surface scars are considered by the surgeon to be of secondary importance to the successful outcome of any surgical intervention, the animals' owners usually judge the overall quality of a surgical procedure by its visible component i.e. the quality of the skin closure.The role of sutures in primary wound closure is to approximate tissue edges, with the ultimate goal of achieving a functional and aesthetically acceptable scar. Many novel suture materials are described in the literature for their specific benefit in wound closure. The most commonly used technique of skin closure is the simple interrupted suture pattern, whilst the continuous intradermal suture pattern has been latterly popularized as an aesthetically superior method of skin closure.However, controlled studies comparing the continuous intradermal with the simple interrupted suture pattern have not been performed. Few studies aimed to assess these suturing techniques mainly by relying on clinical evaluation of the sutured wounds either by the human patient or by the surgeon, without the use of objective criteria or histological evaluation. Furthermore, there are minimal studies on the effect of suture material used and no study on the effect of the suture's diameter on skin healing and scar formation.The aim of the present study was to compare the aesthetic, clinical and histopathological outcome of: a) the continuous intradermal with the simple interrupted suture pattern used for skin closure, b) the polyglecaprone 25 with the polyglytone 6211 suture used for intradermal suture pattern and c) the 3/0 with the 4/0 polyglecaprone 25 suture used for intradermal suture pattern.The study was conducted in two phases, the second taking place 6 months after the first one. Ten purpose-bred neutered male Beagles, aged 2-4 years and weighting 12.5-15.5 kg were included in both phases of the study.In the first experiment, a 12 cm long incision was made on the skin of the outer surface of each animal's both thighs, parallel to the femur, which was sutured by either continuous intradermal pattern with buried knots or by simple interrupted pattern. For both patterns, 3/0 polyglecaprone 25 suture was used.In the second experiment, a 12 cm long incision was made on the skin of the outer surface of the same animals' both thighs, parallel to the femur, 7 cm anteriorly to the incision of the first experiment. The incisions were sutured by continuous intradermal pattern with either 4/0 polyglecaprone 25 or 4/0 polyglytone 6211 suture.The aesthetic appearance of the wounds was blindly evaluated by two surgeons by assessing wounds’ photographs taken on the 7th, 14th, 28th, 180th, 360th, 730th and 1095th postoperative day (po.d.).Clinical evaluation was performed on the 1st, 2nd, 3rd, 4th, 5th, 6th, 7th, 8th, 9th, 10th, 11th, 12th, 13th, 14th, 15th, 18th, 21st, 25th, 28th, 32nd, 35th, 42nd, 49th, 60th, 90th, 120th, 150th, 180th, 240th, 300th, 365th, 730th and 1095th po.d. The following parameters were evaluated by the same investigator: oedema of the skin at the incision site, erythema, scar width, abscesscation, exudation, comedones, scar pigmentation, hypotrichosis, missing of stitches, wound dehiscence, and cross scaring formation.Histopathological evaluation of the healing process was performed on the 7th, 14th, 28th, 180th, 365th, 730th (in 5 of the 10 animals) and 1095th (in 5 of the 10 animals) po.d. The following parameters were evaluated: necrosis, epithelial gap, oedema, inflammation, presence of suture, tissue reaction around the suture, epidermal thickness, scar width, collagen production, presence of fibroblasts, and angiogenesis. In order to compare the differences between the techniques over time, the experimental period was divided into 4 time periods: Time period A (1st-28th po.d.), when inflammation, debridement, proliferation and repair take place, time period Β (32nd-60th po.d.), when the early stage of maturation takes place, time period C (90th-300th po.d.), when the median stage of maturation takes place, and time period D (365th-1095th po.d.), when the late stage of maturation takes place.In order to find a representative score for the aesthetic, the clinical and the histopathological evaluation, at each time period, separate scores of the parameters of each category were added.Furthermore, in order to compare the techniques during time, the total representative score of each technique was evaluated, on the 7th, 14th, 28th, 180th and 365th po.d, by adding each time the aesthetic, clinical and histopathological scores.In general, skin healed normally without any major complications. The overall conclusions or this study are:1. Irrespective of the technique used, the aesthetic, clinical and histopathological appearance (score) of the incisions improves over time. The same applies to the total appearance of the incisions.2. The aesthetic and histopathological differences between the techniques are major at the early stages, i.e. during the first month, of wound healing, but become minor over time. On the contrary, clinical differences persist even after a long time period.3. The most substantial complication, i.e. wound dehiscence, was noticed only with the simple interrupted suture pattern.4. The clinical appearance of the intradermal suture pattern is initially very good, but it worsens during the 4th to 8th postoperative week, and improves again afterwards.5. The fact that polyglytone 6211 suture is absorbed earlier than polyglecaprone 25 suture does not seem to have a positive effect on wound healing and scar appearance.6. Comparing the techniques used in this study, the intradermal pattern with 4/0 polyglecaprone 25 suture seems to be the best, followed by the intradermal pattern with 4/0 polyglytone 6211 suture, and this by the intradermal pattern with 3/0 polyglecaprone 25 suture; the simple interrupted pattern with 3/0 polyglecaprone 25 suture seems to be the worst. The differences between the first two techniques are due to the different suture material, between the first two and the third technique are probably due to the different suture diameter, and between the three first and the last technique due to the different suture pattern.7. The intradermal suture pattern, sutures of small diameter (4/0) and polyglecaprone 25 suture should be considered better choices than the simple interrupted suture pattern, sutures of larger diameter (3/0) and polyglytone 6211 suture for skin closure in the dog.

Η συρραφή του δέρματος είναι η συχνότερη χειρουργική πράξη και θεωρείται ότι δεν έχει σημαντικές τεχνικές δυσκολίες, ιδιαίτερα στα χειρουργικά τραύματα, στα οποία τα τραυματικά χείλη είναι ομαλά και έχουν προκληθεί από νυστέρι. Ωστόσο, το αισθητικό αποτέλεσμα της επούλωσης του δέρματος, το οποίο γίνεται άμεσα αντιληπτό από τους ιδιοκτήτες των ζώων και για πολλούς από αυτούς αποτελεί σημαντικό κριτήριο επιτυχίας της χειρουργικής επέμβασης, δεν είναι πάντα το επιθυμητό.Η συχνότερα εφαρμοζόμενη τεχνική συρραφής του δέρματος είναι οι απλές χωριστές ραφές, ενώ κατά τα τελευταία χρόνια συχνά εφαρμόζεται και η ενδοδερμική ραφή. Αν και η τελευταία εφαρμόστηκε ευρέως για πρώτη φορά στις αρχές του 20ου αιώνα, στη συνέχεια η χρήση της περιορίστηκε, καθώς η χρήση ραμμάτων καλύτερης ποιότητας, η εφαρμογή αποτελεσματικότερων αντισηπτικών τεχνικών και η χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων περιόρισαν τις μολύνσεις και τη διάσπαση του τραύματος, οι οποίες παρατηρούνταν συχνά κατά την εφαρμογή ευκολότερων τεχνικών συρραφής του δέρματος όπως οι απλές χωριστές ραφές. Η ενδοδερμική ραφή άρχισε να εφαρμόζεται ξανά κατά τα τελευταία είκοσι χρόνια, οπότε αυξήθηκε σημαντικά ο αριθμός των επεμβάσεων πλαστικής χειρουργικής, επειδή το αισθητικό αποτέλεσμά της θεωρείται ανώτερο των άλλων τεχνικών.Ωστόσο, η διαδεδομένη πεποίθηση ότι η ενδοδερμική ραφή εξασφαλίζει το καλύτερο αποτέλεσμα από χειρουργικής και αισθητικής άποψης δεν έχει τεκμηριωθεί με αυστηρά επιστημονικά κριτήρια Αντίθετα, συνάγεται κυρίως από κλινικές μελέτες, ενίοτε αναδρομικού χαρακτήρα, οι οποίες βασίζονται αποκλειστικά και μόνο στη μακροσκοπική αξιολόγηση του τραύματος, στη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών και στην αξιολόγηση του αισθητικού αποτελέσματος. Εξάλλου, ο ρόλος που διαδραματίζει το υλικό συρραφής στην επούλωση του δέρματος έχει διερευνηθεί ελάχιστα, ενώ δεν έχει διερευνηθεί καθόλου ο ρόλος της διαμέτρου του ράμματος.Στόχος της παρούσας έρευνας ήταν η κάλυψη των παραπάνω κενών γνώσης διά της συγκριτικής μελέτης: α) της ενδοδερμικής ραφής σε σχέση με τις απλές χωριστές ραφές, β) ραμμάτων διαφορετικής σύνθεσης χρησιμοποιούμενων στην ενδοδερμική ραφή και γ) ραμμάτων διαφορετικής διαμέτρου χρησιμοποιούμενων στην ενδοδερμική ραφή.Η έρευνα πραγματοποιήθηκε σε δύο φάσεις πειραματισμών, οι οποίοι έγιναν με μεσοδιάστημα 6 μηνών στις εγκαταστάσεις χρήσης πειραματοζώων της Χειρουργικής Κλινικής του Τμήματος Κτηνιατρικής της Σχολής Επιστημών Υγείας του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. Χρησιμοποιήθηκαν 10 στειρωμένοι αρσενικοί σκύλοι φυλής Beagle, ηλικίας 2-4 ετών και σωματικού βάρους 12,5-15,5 kg, οι οποίοι προήλθαν από την εκτροφή πειραματοζώων της ίδιας Κλινικής.Κατά τον 1ο πειραματισμό έγινε συγκριτική μελέτη της ενδοδερμικής ραφής (1η τεχνική) και των απλών χωριστών ραφών (2η τεχνική), με συνθετικό μονόκλωνο ράμμα από πολυγλυκαπρόνη 25, διαμέτρου 3/0. Ο πειραματισμός περιελάμβανε την εκτέλεση τομής μήκους 12 cm στην έξω πλάγια επιφάνεια του κάθε μηρού, η οποία ήταν παράλληλη προς τον επιμήκη άξονα του μηριαίου οστού, σε βάθος έως και τον υποδόριο ιστό. Ακολουθούσε η συρραφή (χωρίς διενέργεια υποδόριας ραφής) του χειρουργικού τραύματος του ενός μηρού με ενδοδερμική ραφή και ενταφιασμό των κόμπων του ράμματος και του χειρουργικού τραύματος του άλλου μηρού με 11-12 απλές χωριστές ραφές.Κατά τον 2ο πειραματισμό έγινε συγκριτική μελέτη μεταξύ δύο ειδών ραμμάτων, τα οποία χρησιμοποιήθηκαν για τη διενέργεια ενδοδερμικής ραφής με ενταφιασμό των κόμπων της. Χρησιμοποιήθηκε ράμμα, διαμέτρου 4/0, από πολυγλυκαπρόνη 25 (3η τεχνική) και από πολυγλυτόνη 6211 (4η τεχνική), Στον πειραματισμό χρησιμοποιήθηκαν οι ίδιοι σκύλοι φυλής Beagle, οι οποίοι είχαν χρησιμοποιηθεί και στον 1ο πειραματισμό. Ο πειραματισμός περιελάμβανε την εκτέλεση τομής μήκους 12 cm στην έξω πλάγια επιφάνεια του κάθε μηρού, η οποία ήταν παράλληλη προς τον επιμήκη άξονα του μηριαίου οστού και γινόταν 7 cm προσθίως της τομής που είχε γίνει κατά τον 1ο πειραματισμό. Ακολουθούσε η συρραφή (χωρίς διενέργεια υποδόριας ραφής) του χειρουργικού τραύματος του ενός μηρού με ράμμα από πολυγλυκαπρόνη 25 και του χειρουργικού τραύματος του άλλου μηρού με ράμμα από πολυγλυτόνη 6211, με ενταφιασμό των κόμπων του ράμματος.Σε όλα τα ζώα έγινε αξιολόγηση των τομών και ειδικότερα αισθητική και κλινική αξιολόγηση, καθώς και ιστοπαθολογική εξέταση μετά από βιοψία. Η αισθητική αξιολόγηση αφορούσε την 7η, 14η, 28η, 180η, 365η, 730η (2 έτη) (σε 5 από τα 10 ζώα) και 1095η (3 έτη) (σε 5 από τα 10 ζώα) μετεγχειρητική ημέρα. Η κλινική αξιολόγηση έγινε τις εξής μετεγχειρητικές ημέρες: 1η, 2η, 3η, 4η, 5η, 6η, 7η, 8η, 9η, 10η, 11η, 12η, 13η, 14η, 15η, 18η, 21η, 25η, 28η, 32η, 35η, 42η, 49η, 60η, 90η, 120η, 150η, 180η, 240η, 300η, 365η, 730η (σε 5 από τα 10 ζώα) και 1095η (σε 5 από τα 10 ζώα). Για να γίνει η κλινική αξιολόγηση των τομών καταγράφηκαν και βαθμολογήθηκαν η πάχυνση του δέρματος, το ερύθημα, το εύρος της ουλής, οι εστίες αποστηματοποίησης, το εξίδρωμα, τα κόμεδα, η υπερχρωμία της ουλής, η αλωπεκία, η απώλεια ραμμάτων, η διάσπαση του τραύματος και το σταυροειδές ουλώδες εντύπωμα. Τέλος, η ιστοπαθολογική εξέταση αφορούσε την 7η, 14η, 28η, 180η, 365η, 730η (σε 5 από τα 10 ζώα) και 1095η (σε 5 από τα 10 ζώα) μετεγχειρητική ημέρα. Κατά την ιστοπαθολογική εξέταση καταγράφηκαν και βαθμολογήθηκαν η νέκρωση, το έλλειμμα επιδερμίδας, το οίδημα, η φλεγμονώδης αντίδραση, η παρουσία ράμματος, η ιστική αντίδραση γύρω από το ράμμα, το πάχος της επιδερμίδας, το εύρος της ουλής, η παραγωγή κολλαγόνου, η παρουσία ινοβλαστών και η αγγειογένεση.Προκειμένου να ελεγχθούν οι διαφορές μεταξύ των τεχνικών σε βάθος χρόνου, η διάρκεια του κάθε πειραματισμού χωρίστηκε σε τέσσερις χρονικές περιόδους: Α χρονική περίοδος (1η-28η ημέρα), η οποία αφορούσε τα αρχικά στάδια της επούλωσης (φλεγμονή, νεαροποίηση, πολλαπλασιασμός και επανόρθωση), Β χρονική περίοδος (32η-60η ημέρα), η οποία αφορούσε το αρχικό στάδιο της ωρίμανσης, Γ χρονική περίοδος (90η-300η ημέρα), η οποία αφορούσε το ενδιάμεσο στάδιο της ωρίμανσης, και Δ χρονική περίοδος (365η-1095η ημέρα), η οποία αφορούσε το προχωρημένο στάδιο της ωρίμανσης. Προκειμένου να βρεθεί μια αντιπροσωπευτική τιμή για κάθε κατηγορία αξιολόγησης (αισθητική, κλινική, ιστοπαθολογική) σε κάθε χρονική περίοδο, υπολογίστηκαν οι συνολικοί βαθμοί (σκορ) της κάθε αξιολόγησης, προσθέτοντας επιμέρους μετρήσεις για κάθε τεχνική.Τέλος, υπολογίστηκε η συνολική βαθμολόγηση της κάθε τεχνικής συρραφής την 7η, 14η, 28η, 180η και 365η ημέρα, μετά την άθροιση της βαθμολογίας της αισθητικής, της κλινικής και της ιστοπαθολογικής αξιολόγησης, προκειμένου να συγκριθούν συνολικά οι τεχνικές σε βάθος χρόνου.Γενικά, με όλες τις τεχνικές η επούλωση εξελίχθηκε στα περισσότερα ζώα φυσιολογικά, χωρίς σοβαρές επιπλοκές. Τα συμπεράσματα, τα οποία προέκυψαν από το συγκερασμό των ευρημάτων της παρούσας έρευνας είναι τα εξής:1. Η αισθητική, η κλινική και η ιστοπαθολογική εικόνα του δέρματος σε όλες τις τεχνικές συρραφής, οι οποίες χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα έρευνα, βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου. Το αυτό συμβαίνει και με τη συνολική εικόνα της επούλωσης.2. Οι διαφορές ως προς την αισθητική και την ιστοπαθολογική αξιολόγηση μεταξύ των τεχνικών συρραφής που χρησιμοποιήθηκαν είναι μεγάλες κατά τα αρχικά στάδια της επούλωσης, δηλαδή κατά τον πρώτο μήνα, αλλά μειώνονται με την πάροδο του χρόνου. Αντίθετα, οι διαφορές ως προς την κλινική αξιολόγηση μεταξύ των τεχνικών συρραφής παραμένουν ακόμη και μετά την πάροδο μεγάλου χρονικού διαστήματος. 3. Η σοβαρότερη μετεγχειρητική επιπλοκή των τεχνικών συρραφής που χρησιμοποιήθηκαν είναι η διάσπαση του τραύματος, η οποία, αν και όχι συχνή, μπορεί να παρατηρηθεί με την εφαρμογή των απλών χωριστών ραφών αλλά όχι της ενδοδερμικής ραφής.4. Η ενδοδερμική ραφή φαίνεται να έχει αρχικώς καλή κλινική εικόνα, η οποία όμως χειροτερεύει από την 4η έως την 8η μετεγχειρητική εβδομάδα, για να βελτιωθεί και πάλι στη συνέχεια.5. Το γεγονός ότι το ράμμα από πολυγλυτόνη 6211 απορροφάται ταχύτερα από ό,τι το ράμμα από πολυγλυκαπρόνη 25 δεν φαίνεται να επηρεάζει θετικά την όλη διεργασία της επούλωσης του δέρματος και την εμφάνιση της ουλής6. Από τις τεχνικές συρραφής που εφαρμόστηκαν, καλύτερη φαίνεται να είναι η 3η, ακολουθεί η 4η, μετά η 1η και τελευταία η 2η. Συγκεκριμένα, η ενδοδερμική ραφή με ράμμα από πολυγλυκαπρόνη 25, διαμέτρου 4/0 (3η τεχνική) δίνει συνολικά καλύτερα αποτελέσματα από την ενδοδερμική ραφή με ράμμα από πολυγλυτόνη 6211, διαμέτρου 4/0 (4η τεχνική) λόγω της σύνθεσης του ράμματος, ενώ η ενδοδερμική ραφή με ράμμα από πολυγλυκαπρόνη 25, διαμέτρου 3/0 (1η τεχνική), υστερεί των δύο προηγούμενων, πιθανότατα λόγω της μεγαλύτερης διαμέτρου του ράμματος. Όμως, όλες οι παραπάνω ενδοδερμικές ραφές υπερτερούν των απλών χωριστών ραφών με ράμμα από πολυγλυκαπρόνη 25, διαμέτρου 3/0 (2η τεχνική), λόγω της φύσεως της τελευταίας τεχνικής συρραφής.7. Η ενδοδερμική ραφή, τα ράμματα μικρής διαμέτρου (4/0) και η πολυγλυκαπρόνη 25 θα πρέπει να θεωρούνται καλύτερες επιλογές από τις απλές χωριστές ραφές, τα ράμματα μεγαλύτερης διαμέτρου (3/0) και την πολυγλυτόνη 6211 για τη συρραφή του δέρματος του σκύλου.